toma de signos vitales - Universidad Juárez Autónoma de Tabasco

UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO
DIVISION ACADEMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
TALLER DE SIMULACION CLINICA
GUÍA DE LA PRÁCTICA
TOMA DE SIGNOS VITALES
(Temperatura, Presión Arterial, Pulsos Y Respiraciones)
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMENEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACION CLINICA.
DR ELIAS HERNANDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
DRA ISABEL CERINO MADRIGAL
DR LUIS ALEJANDRO RAMIREZ ELISEO
DRA RUTH MARIANA RIOS BURELO
DRA ANA JULIA RODRIGUEZ VAZQUEZ
1. PRESENTACIÓN.
Bienvenido a la guía de la práctica de toma de signos vitales, es
necesario que leas con atención este documento pues aquí encontraras lo que
te van a exigir los instructores que sepas como mínimo. Elabora tus apuntes
para que memorices los datos esenciales. Y si te da tiempo revisa la
bibliografía, misma que puedes consultar en la biblioteca de la división,
esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo. Te
esperamos.
2. OBJETIVO.
Aplicar la técnica correcta para la toma de signos vitales como temperatura,
respiraciones, presión arterial y pulso.
3. INTRODUCCIÓN.
La valoración del estado de salud de las personas involucra la
identificación de los signos vitales, diferenciando lo normal de lo anormal. Estos
incluyen: temperatura, pulso, respiración y presión arterial (para esta practica).
A. Temperatura.
La temperatura normal del organismo es el resultado de un equilibrio
entre el calor producido y el perdido. Varía de acuerdo con las condiciones del
clima, la ropa que cubre y estructura de los tejidos del cuerpo; el promedio
normal de estas variaciones se ha considerado entre 36 y 38 (oral).
Se puede medir en la cavidad oral, axilar o rectal de manera tradicional
aunque actualmente existen equipos electrónicos para detectarla en oído y
otros lugares. Nos enfocaremos al registro de la temperatura axilar o inguinal.
Método:
1. llevar el equipo y solicitar al paciente su colaboración explicando con
claridad.
2. Sacar el termómetro de la solución y limpiarlo del bulbo hacia la punta
con una torunda alcoholada.
3. Verificar que la columna de mercurio esté a 35º C
4. Secar la región axilar o inguinal
5. Colocar el termómetro en la región elegida y sostener el brazo o pierna
del paciente por 3 minutos.
6. retirar el termómetro, limpiarlo y hacer la lectura, manteniendolo
horizontalmente a nivel de los ojos.
7. Bajar el mercurio hasta que marque 35º C y depositarlo en el vaso con
agua
8. realizar el registro de la lectura y lavar con agua y jabon el termómetro
para la siguiente toma.
B. Pulsos arteriales y presión sanguínea.
Con cada contracción el ventrículo izquierdo expulsa un volumen de
sangre hacia la aorta y sistema arterial. La onda de presión consecuente se
mueve con rapidez por todo el sistema arterial, donde se percibe como el pulso
arterial. Aunque la onda de presión viaja rápidamente – muchas veces a mayor
velocidad que la sangre misma -, un retraso palpable entre la contracción
ventricular y los pulsos periféricos determina que los pulsos en brazos y piernas
sean inadecuados para identificar el momento de los fenómenos en el ciclo
cardiaco.
La presión sanguínea en el sistema arterial varía con el ciclo cardiaco,
alcanza un máximo sistólico y un valle diastólico, niveles que pueden medirse
con un esfigmomanómetro. La diferencia entre las presiones sistólica y
diastólica se conoce como presión de pulso.
Los principales factores que influyen en la presión arterial son:
 El volumen por latido del ventrículo izquierdo.
 La distensibilidad de la aorta y las grandes arterias
 La resistencia vascular periférica, sobre todo a nivel arteriolar
 El volumen de sangre en el sistema arterial
 La frecuencia de contracción cardíaca
Los cambios de cualquiera de estos cuatro factores alteran la presión
sistólica, la diastólica o ambas. Los niveles de presión sanguínea fluctúan
mucho durante cualquier periodo de 24 hrs; varían con la actividad física, el
estado emocional, el dolor, el ruido, la temperatura ambiental, el consumo de
café, tabaco y otros fármacos, e incluso con la hora del día.
El volumen de expulsión sistólico rige los valores de la máxima o tensión
sistólica. La resistencia periférica, o sea la relación entre el continente vascular
y el contenido sanguíneo, regula los valores de la mínima o tensión diastólica.
La diferencia entre la máxima y la mínima recibe el nombre de presión
diferencial o presión del pulso, que expresa en realidad la adaptación del
corazón a la resistencia que debe vencer.
Descartar factor emotivo:
Se deberá medir la presión arterial hasta muy avanzada la exploración
clínica, cuando se haya sintonizado psíquicamente con el enfermo, alivia el
estrés. Se distraerá la atención del enfermo mientras actuamos, mediante
conversación amena y optimista. El médico no debe poner cara pensativa ni
expresiones de sorpresa, si estas son altas se recomienda mejor falsearlas
hasta tomarlas de nuevo, para evitar que el paciente se obsesione
“hipertensofobia”.
En toda primer visita se recomienda tomar la presión en ambos brazos y
extremidades inferiores, no sólo por las posibles discordancias tensionales,
sino por cuanto puede haber hipertensión en brazos o piernas. La presión
máxima pedia, colocando el brazal en el tobillo es de 20 a 40 mm superior a la
humeral, sin que exista diferencia entre ambas en la presión diastólica. La
toma de presión en las extremidades inferiores debe formar parte de la práctica
médica sobre todo enfermos cardiovasculares, junto con el examen de tensión
braquial, auscultación cardiaca y estudio de fondo de ojo.
Los métodos para la medición de presión arterial son táctil, auscultatorio y
oscilométrico.
1. Método táctil o paliatorio (Riva-Rocci y Ehret)
Se insufla el brazal aplizado por encima del codo (brazo) o maléolo (pierna),
hasta que pulso (radial o pedio) desaparece, luego se deja salir aire poco poco
hasta que aquellos reaparecen, momento que señala presión sistólica.
Entonces mediante palpación humeral (debajo del borde interno del bíceps) o
la retromaleolar interna, se continua la descompresión del brazal,
percibiéndose de esta forma cada vez más un latido intenso y vibrante hasta un
máximo, a partir del cual desciende más o menos bruscamente la intensidad
del latido.
2. Método auscultatorio (korotkov)
Procediendo como en el método paliatorio, se sustituye la palpación por la
auscultación con un fonendoscopio aplicado sobre la humeral o la
retromaleolar.
3. Método oscilométrico.
Requiere un aparato provisto de oscilógrafo (tipo pachon, von Recklinghausen,
Iacoël, etc.) No se describirá ni se usará este método en la práctica.
La mayoría de los clínicos aconsejan recurrir al método auscultatorio
ayudado por la palpación simultánea del pulso arterial. Se recomienda repasar
en los libros de semiología las causas de la presión arterial bien sea sistólica,
diastólica o sistodiastólica pues aquí nos enfocamos básicamente a la técnica
de exploración y su clasificación por el tiempo dedicado.
Método generalmente aplicado:
1. Equipo: esfigmomanómetro y estetoscopio
2. Explicar al paciente el procedimiento.
3. colocar al paciente en Posición cómoda (sentado o acostado) con el
brazo apoyado en una superficie firme con a la palma de la mano hacia
arriba.
4. colocar el esfigmomanómetro en posición tal que el nivel de mercurio
pueda leerse.
5. Colocar el brazalete del esfigmomanómetro alrededor del brazo, tres cm
arriba del codo.
6. Localizar el pulso humeral con los dedos índice y medio.
7. Colocar la cápsula del estetoscopio sobre la arteria humeral donde se
advirtió el pulso.
8. Cerrar la válvula de la pera insufladora y bombear el bulbo del
esfigmomanómetro hasta que el mercurio suba aproximadamente 20
mm más del punto donde se anticipe que se obtendrá la presión
sistólica.
9. Aflojar el tornillo del bulbo para dejar salir lentamente el aire, observando
el descenso del mercurio; leer el punto en que se escucha el primer
ruido correspondiente a la presión sistólica o máxima.
10. Continuar con la salida gradual del aire y leer en el esfigmomanómetro
cuando se deja de escuchar el último ruido cardiaco, que corresponde a
la presión diastólica o mínima; retener las cifras en la mente.
11. Permitir la salida del aire que quedó en el brazalete.
12. Retirar el estetoscopio y brazalete, enrollarlo y guardarlo en su estuche.
13. Registrar la información.
Para la clasificación de la presión arterial tomaremos como guía el
séptimo informe del comité de expertos en hipertensión arterial.
Clasificación
Normal
Prehipertensión
Etapa 1
Etapa 2
Anexo:
Grave
Crisis hipertensiva
Urgencia
Emergencia
Presión sistólica mmHg
< 120
120 a 139
140 a 149
> 160
> 210
Sin daño a órgano blanco
con daño a órgano blanco
Presión diastólica mmHg
< 80
80 a 89
90 a 99
> 100
> 105
> 120
La presión venosa se abordará en otra ocasión no es el tema de esta practica.
C. PULSO.
Al contraerse el ventrículo izquierdo, la sangre pasa a través de las
arterias de todo el cuerpo. Esta onda de sangre es el pulso, y el latido de la
arteria se siente por palpación de ésta sobre una saliente ósea.
Al tomar el pulso debe observarse sus características: frecuencia, ritmo,
tamaño o volumen y tensión.
Frecuencia: es el numero de latidos por minuto; varía según edad, talla y
actividad física o emocional; en el adulto suele considerarse normal una
frecuencia de 60 a 80 lpm. Se estima con el indicador de segundos de un reloj
o con instrumentación automática. Se cuenta las de un cuarto o medio minuto,
sirviendo los últimos 15 s para comprobar los primeros 15s. Cuando es elevado
es conveniente tomarlo repetidas veces, prácticamente es incontable a 180lpm.
Hasta los 2 años
De 2 a 6 años
De 6 a 10 años
Mas de 10 años
Adultos
Normal
llanto
sueño
120 a 140 lpm
170-200
80 a 90
110
100
90
66 prom. hombres y 74 mujeres limites de 60 a 100
1. Taquicardia. (> 100 lpm)
Se clasifica en 2 grupos: Taquicardia sinusal y taquicardia paroxística.
La sinusal, es de frecuencia moderada no suele rebasar 150 lpm, aunque en
ejercicios muy intensos hasta 160 – 180 lpm. Su comienzo y término es
paulatino. Puede ser fisiológica como ejercicio, neurodistónicos, ortostatismo
(hasta 25 lpm), periodo digestivo, estimulación erótica, estímulos dolorosos,
calentamiento del cuerpo.
O bien puede ser patológica como en procesos febriles (10 latidos por cada
grado elevado promedio), intoxicaciones (nicotina, café, té, alcohol, adrenalina,
atropina,
talio,
etc.),
enfermedades
cardiovasculares
(cardiopatía
descompensada,
miocarditis,
insuficiencia
áortica),
endocrinopatias
(hipertiroidismo, Addison, insuficiencia gonadal). Neuropatías (porfírias, guillianBarré y diabéticas).
La paroxística, son heterotópico, extrasistólico tiene una frecuencia insólita,
comienzo y terminación súbitos, sin causa aparente, puede terminar a veces
con maniobras vágales (tragar alimentos, compresión del seno carotídeo,
vómitos, etc.) siempre que el centro heterotopico sea auricular es ineficaz en
ventriculares. Trazo electrocardiografico puede ser distinto.
2. Bradicardia (< 60 lpm)
Puede ser sinusal o por bloqueo auriculoventricular.
2. 1. Sinusal
La bradicardia sinusal se caracteriza por debajo de 60 pero no menor a 35 lpm,
se modifica con el esfuerzo, fiebre, emociones y los fármacos inhibidores del
vago o excitadores el simpático, a la vez que se acentúa con los estimulantes
del neumogástrico. Raras excepciones se acompaña de trastorno funcional
alguno.
La bradicardia sinusal fisiológica accesional como en deportistas. La
bradicardia sinusal fisiológica permanente señala individuos vagotónicos y
cursa frecuentemente con hipotonía arterial. Algunos atletas son bradicardicos
pero posiblemente se hicieron deportistas por tener mayor resistencia a la
fatiga física.
La bradicardia sinusal patológica: Intoxicaciones (bromuros, cianuros,
nitroglicol, veratrina, colina, plomo, ergontamina, digital, ruda, muscarina, sales
biliare, quinina, etc.). Infecciones (fiebre tifoidea, melitococia, mononucleosis
infecciosa, parotiditis, psitacosis, fiebre Q, paludismo, etc.). Hipertensión
endocraneal (tumores, hemorragia, meningitis, edema cerebral, traumatismos,
etc). Procesos cardiovasculares (estenosis aortica incluso con fallo cardiaco,
infarto cardiaco posterior y corazones seniles). Ictericias (en la
shepatocelulares y obstructivas, falta en las hemolitics). Estimulacion refleja
vagal (calculos renales y hepáticos, apendicitis aguda gangrenosas).
Hipotiroidismo, síndrome famélico y avitaminosis B1.
2.2. bloqueo auriculoventricular completo.
Casi siempre es inferior a 40 lpm, no se modifica con ejercicio, emociones,
drogas etc. Puede ser tolerada o dar un conjunto de síntomas de isquemia
cerebral (vertigo, acufenos, crisis epileptiformes, etc.) incluso muerte si la
pausa diastolica se prolonga excesivamente.
El ritmo del pulso se refiere al tiempo que transcurre entre cada latido. Si es
esencialmente igual, se dice que el pulso es regular; cuando los latidos se
presentan a intervalos irregulares, se dice que el pulso es precisamente
irregular o intermitente.
Los trastornos del ritmo se llaman arritmias tales son:
 Arritmia respiratoria. (relacionada a cambios en la inspiración espiración
carece de significación)
 Arritmia sinusal simple.
 Arritmia por paro sinusal.
 Arritmia extrasistólica. Se pueden clasificar en aisladas, salvas,
frecuentes, desordenadas, alorrítmica (pulso bigeminados, trigeminados,
cuadrigeminados)
 Arritmia completa por fibrilación auricular (pulso irregular perpetuo,
delirium cordis, arritmia completa)
 Arritmia por bloqueo auriculoventricular incompleto.
El tamaño o volumen es determinado por la amplitud de una onda del pulso y
refleja el volumen de sangre que se impulsa contra la pared arterial durante la
contracción ventricular.
Magnus o solemne cuando es voluminosos y amplio en la plétora.
Parvus o pequeño en los escalofríos febriles, estenosis aórtica y mitral,
hipertensión arterial. Y en el shock o colapso es filiforme.
Existen 2 anomalías de la amplitud del pulso de gran interés clínico: El
pulso alternante (Traube) y pulso paradójico (Kussmaul). El pulso Traube
consiste en la sucesión regular de una onda fuerte y una débil. Y en el
paradojico durante la inspiración sobretodo si es forzada, se reduce la amplitud
del pulso radial, llegando incluso a desaparecer.
La tensión del pulso suele clasificarse en alta o baja.
Para tomar el pulso, los sitios que suelen elegir son: arteria radial (en la
cara palmar de la muñeca, encima de la arteria radial), arteria temporal (arriba
y por fuera del ángulo externo del ojo), arteria pedia (en el dorso del pie),
arteria carótida (a cada lado del cuello, enfrente del lóbulo de la oreja) y la
arteria femoral (en la ingle).
Método:
1. Equipo: Reloj con segundero, lápiz y hoja de registro.
2. Colocar al paciente con el brazo apoyado sobre una superficie fija, con
la mano extendida y la palma hacia abajo.
3. Colocar las yemas de los dedos índice y medio sobre la arteria radial,
haciendo ligera presión para percibir el pulso.
4. Contar el número de pulsaciones durante un minuto completo.
5. percibir ritmo, amplitud y tensión durante un minuto más.
6. registrar los datos en la hoja especificando sus características.
D. RESPIRACIÓN:
Este fenómeno se explica en la practica de valoración del sistema
respiratorio, en esta sección se describen la maniobra para percibir la
frecuencia, ritmo y amplitud de las respiraciones.
Método:
1. Equipo: reloj con segundero, lápiz y hoja de registro
2. Mantener al paciente en reposo total.
3. Sostenerle la muñeca como si se fuese a tomar el pulso.
4. Contar el número de inspiraciones a cada elevación del tórax
5. Anotar en la hoja la hora, número de respiraciones por minuto y el tipo
de respiración.
Respiración normal:
Recién nacido: 40 a 60 por minuto
Escolar:
25 por minuto
Preescolar 30 a 35 por minuto
Adulto: 16 a 20 por minuto.
RECOMENCACIÓN:
Tomar el pulso y respiración mientras el termómetro marca la temperatura.
4. DESCRIPCIÓN PRÁCTICA.
A. Material:
Un estetoscopio por alumno.
8 esfigmomanómetros en cualquiera de sus modalidades (preferentemente de
mercurio)
8 termómetros clínicos.
Hoja de registro de información.
B. Organización:
Durante esta práctica se trabajará por parejas.
C. Pasos:
1. Saludos y registro de asistencia.
2. Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica.
3. Demostración de la técnica de medición correcta de temperatura,
presión arterial, pulsos y respiraciones.
4. Identificar los errores mas frecuentes mediante discusión
5. Practica del alumno: Los alumnos se medirán los signos vitales entre
ellos bajo la supervisión del instructor y con el maniquí simulador.
- Para cada signo debe mencionar la técnica y clasificación.
- Menciona que explica al paciente y solicita su colaboración.
- Realiza el registro de la información.
TEMPERATURA:
- Prepara el termómetro y la región donde se va a colocar, verifica que
la columna esté en 35º.
- Coloca el termómetro el tiempo necesario, realiza la lectura
adecuadamente y regresa a su estado previo el termómetro.
- Clasifica la temperatura.
PRESIÓN ARTERIAL:
- El alumno menciona la utilidad de realizar el procedimiento y las
recomendaciones en la preparación del material y del paciente.
- Elige el brazalete adecuado y el sitio donde lo va a colocar.
- Coloca el brazalete correctamente y realiza la insuflación (explicando)
- Permite el descenso del marcador a la velocidad correcta mientras
ausculta los ruidos.
- Identifica las cifras de presión arterial sistólica y diastólica clasificándola de
acuerdo al JNC7
- Emite recomendaciones de acuerdo a dicha clasificación y registra la
información.
- Menciona cuales pueden ser las variaciones de la técnica en embarazada,
niño y paciente obeso.
TOMA DE PULSOS:
- El alumno describe las características que se le estudian al pulso y la
técnica para palpar los pulsos..
- El alumno demuestra la palpación en los sitios posibles de cabeza a pies.
- Identifica las características del pulso en un simulador.
- Menciona las variaciones normales y anormales del pulso.
RESPIRACION
- Demuestra la identificación de respiraciones.
6. Evaluación.
5. BIBLIOGRAFIA
Lawrence M. Tierney, y colbs. Diagnostico Clínico y Tratamiento Editorial
Manual Moderno. México. 41 edición 2006.
Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson.
Barcelona. 2006.
Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnóstico Clínico. MARBA Edición en
español. Madrid España. 2000
Lynn S. Bickley. Guía de Exploración física e Historia Clínica. Mc Graw Hill. 8ª
edición México 2007
Ledesma Pérez M.C. “Fundamentos de enfermería”. Editorial Limusa, grupo
Noriega Editores. 2002, segunda reimpresión. Pag. 103-117