3._CAPÃ TULO_3_TRAUMA_DE_CUELLO

CAPITULO 3: TRAUMA DE CUELLO
Durante siglos el trauma de cuello, ha
constituido un reto para el personal de salud,
debido al gran número de estructuras vitales que
allí se albergan, lo que obliga a resolver de
manera ágil y oportuna por parte del cirujano de
urgencias las lesiones que comprometen la vida
de los pacientes llevándolos incluso a la muerte.
Las guerras han permitido que tanto el
diagnóstico como el tratamiento de estas lesiones
se simplifiquen y sea cada vez menos
intervencionista, basados en los hallazgos
clínicos y radiológicos bien orientados por la
anatomía.
Limitado en su parte posterior por la columna
vertebral, en la parte superior por la cabeza, y en
la parte inferior por el tórax, siendo los laterales
y su parte anterior las zonas más vulnerables en
el trauma penetrante. La laringe y la tráquea se
sitúan en la línea media anteriores al cuello y son
las estructuras más vulnerables durante las
agresiones. La médula espinal se encuentra en la
cara posterior protegida por los cuerpos
vertebrales, músculos y ligamentos. El esófago y
los grandes vasos se alojan entre la vía aérea y la
columna cervical.
Estructuras en riesgo de lesión en el trauma de cuello por sistemas.
SISTEMA
ESTRUCTURAS INVOLUCRADAS
MUSCULOESQUELETICO
Columna cervical, músculos cervicales, tendones, ligamentos,
clavículas, 1ª y 2ª costilla y hueso hioides.
NERVIOSO
VASCULAR
VISCERAL
RESPIRATORIO
Médula espinal, nervio frénico, plexo braquial, nervio laríngeo
recurrente, IX y XII par craneal, y el ganglio estrellado.
Las arterias carótida común, interna y externa, las arterias vertebrales,
el tronco braquiocefálico, y las venas yugulares interna y externa.
El conducto torácico, faringe y esófago
Laringe y tráquea
Zonas Anatómicas
Saltea y Col. en 1976 publican la división del
cuello anterior en 3 zonas con el fin de unificar
criterios de diagnóstico y manejo y realizar
protocolos . La zona I está delimitada en su parte
inferior por la línea superior del tórax que une las
clavículas, y en su parte superior por una línea
imaginaria que se traza a nivel del cartílago
cricoides. La zona II abarca el área comprendida
entre el cartílago cricoides y el hueso hioides en
su proyección hasta el ángulo de la mandíbula.
La zona III comprende el espacio existente entre
el ángulo de la mandíbula y la base del cráneo.
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Zonas del cuello
. Signos que indican exploración quirúrgica.
SISTEMA
SIGNOS Y SINTOMAS
 Sangrado activo
 Hematoma expansivo
VASCULAR
 Disminución del pulso
carotídeo
 Estridor
RESPIRATORIO  Hemoptisis
 Disfonía
 Salida de saliva por la
herida
 Odinofagia/disfagia
 Sangrado en orofaringe
DIGESTIVO
 Hematemesis
 Enfisema
 Aire o edema retrofaríngeo
 Ensanchamiento mediastinal
 Déficit neurológico
 Alteración del estado de
NERVIOSO
conciencia sin trauma
craneoencefálico asociado
Signos de lesión vascular.
CLASIFICACION SIGNO
 Hematoma pulsátil o
expansivo
CERTEZA
 Sangrado activo
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ALARMA
SOSPECHA






Shock refractario
Soplo o thrill
Ensanchamiento mediastinal
Historia de sangrado
Hematoma estable
Herida por proyectil de arma
de fuego.
HERIDA POR ARMA CORTOPUNZANTE
NIVEL I (EXTENDIDO DESDE LA
HORQUILLA ESTERNAL Y EL BORDE
SUPERIOR DE LAS CLAVÍCULAS AL
CARTÍLAGO CRICOIDES)
Valoración de la lesión determinando si
compromete solamente el plano superficial y
determinando trayecto. Recuerde que una lesión
nivel I puede penetrar en nivel II.
La exploración debe ser hecha por médico de
planta entrenado, residente o profesor. Nunca por
un estudiante ó interno sin supervisión directa
presencial.
El paciente debe encontrarse estable; de
encontrarse inestable proceda a estabilización
inmediata incluso con traslado a sala de
operaciones si es necesario.
NIVEL II (EXTENDIDO DEL CARTÍLAGO
CRICOIDES HASTA EL HUESO HIOIDES Y
SU PROYECCIÓN AL ÁNGULO DE LA
MANDÍBULA)
Exploración de la herida determinando si penetra
o no y determinando trayecto. Recuerde que una
lesión nivel II puede dirigirse y penetrar en nivel
I ó III.
La exploración debe ser hecha por médico de
plante entrenado, residente ó profesor. Nunca por
estudiante o interno sin supervisión directa.
No penetra:
Lavado
exhaustivo.
antitetánica. Salida
Sutura,
Profilaxis
Penetra:
Determine si hay signos de certeza o de alarma.
Se define como herida penetrante
aquella que sobrepasa los límites del
platisma.
¿Hay signos de certeza de lesión vascular o
signos que evidencian amenaza a la vida del
paciente en forma inminente?:
Cirugía Inmediatamente
No penetra:
Lavado
exhaustivo.
antitetánica. Salida
¿Hay signos de alarma de lesión vascular, ó
signos o síntomas que sugieren lesión de otra
estructura anatómica del cuello?
Eco
duplex,
faringoesofagograma,
faringoesofagoscopia. Si no cuenta con opción
de eco duplex proceda a angiografía.
Sutura,
Profilaxis
Penetra:
Determine si hay signos de certeza o de alarma.
¿Hay signos de certeza de lesión vascular o
signos que evidencian amenaza a la vida del
paciente en forma inminente?:
Cirugía Inmediatamente
¿Hay signos de alarma de lesión vascular, ó
signos o síntomas que sugieren lesión de otra
estructura anatómica del cuello?
Arteriografía, esofagograma, esofagoscopia y
broncoscopia.
¿No hay signos?
Observación durante 48 horas.
¿No hay signos?
Observación durante 48 horas.
El grupo de cirujanos de trauma del H.U.V,
considera que debe determinarse si se hace
solicitud selectiva de estudios de acuerdo a la
clínica.
NIVEL III (EXTENDIDO DESDE AL
ÁNGULO DE LA MANDÍBULA A LA BASE
DEL CRÁNEO)
Valoración de la herida, determinando si
atraviesa el plano superficial o no. Recuerde que
puede penetrar en nivel II:
No penetra:
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Lavado
exhaustivo.
antitetánica. Salida
Sutura.
Profilaxis
Penetra:
Determine si hay signos de certeza o de alarma o
si no hay signos.

¿Hay signos de certeza?:
Traslado inmediato a Cirugía.
¿Hay signos de alarma?
Arteriografía. Nasolaringoscopia.
¿No hay signos?
Observación durante 48 horas.
HERIDAS POR ARMA DE FUEGO

Se asume que son penetrantes. Considerando la
cinemática del trauma se practican estudios de
rutina en presencia ó en ausencia de signos.
¿Hay signos de certeza?
Traslado inmediato a Cirugía.
¿Hay signos de alarma ó no hay signos?
Estudios de rutina de acuerdo con el nivel de la
lesión. Recuerde que la herida por arma de fuego
puede comprometer de acuerdo con su trayecto,
uno o todos los niveles del cuello.

De acuerdo con nuestro estudio prospectivo
decidiremos si en ausencia de signos
observaremos sin estudios a los pacientes con
herida por arma de fuego.


Herida en zona II de cuello
(Fuente: Paulo Vinicius Baggio
Gerson Luiz Laux )
PRONOSTICO
 Las lesiones de zona I de cuello
tienen el peor pronóstico, con
una gran morbimortalidad para
los pacientes.
 Las lesiones de zona II de cuello
son las de más alta prevalencia,
en cuanto a trauma penetrante se
refiere. A su vez, debida al facil
acceso, las lesiones de cuello en

esta zona representan la más baja
morbimortalidad para los
pacientes y menores costos en
cuanto a ayudas diagnósticas.
Las lesiones de Zona III son las
menos frecuentes pero a su vez
representan un reto diagnóstico y
terapéutico para los cirujanos
debido a las estructuras vitales
que allí se comprometen y su
localización (en su mayoría
protegida por estructuras óseas,
que dificultan su abordaje).
La sección completa de la
medula espinal por encima de C4
es frecuentemente fatal. La
preservación de la función de los
esfínteres posterior a las lesiones
cervicales, mejora la calidad de
vida y el pronóstico de los
pacientes que las presentan.
Las lesiones vasculares que se
presentan secundarias al trauma
cerrado de cuello tiene muy
pobre pronóstico y muy bajas
tasas de sobrevida.
El pronóstico empeora de manera
considerable en los pacientes que
presentan secuelas neurológicas
posteriores al trauma carotídeo.
La revascularización precoz
puede mejorar este pronóstico y
la sobrevida de los pacientes.
El diagnóstico oportuno de las
lesiones faringoesofágicas es
indispensable para disminuir de
manera considerable la
morbimortalidad de los
pacientes.
Aunque la tasa de mortalidad
debida al trauma de cuelo en la
población civil es de tan solo un
2% a un 6%, la lesión de grandes
vasos en el cuello acarrea
consigo una mortalidad cercana
al 65% de los casos, incluyendo
dentro de estos las muertes
prehospitalarias.
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A continuación se presentan dos algoritmos que
complementan
el
manejo
avanzado
intrahospitalario
TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO
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SIGNOS DE CERTEZA
Sangrado Activo severo
Hematoma expansivo o pulsátil
Choque refractario a LEV
Herida Soplante
ESTABLE CON SIGNOS
Mediastino ensanchado
Soplo
Hematoma estable
Pulso disminuido
Choque previo
Herida por bala transcervical
Hemoptisis
Hematemesis
Odinofagia
Enfisema subcutáneo
Trayecto dudoso en paciente no
valorable
VIA AÉREA
CIRUGÍA
POSITIVOS
ESTUDIOS
NEGATIVOS
SALIDA
Negativa
NO
ESTABLE SIN
SIGNOS
Observación
48 horas
PENETRA
SI
Positiva
TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO
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TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO




LAVADO
SUTURA
PREVENCIÓN
TÉTANOS
SAIDA
NO PENETRA
SIGNOS DE CERTEZA
PENETRA
SIGNOS DE ALARMA
CIRUGÍA
HACP: Observación 48h
ZONA I




Arteriografía*
Esofagografía
Esofagoscopia
Traqueobroncoscopia
SIN SIGNOS
ZONA II



Ecoduplex
Faringoesofagograma
Faringoesofagoscopia
HAF: Estudios**
ZONA III


Arteriografía
Nasolaringoscopia
*Opción: TAC Helicoidal
**Nivel I. Sin signos. Observación
REFERENCIAS:

Quintero, Laureano. Hurtado, Ana María. Trauma de cuello. In: Quintero Laureano. Trauma abordaje inicial en
los servicios de urgencias. 4ª Edición. Cali: Publicaciones Salamandra; 2008. pág. 183-200

Quintero, Laureano. Pautas generales de intervención. In: Quintero Laureano. Trauma abordaje inicial en los
servicios de urgencias. 4ª Edición. Cali: Publicaciones Salamandra; 2008. pág. 15-19
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