LICENCIATURA EN
FONOAUDIOLOGÍA
datos personales
APELLIDO Y NOMBRE:
CORREO ELECTRÓNICO:
FECHA DE NACIMIENTO:
EXAMINADOR:
FECHA DE EVALUACIÓN:
LEN G UA JE
COMPRENSIÓN
Consignas orales
Adecuado
Requiere aclaración
o repetición
Inadecuada
Vocabulario
Adecuados
Pobre
Inadecuado
Sintaxis
Adecuada
Inadecuada
Morfología
Adecuada
Inadecuada
Articulación
Adecuada
Inadecuada
Prosodia
Adecuada
Inadecuada
Ritmo de habla
Normal
Lento
ELOCUSIÓN
*anexo 1
Rápido
Disfluente
OBSERVACIONES DE LA LENGUA ORAL DE BASE SOCIOCULTURAL:
E S T R U C T U R AS FO NOARTICUL ATO RIAS
LABIOS
Competencia labial
Ocluidos
Abiertos
Entreabiertos
Aspecto
Comisuras en postura
habitual
Adecuados
Resecos
Evertidos
A la misma altura
Más alta
Movilidad
Protuir en forma de pico
Protuir en forma “O”
Distender abiertos
Distender ocluido
Vibrar
Lateralizar / Derecha
Lateralizar /Izquierda
Comisuras en movimiento
A la misma altura
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
D más alta
Derecha
Con dificultad
Con dificultad
Con dificultad
Con dificultad
Con dificultad
Con dificultad
Con dificultad
I más alta
Algunas veces abiertos
otras ocluidos
Rajados
Izquierda
No
No
No
No
No
No
No
Asimétricos
FACULTAD:
CIENCIAS
DE LA SALUD
FACULTAD:
CIENCIAS
DE LA SALUD
LICENCIATURA EN
FONOAUDIOLOGÍA
MEJILLAS
Asimétricas
Movilidad
Derecha
Si
Infla ambas mejillas
Succiona
Infla mejilla derecha
Infla mejilla izquierda
Si
Si
Si
Si
Lateraliza / derecha
Lateraliza / izquierda
Protrusión
Abertura y cierre
Restricta
Si
Si
Si
Si
Izquierda
No
Con dificultad
Con dificultad
Con dificultad
Con dificultad
No
No
No
No
ATM
Control mandibular
Movilidad
Si
No
Adecuada
Adecuada
Adecuada
Adecuada
Con desvio
Con dificultad
Con dificultad
Con dificultad
Con dificultad
Derecho
Izquierdo
No
LENGUA
Postura habitual
Apropiada
Base de la boca
Aspecto
Adecuado
Con marcas en lateral
Fisurada
Derecha Izquierda
Interdental
Sobre el labio
inferior
Grande para la
cavidad oral
Describir
Frenillo
Adecuado
Movilidad
Protruye
Deprime
Lateraliza / Derecha
Lateraliza / Izquierda
Eleva
Cloqueo
Barrido
Tercio medio “k”, “g”
Tercio anterior “t”, “d”
Vibrar
Incoordina los movimientos
Corto
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Tiembla en reposo
Con dificultad
Con dificultad
Con dificultad
Con dificultad
Con dificultad
Con dificultad
Con dificultad
Con dificultad
Con dificultad
Con dificultad
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
En los alveolos
superiores
LICENCIATURA EN
FONOAUDIOLOGÍA
FACULTAD:
CIENCIAS
DE LA SALUD
CON D I C I ON E S D E L A C AVIDAD O R AL
DIENTES
Ausencias dentarias
Oclusión
Uso de prótesis
Uso de aparato
ortodóntico
No
Adecuado
Removible
Hace cuanto:
Si
Discrepancia maxilomandibular
Describir:
Fijo
Removible
Hace cuanto:
Mordida abierta anterior
No
No
RUGAS PALATINAS
Presencia
Tamaño
Si
No
Adecuado
Hipertróficas
PALADAR
Aspecto
Tamaño
Adecuado
Alto
Adecuado
Estrecho
Ojival
Fisura palatina
Fisura Submucosa
Cicatriz
ESFINTER VELO FARÍNGEO
Velo del paladar
Úvula
Normal
Desviado derecha
Tamaño normal
Corto
Movilidad en “a” adecuada
Movilidad en “a” inadecuada
Normal
Desviado izquierda
Largo
Incompetencia o insuficiencia v/f
Desviada
Bífida
Derecha
F U N C I ON E S ESTO MATO G NÁTIC AS
RESPIRACIÓN - Observar durante el examen
Tipo
Superior-clavicular
Inferior-abdominal
Medio-toráxica Costo-diafragmática
Modo
Nasal
Bucal
Mixta
Silente
Ruidosa
Silente
Silente
Ruidosa
Ruidosa
Normal
Atípica
DEGLUCIÓN
FONOARTICULACIÓN
Coordinación
deglución de saliva fonoarticulación
FONACIÓN
Coordinación
fonorespiratoria
Ritmo
Adecuada
Acumulo en las comisuras
Adecuada
Insuficiente
Incoordinación
Normal
Lento
Acelerado
Acúmulo en el vestíbulo labial
Disfluencias
Izquierda
LICENCIATURA EN
FONOAUDIOLOGÍA
E VALUAC I ÓN D E L A VO Z
CARACTERÍSTICAS VOCALES
Intensidad
Altura
Timbre
Ataque
Fuerte
Grave
Disfónico
Normal
Media
Media
Nasal
Brusco
Débil
Aguda
Claro
Opaco
OBSERVACIONES NIVEL POSTURAL
Tensión
Postura
EVALUACIÓN LECTO ESCRITURA
OTROS DATOS RELEVANTES
CONCLUSIONES
Interconsulta indicada:
CONSIDERACIÓN FINAL
Aprobado:
Condicional debido a:
Sugerencias:
Firma alumno:
Firma del Fonoaudiólogo
Aclaración:
DNI:
FACULTAD:
CIENCIAS
DE LA SALUD
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