Guía de la gestión de la incapacidad temporal

B)
INICIAR
UN
EXPEDIENTE
DE
INCAPACIDAD
PERMANENTE
EL E.V.I. examinará la situación de incapacidad del trabajador
y formulará al Director Provincial del INSS dictamenpropuesta, preceptivo y no vinculante.
El
Director provincial del INSS dictará resolución
expresa.
El plazo máximo para resolver y notificar la resolución es de
135 días, computados desde la fecha del acuerdo de iniciación
en los procedimientos de oficio. Se puede acordar una
ampliación de dicho plazo cuando el número de solicitudes, o
por otra circunstancia que se determine en el acuerdo de
ampliación, impida cumplir el plazo previsto.
La solicitud se entiende denegada por silencio administrativo,
por lo que si la resolución no se dicta en el plazo señalado, se
inicia el plazo para plantear la reclamación previa a la vía
jurisdiccional.
C) TRAMITAR EL ALTA
Frente a la resolución del INSS de alta emitida, se arbitra un
procedimiento de impugnación:
El trabajador, en el plazo máximo de 4 días naturales,
puede manifestar su disconformidad ante la inspección médica
del Servicio Navarro de Salud.
El interesado lo comunicará a la empresa en el mismo día en
que presente dicha disconformidad o en el siguiente día hábil.
El Servicio Navarro de salud puede:
Discrepar del criterio de la entidad gestora, en
cuyo caso propone, en el plazo máximo de 7 días
naturales, la reconsideración de la decisión del
INSS:
• El INSS ha de pronunciarse expresamente en
el transcurso de los 7 días naturales
siguientes, notificando la correspondiente
resolución al interesado, que es también
comunicada a la inspección médica, en
alguno de los dos sentidos siguientes:
o Reconsidera el alta médica y reconoce
al interesado la prórroga de su
situación de incapacidad temporal a
todos los efectos;
FUNDACIÓN
PARA LA
PREVENCIÓN
DE RIESGOS
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o Se reafirma en su decisión, para lo cual
aporta las pruebas complementarias
que fundamenten aquella y sólo se
prorroga la situación de incapacidad
temporal hasta la fecha de la última
resolución.
Confirmar la decisión del INSS, que adquiere
plenos efectos.
No pronunciarse en el plazo de los 11 días
siguientes a la fecha de la resolución, con lo que
adquiere plenos efectos la mencionada alta
médica.
Durante el período de tiempo transcurrido entre la fecha de
alta y aquella en la que la misma adquiera plenos efectos se
considerará prorrogada la situación de Incapacidad Temporal.
Por tanto, el esquema de la situación de incapacidad
temporal quedaría configurado por cuatro períodos:
1) Hasta los 12 meses, duración normal.
2) De los 12 a los 18 meses, como máximo, prórroga
expresa.
3) De los 18 a los 21 meses, para examen clínico.
4) De los 21 a los 24 meses, si es aconsejable la demora,
porque hay necesidad de continuar tratamiento, ante la
expectativa de recuperación o mejora.
3.- Recaídas
Para que se considere la existencia de recaída, la situación de
incapacidad temporal ha de verse interrumpida por períodos
de actividad inferiores a 6 meses, porque sino se estaría
ante un nuevo proceso de I.T.. Además, esta incapacidad
debería ser causada por la misma o similar patología, por
lo que las dos bajas se acumularían y darían lugar a un
único período de I.T.. Esto conllevaría que no sería preciso
volver a reunir de nuevo el período de cotización exigido en
caso de enfermedad común, y que la obligación empresarial
de abonar a su cargo del 4º al 15º día se aplicaría una sola
vez teniendo en cuenta el cómputo global de días de baja.
FUNDACIÓN
PARA LA
PREVENCIÓN
DE RIESGOS
LABORALES
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FUNDACIÓN
PARA LA
PREVENCIÓN
DE RIESGOS
LABORALES
Si el período de actividad laboral es superior a 6 meses,
se inicia otro período nuevo de I.T., aunque se trate de la
misma o similar enfermedad.
Cuando la I.T. se extingue por el transcurso del plazo
máximo y el trabajador ha sido dado de alta médica sin
declaración de incapacidad permanente, sólo puede generarse
un nuevo proceso de I.T. por la misma o similar
patología:
• si media un período de actividad laboral
superior a 6 meses o
• si el INSS, a través del E.V.I., emite la
baja.
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Alta médica
12 meses I.T.
(contingencias
comunes y
profesionales)
I.N.S.S.
E.V.I.
BAJA pasados 6 meses desde la anterior baja
Nueva I.T.
Diferente patología
Nueva I.T.
BAJA en los 6 meses siguientes a
la anterior baja
Misma patología
I.N.S.S. único competente para emitir
una nueva baja médica
Expediente incapacidad permanente
Alta
Lesión definitiva
Prórroga de 6 meses (18 meses)
E.V.I.
Revisión en plazo
máximo de 3 meses
Lesión no definitiva (necesita
tratamiento por posible recuperación)
E.V.I. concede prórroga por el período preciso
que no podrá rebasar los 24 meses desde la fecha
de inicio de la I.T.
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PREVENCIÓN
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4.- Gestión, control e impugnaciones
4.1.- ¿Qué debemos hacer si sufrimos un accidente de
trabajo o enfermedad profesional?
PASO 1
Recabar asistencia sanitaria lo más rápidamente posible.
Según la gravedad acudiremos a la mutua, o directamente al
centro sanitario más cercano.
Las mutuas pueden exigirnos un volante o parte de asistencia
firmado por la empresa para atendernos. La empresa no se
puede negar a entregarnos este parte y debe facilitar a los
trabajadores la posibilidad de acudir al médico de la mutua
para recibir la asistencia sanitaria necesaria. Hay que recordar
que no es competencia de la empresa ni de sus encargados
determinar la situación de baja por I.T., ni su valoración como
derivada de enfermedad común o de trabajo, enfermedad
profesional, etc...
PASO 2
El equipo médico que nos atienda nos realizará la primera
exploración y determinará si es necesario algún tipo de prueba
complementaria, así como el tratamiento de las lesiones
producidas en el accidente. Deberá declarar una de las
siguientes situaciones:
A. NO CAUSA BAJA LABORAL
B. CAUSA BAJA LABORAL POR ACCIDENTE DE TRABAJO
/ ENFERMEDAD PROFESIONAL
C. MÉDICO DE LA MUTUA DERIVA LA CONTINGENCIA
AL MÉDICO DE CABECERA POR CONSIDERARLO UNA
CONTINGENCIA COMÚN
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A) NO CAUSA BAJA LABORAL
PASO 3
La mutua facilitará al trabajador un CERTIFICADO MÉDICO DE
ASISTENCIA SIN BAJA MÉDICA que deberá entregar a la
empresa con el fin de justificar la asistencia recibida.
Tanto si hemos asistido en horas de trabajo como si no,
deberemos conservar una copia de este justificante que
acredite nuestra asistencia a la mutua.
En dicho certificado deberá figurar la circunstancia por la que
acudimos a la mutua, quién nos atendió y el diagnóstico.
PASO 4
El trabajador deberá reincorporarse al trabajo sin faltar ni un
solo día.
PASO 5
Si el trabajador no estuviera conforme con la opinión del
facultativo de la mutua rellenaremos una hoja de
reclamaciones ante la mutua de la que nos quedaremos copia,
haciendo constar en la misma los datos del médico, centro de
asistencia, causa, fechas, así como las razones de nuestra
disconformidad. Posteriormente informaremos de la situación
a nuestro delegado de prevención y realizaremos el PASO 6.
PASO 6
Nos veremos obligados a ir al médico de cabecera para que se
ponga en contacto con inspección médica y nos tramite la baja
por enfermedad común / accidente no laboral y así no nos
veamos forzados a ir a trabajar.
PASO 7
Reclamaremos la determinación de la contingencia (que sea
declarada como de origen profesional) ante el I.N.S.S..
Acudiremos a UGT para asesorarnos.
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B) CAUSA BAJA LABORAL POR ACCIDENTE DE TRABAJO /
ENFERMEDAD PROFESIONAL
PASO 3
El médico de la mutua determina que no estamos aptos para
el desempeño de nuestras funciones dentro de la empresa, y
por lo tanto nos tramita la baja por accidente de trabajo /
enfermedad profesional. Nos entregará un PARTE DE BAJA:
PARTE DE
BAJA
ORIGINAL
1ª COPIA
A quién se
entrega
Inspección
médica1
I.N.S.S.1
2ª COPIA
Trabajador
3ª COPIA
Empresa
Qué contenidos
- Diagnóstico
- Descripción de la
limitación en la
capacidad funcional
- Duración probable
proceso patológico
- Diagnóstico
- Descripción de la
limitación en la
capacidad funcional
- Duración probable
proceso patológico
- Duración probable
proceso patológico
- Duración probable
proceso patológico
Plazos
del
5 días
del
del
del
3 días
El trabajador en 3 días debe entregar el parte de baja a la empresa
para que ésta en 5 días desde su recepción lo remita
cumplimentado al INSS o MATEPSS
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No procederá este envío a la inspección médica y al INSS cuando el parte se haya formalizado
directamente por los servicios médicos de la mutua.
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OTRAS OBLIGACIONES DE LA EMPRESA:
Notificar el accidente a los delegados y realizar la investigación
del mismo.
Notificar a la autoridad laboral en un plazo de 24 horas los
casos de fallecimiento, o cuando el accidente afecte a más de
cuatro trabajadores o cuando el accidente sea considerado
grave o muy grave por el facultativo médico que atienda al
trabajador.
Cumplimentar el PARTE DE ACCIDENTE DE TRABAJO cuando
se produzca al menos un día de baja. Deberá entregarse una
COPIA AL TRABAJADOR accidentado.
PASO 4
Al trabajador se le hace entrega de su copia del parte de baja,
y de la copia de la empresa, que entregará en el plazo de 72
horas a partir del día siguiente a la fecha de expedición.
El 7º día de baja, y sucesivamente cada 7 días mientras dure
la baja, el trabajador deberá acudir a la mutua para que le
realicen un reconocimiento del que se concluirá:
Confirmación
de
la
baja
mediante
el
correspondiente PARTE DE CONFIRMACIÓN DE
BAJA2.
Alta mediante la tramitación de un PARTE DE
ALTA que se expedirá por cuadriplicado. Deberá
presentarlo en la empresa en el plazo de 24 horas
y reincorporarse al día siguiente de la fecha de
expedición del mismo. Si seguimos con
problemas de salud y consideramos que no
estamos recuperados, rellenaremos hoja de
reclamación en la mutua, acudiremos a UGT
para asesorarnos y pasaremos al PASO 5 o
PASO 6
Si estamos en condiciones de trabajar, pero existen
lesiones, mutilaciones y deformidades que no
llegan a constituir incapacidad permanente, pero
suponen una disminución de la integridad física del
trabajador, se nos indemnizará por LESIÓN
2
En el tercer parte de confirmación y los sucesivos cada cuatro semanas, se cumplimentará el
“informe complementario” en el que consten las dolencias, evolución, su incidencia temporal, su
incidencia en la capacidad funcional del trabajador, tratamiento médico prescrito y la duración
probable del proceso desde la fecha de expedición del informe.
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PERMANENTE NO
INVALIDANTE.
Estas
lesiones aparecen recogidas en el baremo
establecido al efecto.
PASO 5
Podemos reclamar la revisión del alta expedida por
mutua ante la entidad gestora en el plazo de 4 días naturales
dependiendo de nuestra situación laboral, nos asesoraremos
en UGT (R.D. 1430/2009), y recomendamos el PASO 6.
PASO 6
Acudir al médico de cabecera para que se ponga en contacto
con inspección médica y nos tramite la baja médica por
contingencias comunes (enfermedad común / accidente no
laboral), y así no nos veamos forzados a ir a trabajar.
PASO 7
Reclamaremos la determinación de la contingencia (que
sea declarada como de origen profesional) ante el I.N.S.S..
Acudiremos a UGT para asesorarnos.
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C) MÉDICO DE LA MUTUA DERIVA LA CONTINGENCIA AL
MÉDICO DE CABECERA POR CONSIDERARLO UNA
CONTINGENCIA COMÚN
PASO 3
Si el trabajador no estuviera conforme con la opinión del
facultativo de la mutua, intentaremos que nos de por escrito el
motivo por el que lo deriva a contingencia común, y
rellenaremos una hoja de reclamaciones ante la mutua de la
que nos quedaremos copia, haciendo constar en la misma los
datos del médico, centro de asistencia, causa, fechas, así
como las razones de nuestra disconformidad. Posteriormente
informaremos de la situación a nuestro delegado de
prevención y realizaremos el PASO 4.
PASO 4
Nos veremos obligados a ir al médico de cabecera para que se
ponga en contacto con inspección médica y nos tramite la
baja por enfermedad común / accidente no laboral y
así no nos veamos forzados a ir a trabajar.
PASO 5
Reclamaremos la determinación de la contingencia (que
sea declarada como de origen profesional) ante el I.N.S.S..
Acudiremos a UGT para asesorarnos.
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4.2.- ¿Qué debemos hacer si sufrimos un accidente no
laboral o una enfermedad común?
PASO 1
Recabar asistencia sanitaria lo más rápidamente posible.
Según la gravedad acudiremos a nuestro médico de cabecera,
a urgencias o al centro médico más cercano.
PASO 2
El equipo médico que nos atienda nos realizará la primera
exploración y determinará si es necesario algún tipo de prueba
complementaria, así como el tratamiento de las lesiones
producidas en el accidente o por la enfermedad y deberá
declarar una de las siguientes situaciones:
A) No nos tramita la baja médica ya que
considera que podemos desempeñar nuestras
funciones en el puesto de trabajo. Nos entregará
un documento que acredite que nos ha atendido,
documento que entregaremos a la empresa si nos
tuvimos que ausentar durante la jornada laboral.
Deberemos reincorporarnos inmediatamente a
nuestro puesto de trabajo.
B) Nos expide la baja médica porque considera
que no estamos aptos para el trabajo. Tramitará el
correspondiente PARTE DE BAJA por contingencias
comunes que entregaremos en el plazo de 3 días a
la empresa. (SIGUE PASO 3)
PASO 3
El médico de cabecera nos citará para que acudamos al 4º día
desde el inicio de la baja y así sucesivamente cada 7 días
mientras dure la misma para la realización de un
reconocimiento del que se concluirá:
Confirmación
de
la
baja
mediante
el
correspondiente PARTE DE CONFIRMACIÓN DE
BAJA3, que deberemos entregar en la empresa en
el plazo de 3 días.
3
En el tercer parte de confirmación y los sucesivos cada cuatro semanas, se cumplimentará el
“informe complementario” en el que consten las dolencias, evolución, su incidencia temporal, su
incidencia en la capacidad funcional del trabajador, tratamiento médico prescrito y la duración
probable del proceso desde la fecha de expedición del informe.
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Alta mediante la tramitación de un PARTE DE
ALTA que se expedirá por cuadriplicado. Deberá
presentarlo en la empresa en el plazo de 24 horas
y reincorporarse al día siguiente de la fecha de
expedición del mismo.
PASO 4
En función de con quién tenga concertada la empresa la
gestión de las contingencias comunes, nos pueden llamar
para control y seguimiento desde diferentes entidades:
Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales.
INSS: Instituto Nacional de la Seguridad Social, y
Servicio Navarro de Salud.
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PASO 4.1 GESTIÓN DE LAS CONTINGENCIAS COMUNES
POR LA MUTUA
La mutua sólo podrá actuar a partir del 16º día de baja,
es decir, a partir del momento en que asuma la gestión del
gasto de la prestación económica.
Para el cumplimiento de sus obligaciones, las mutuas tienen
las siguientes facultades:
Instar la actuación de la inspección de servicios
sanitarios.
Instar al MTAS para que acuerde, por
circunstancias de la empresa, la suspensión de la
colaboración obligatoria en el pago de la
prestación, suspensión que se levanta cuando
desaparecen las circunstancias que la motivaron.
En el ámbito de la cooperación y coordinación
entre los servicios de salud y las mutuas, éstas
pueden
realizar
reconocimientos
complementarios,
pruebas
médicas,
informes, tratamientos e intervenciones
quirúrgicas; en los acuerdos, que han de
someterse a la aprobación del MTAS, se fijarán las
compensaciones por tales servicios.
Cuando por la demora en la práctica de pruebas
de diagnóstico o en los tratamientos prescritos por
los Servicios de Salud, transcurridos más de 15
días de la baja, se prolongue la situación de
incapacidad temporal, las mutuas pueden llevar a
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cabo dichas pruebas o tratamientos, previo
consentimiento
del
trabajador
y
conformidad de la autoridad sanitaria.
Formular propuestas de alta médica a los
Servicios Públicos de Salud, así como a los
facultativos adscritos al INSS.
Declarar la existencia de cantidades indebidamente
percibidas por prestaciones económicas de
incapacidad temporal gestionadas por ellas, y para
su reintegro han de comunicar a la Tesorería
General sus acuerdos y las resoluciones judiciales
que declaren la existencia de tales cantidades,
para que proceda a exigir su reintegro con arreglo
a lo establecido en el Reglamento de Recaudación
de la Seguridad Social, que será transferido por la
Tesorería a la mutua correspondiente.
Acceder a los informes y diagnósticos relativos a la
situación de incapacidad temporal, a fin de
ejercitar las respectivas funciones encomendadas.
Los datos referentes al estado sanitario del
trabajador
tendrán
la
consideración
de
confidenciales. (R.D. 575/1997)
Los reconocimientos se llevarán a cabo respetando, en todo
caso, el derecho a la intimidad y a la dignidad de los
trabajadores, y garantizando la confidencialidad de las
informaciones referidas a su estado sanitario.
La negativa infundada del trabajador a someterse a tales
reconocimientos da lugar a la expedición de la propuesta de
alta.
PROPUESTA DE ALTA MÉDICA POR LA MUTUA
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Cuando la mutua considere que el trabajador no está
impedido para el trabajo, puede formular, a través de los
médicos adscritos, propuestas motivadas de alta médica. Tales
propuestas se hacen llegar, a través de las Unidades de
Inspección Médica de los Servicios Públicos de Salud, a los
servicios médicos correspondientes (médico que emitió el
parte de baja y emite los partes de confirmación).
Deben pronunciarse en el plazo de 10 días:
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confirmando la baja médica. Si se confirma la
baja deben señalar las atenciones o controles
médicos necesarios.
admitiendo la propuesta de alta a través del
parte de alta médica.
Si no hay contestación en el plazo señalado, o
existe discrepancia con la misma, la
inspección médica del Servicio Público de Salud
de que se trate puede acordar por sí misma el
alta efectiva e inmediata, comunicándolo en los 5
días siguientes a la entidad gestora o a la mutua.
La extinción del subsidio de IT se produce en base al alta
médica expedida y con efectos desde el día siguiente al de su
expedición, por el correspondiente acto acordado por la
mutua.
Si la propuesta de alta médica por parte de la mutua no es
resuelta en los plazos establecidos para ello, la mutua
puede optar entre:
reiterar dicha propuesta ante el Servicio
Público de Salud,
si la mutua opta por reiterar su propuesta inicial al
Servicio Público de Salud y no obtiene de nuevo
contestación, puede plantear la iniciativa de alta a
los servicios médicos del INSS.
plantear la iniciativa de alta médica ante los
servicios médicos del INSS
Las comisiones de control y seguimiento existentes en las
mutuas han de ser informadas sobre las propuestas de altas
realizadas por éstas, en orden a seguir la evolución de los
procesos de IT.
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PASO 4.2 GESTIÓN DE LAS CONTINGENCIAS COMUNES
POR LA SEGURIDAD SOCIAL
Hasta el cumplimiento de la duración máxima de 365 días de
la incapacidad temporal, nos pueden llamar tanto de
Inspección médica del INSS como del Servicio Navarro
de Salud para controlar nuestra baja médica, pudiendo
emitir un alta médica a todos los efectos.
Cuando el alta haya sido expedida por el INSS, éste será el
único competente, a través de sus propios médicos, para
emitir una nueva baja médica en los siguientes 180 días por
misma o similar patología.
Frente al alta emitida por el INSS antes del fin de la
duración máxima de 365 días no existe procedimiento
de impugnación alguno.
4.3.- Compensación de los gastos de transporte en los casos
de asistencia sanitaria derivada de riesgos profesionales y
de comparecencias para la realización de exámenes o
valoraciones médicas.
La Orden TIN/971/2009, de 16 de abril, y la Resolución de 21
de octubre de 2009, de la Secretaría de Estado de la Seguridad
Social, regulan la compensación de dichos gastos.
Tras una controversia surgida por la redacción de esta última
Resolución, se emitió una circular el 20 de octubre de 2010 por
la Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social,
precisando una circular anterior, en relación con las instrucciones
para la compensación de los gastos de transporte en los casos de
asistencia sanitaria derivada de riesgos profesionales y de
comparecencias para la realización de exámenes o valoraciones
médicas, en la que se confirma que tanto las mutuas como el
INSS compensarán los gastos de desplazamientos para la
realización de exámenes o valoraciones relacionadas con un
expediente de incapacidad permanente, como para aquellas
otras situaciones en las que ejerzan las competencias atribuidas en
el artículo 128.1.a) de la Ley General de la Seguridad Social, es
decir, aquellas comparecencias que sirvan para controlar la
evolución y seguimiento de la incapacidad temporal en la
que se encuentra el trabajador.
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En general, los gastos abonables son los referidos al transporte
colectivo, vehículo propio y taxi previa autorización.
Si tienes alguna duda o problema a este respecto, lo mejor es que
acudas a informarte a UGT.
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