Alternativas en el Manejo de la Vía Aérea Difícil. Los estiletes ópticos

Alternativas en el Manejo de la Vía Aérea Difícil. Los estiletes ópticos.
X Márquez Fernández *, A Márquez Frontado**, *Servicio de Anestesiología y Manejo del Dolor,
Instituto de Clínicas y Urología Tamanaco, Caracas, Venezuela. **Servicio de Anestesiología y Manejo del
Dolor. Policlínica Méndez Gimón, Caracas, Venezuela.
“Rescue devices that are used only in cases of failed laryngoscopy will be used infrequently. For emergency
providers to acquire repeat experience with an alternative device, they must abandon their standard practice of
direct laryngoscopy. Practicing in actual emergency cases is awkward for providers and potentially hazardous to the
patient.” Levitan R et al. (1)
“By failing to prepare, you are preparing to fail” Benjamin Franklin
Resumen
El manejo de la vía aérea difícil (VAD) es una situación que puede ser de alto riesgo para un paciente
anestesiado, ya sea esta VAD predicha o inesperada. Aun cuando el problema había sido planteado
desde los principios de la anestesia moderna, es desde 1993 cuando con las guías de manejo de la
American Society of Anesthesiologists (ASA) se sistematiza un algoritmo de acciones a realizar para lograr
el mantenimiento de la oxigenación y ventilación del paciente con VAD. El tema adquiere gran relevancia
en la literatura anestesiológica y se comienzan a desarrollar dispositivos para rescatar al paciente no
ventilable, intubar bajo visión indirecta al paciente difícil, o para resolver ambos problemas. Los
estiletes ópticos son parte de ese nuevo armamentarium de facilitadores de intubación endotraqueal, de
manejo aparentemente sencillo, diseño familiar al proveedor de salud relacionado con mantenimiento
de la vía aérea patente, resistencia aumentada a la manipulación diaria y facilidad de limpieza y
esterilización. Es importante que los anestesiólogos se familiaricen con los dispositivos para facilitar la
intubación a su disposición, pues podría ser una cuestión de vida o muerte al intubar en presencia de
una VAD. En esta revisión haremos hincapié en los estiletes ópticos o bujías ópticas, sobre todo a
aquellos que como el Bonfils y el Shikani Optical Stylet (SOS), tienen distribución mundial.
Palabras Clave: vía aérea, difícil; equipo, estilete de fibra óptica; intubación, traqueal
Abstract
Difficult Airway Management (DAM) is a potentially risky situation for an anesthetized patient, being the
airway difficulty either predicted or unexpected. Although these is a situation as old as modern
anesthesia itself, is from 1993 with the ASA Guidelines for Difficult Airway Management, that a problem
solving algorithm systematizing actions for ventilation rescue, tracheal intubation under indirect vision,
or both, was created. The subject has gained a major presence in the anesthesia literature, promoting
the development of new devices for aid in ventilation, intubation under indirect vision or both. Optical
Stylets are part of this new group of endotracheal intubation aids, of apparent easy use, familiar design
for the health care provider involved with DAM, sturdy construction for frequent manipulation and ease
of cleaning and sterilizing. It is important for the anesthesia provider to become familiar with the
intubation aids at his/her disposal because it could very well be a matter of life or death in the presence
of an airway emergency. In this review, we shall focus in the optical stylets or optical bougies, especially
the ones like the Bonfils Endoscope (Karl Storz KG, Germany) and the Shikani Optical stylet (SOS)( Clarus
Medical, Minneapolis, Mn, USA) that enjoy worldwide distribution.
Keywords: airway, difficult; equipment, fibreoptic stylet; intubation, tracheal
1. Introducción
Los accidentes en el manejo de la vía aérea dan lugar a un alto porcentaje de las lesiones
neurológicas permanentes y los óbitos que tienen los pacientes sometidos a anestesia. La proporción de
hipoxemia, regurgitación y paro cardíaco es hasta siete veces mayor en los casos de más de dos
laringoscopias, con el lógico aumento de tales resultados clínicos (2,3). Debido a la dificultad de
seleccionar aquellos pacientes que serán difíciles de ventilar, de intubar o de ambos procedimientos con
una prueba o pruebas sencillas, siguen presentándose casos de vía aérea difícil no predicha o
identificada. Esta situación ha promovido la búsqueda de alternativas para resolver los casos de
intubación difícil, entre las cuales están los dispositivos que utilizan la visión indirecta, bien con fibra
óptica o bien con otros medios, como lentes o prismas.
Entre los equipos que utilizan la fibra óptica montada en un bastidor rígido, existen hojas o
laringoscopios (Bullard, Upsher, Wo, Mc Grath, Pentax) y estiletes ópticos (EO) [Bonfils, Shikani Optical
Stylet, Video Optical Intubation Stylet, etc]. Mihai et al. (4) clasifican los dispositivos para intubación no
convencionales en laringoscopios de hoja, bujías ópticas y conductos. Estos últimos han obtenido gran
desarrollo en los últimos años, entre otras razones por su facilidad de manejo y mayor resistencia al
daño, pues la fibra óptica está protegida dentro de un bastidor que puede ser rígido, semi-maleable o un
hibrido con una parte rígida y otra flexible.
2. Estiletes Ópticos
2.1.Definición: El término “estilete óptico” (EO) fue propuesto por Katz y Berci (5) en 1979. Los EO
derivan de los estiletes luminosos, como dispositivos que permitirían deslizar el tubo
endotraqueal dentro de la tráquea, una vez alineados con la apertura glótica. Como todos los
equipos en medicina, se han diseñado en gran número, contando con mayor o menor fortuna
comercial, sin que ello signifique un juicio de valor. La Tabla 1 contiene un listado más o menos
completo de los estiletes ópticos diseñados alguna vez, remarcando si aun se producen
comercialmente.
2.2.Características generales de diseño de los estiletes ópticos (EO): Aun cuando los EO intentan
diferenciarse unos de otros en algunos detalles para de alguna manera tener “personalidad
propia”, todas las variantes son sobre aspectos específicos de su diseño. Lien et al (6)
puntualizaron dichos aspectos: diámetro y longitud, tipo de fibra, resolución de la imagen,
ángulo visual y distancia focal, presencia o no de canal de trabajo, ocular, fuente de luz y
flexibilidad y radio de curvatura.
En cuanto al diámetro y la longitud, equipos como el Bonfils y el Shikani tienen modelos
pediátricos con diámetros inferiores a 3.5 mm, mientras que en los modelos adultos el diámetro
es de 5 mm o superior. Las longitudes también varían, pues mientras el Shikani tiene 27 cm, el
Bonfils tiene 40 cm y el Levitan tiene alrededor de 28. El diámetro influirá en el tamaño del TET
que pueda ser utilizado, mientras que una mayor longitud (por encima de 30 cm) pudiera influir
en la maniobrabilidad.
Un punto importante es el tipo de fibra. La mayoría de los EO tienen fibras de vidrio, pero en el
Styletscope las fibras son de plástico. Aun cuando esto va a influir en la resolución de la imagen,
pues la cantidad de pixeles es menor en la fibra de plástico (3500 en el Styletscope), la visión ha
sido catalogada como adecuada para la intubación. La mayoría de los EO cuya fibra es de vidrio
tienen resoluciones que van desde 10.000 hasta 30.000 pixeles.
Otra diferencia entre los diversos equipos es el ángulo visual, pues mientras el Bonfils tiene un
ángulo visual de 90°, el ángulo en el SOS es de 70° y en el Styletscope es de 50°. El lente objetivo
situado en la punta de cada instrumento tiene un ángulo visual determinado. A mayor ángulo
visual, el instrumento aumentará su visión panorámica, lo cual permitirá al operador ver la
glotis, aun cuando esta no se encuentre en el centro del campo, si no en su periferia. Los lentes
distales de todos los EO tienen una distancia focal de entre 5 y 50 mm, lo cual es apropiado para
intubar.
La mayoría de estos equipos carece de canal de trabajo pues aumenta su diámetro y por tanto
el calibre de tubo endotraqueal (TET) con el cual pueden ser encamisados. Sin embargo el
Bonfils, el Aeroview y el Fiberlightview Shuttle tienen este elemento, que permite instilar
drogas (ej. anestésicos locales) y aspirar secreciones. El retenedor de TET tiene tanto en el
Bonfils como el SOS un puerto que permite conectar un flujo de oxígeno.
Con respecto al ocular, la mayoría de los dispositivos cuentan con un ocular o lente de enfoque
con diámetro externo de 32 mm, que permite la conexión de una cámara con montura en C. En
nuestra opinión, los estiletes ópticos y laringoscopios de fibra óptica “rígida” se benefician de su
conexión a una cámara para visión por monitor. Algunos autores sin embargo, plantean que
esto añade peso y quita maniobrabilidad al dispositivo. Es importante acotar que cuando se
utiliza una cámara, el tamaño del monitor tiene relevancia. En los equipos cuya resolución es
inferior a 10.000 pixeles no deben utilizarse monitores de gran tamaño (> 38 cm diagonal) pues
se presenta el fenómeno de “cladding” alrededor de las fibras ópticas, lo que da una imagen de
panal de abejas que hace la imagen inadecuada. En algunos equipos como el VOIS, el
nanoscope y el Trach View Videoscope, no se usa una cámara sino una larga guía de imagen
que se conecta a un dispositivo acoplado de carga y de allí va al monitor. Este arreglo necesita
conectores especiales, una fuente de luz hecha especialmente y un monitor. Por un lado, se
disminuye el peso, pero por otro se añaden dificultades técnicas.
En cuanto a fuente de luz, puede ser una batería o una fuente externa a la cual el equipo esté
conectado a través de un cable de fibra óptica no coherente.
Por último, los equipos pueden ser rígidos (Bonfils 40°), maleables (Shikani Optical Stylet) o
híbridos (Stylet Scope o SensaScope) con mayor o menor flexibilidad en su extremo distal.
2.3.Tipos de Estiletes Ópticos
2.3.1 Laringoscopio de Bonfils (BL)
Es un dispositivo de fibra óptica montado en un bastidor rígido, diseñado para servir de
facilitador a la intubación endotraqueal. Fue diseñado por el Dr. P. Bonfils, del Inselspital
Hospital, Berna, Suiza (7). Aun cuando fue diseñado en 1986 e introducido en el mercado en
1991, sólo recientemente se ha comenzado a popularizar su uso.
2.3.1.1 Características físicas: Estilete óptico de 5 mm de diámetro (Fig. 1)
recomendado para intubación retromolar o por línea media, con mínima manipulación
epiglótica. En su modelo para adultos, permite tubos endotraqueales (TET) con diámetro
mínimo de 6.5 mm. Consta de un tubo de 40 cm. de largo, con una curva de 40° a pocos cm de
su extremo distal. En su extremo proximal tiene una pieza articulada donde están tanto el
ocular como la conexión a la fuente de luz. El ocular acepta una montura en C, para un cable de
video. La fuente de luz puede ser por medio de un cable no coherente similar al del fibro
flexible o con una batería tipo LED. La imagen es de 15.000 pixeles. Tiene un canal de trabajo y
un puerto de oxígeno en el retenedor del TET.
2.3.1.2 Versiones: Además del BF adulto (Ø 5 mm), hay dos nuevas versiones pediátricas
con Ø de 2 y 3.5 mm.
2.3.1.3 Técnicas de uso: la propuesta inicial del Dr. Bonfils fue la llamada técnica
retromolar. Esta consiste en avanzar el instrumento, preparado con solución antiempañante en
el lente distal y vestido con el TET, a lo largo de la región del carrillo derecho, hasta llegar a los
molares posteriores. En ese momento, se gira el BF hacia la línea media para visualizar la úvula.
Tabla 1 Historia de los Estiletes Ópticos
Fabricante
Dispositivo
Año Introducido/asequible
comercialmente ( )
American Optical
American Optical (for Karl
Storz KG)
American Optical
Karl Storz KG (Alemania)
Anesthesia Medical
Specialties (AMS)
Clarus Medical LLC (Nombre
de marca Ventus)
Nanoptics, Inc.
Scientific Sales International
Volpi AG (Suiza)
Pulmonx, Inc.
Imagyn Medical
Technologies Inc.
Volpi AG (Suiza)
Jedmed Instrument Co.
(Distribuidor en los EUA de
Machida Corp, Japón
Nihon Koden (Japón)
Laringoscopio Fibróptico
Estilete Óptico
1974
1979
Estilete Laringoscópico
Fibróptico
Fibroscopio de Intubación
Retromolar Bonfils
Fiberlightview Shuttle
1983
Shikani Seeing Stylet (SOS)
1996 ( )
Nanoscope
Flexguide
Estilete modificado de
Schroeder con capacidad
video óptica
Tubo Endotraqueal
Visualizado (VETT)*
Aeroview
1997
1997
1997
Estilete de intubación
Video-Óptico (VOIS)
Estilet Fibróptico Portatil
Machida (PSS-6)
1998
1983 ( )
1994 ( )
1997 ( )
1998
1999
StyletScope
1999 (
Sólo Japón)
Acutronic Medical Systems
AG (Baar, Suiza – similar to
device by Volpi AG)
Parker Medical
Video-Optical Intubation
Stylet (VOIS)
2000 (
Sólo Europa)
TrachView Videoscope*
2000 ( )
Clarus Medical
Clarus Medical
FAST
Levitan FPS Scope
2006 ( )
SensaScope
2006 ( )
Acutronic Medical systems
AG
Se continúa la introducción siguiendo esta referencia anatómica hasta divisar la epiglotis. Se pasa
por debajo de la misma y luego de insinuar el BF en la apertura glótica, se desliza el TET dentro
de la tráquea. No se debe retirar el dispositivo hasta que el tubo esté asegurado dentro de la vía
aérea, pues se quita el sostén al mismo y puede perderse la intubación.
Otra forma de utilizar el dispositivo consiste en avanzarlo por la línea media hasta divisar la
úvula, la cual sirve como referencia. Se prosigue buscando la epiglotis y luego se intuba con la
misma técnica mencionada anteriormente. Autores como Rudolph y cols. (8) preconizan la
técnica que nos parece más apropiada para facilitar la intubación endotraqueal con los estiletes
ópticos. Consiste en el uso de una laringoscopia directa para ampliar el espacio faríngeo,
despejando el camino para los dispositivos tipo estilete. Al montar el TET se debe tener la
precaución de no avanzar el BF más allá del extremo del tubo. Para ser más claros, el extremo
del BF debe retirarse 0.5 cm. dentro del TET.
2.3.1.4 Maniobras Facilitadoras: Como en todos los dispositivos que utilizan
lentes o fibra óptica, es importante la preparación llevando el objetivo a una temperatura similar
a la corporal (37°C) o en su defecto, evitar el empañamiento de la lente mediante el uso de
soluciones para ese efecto. También hemos observado que la utilización del video facilita
altamente la intubación con dispositivos de fibra óptica para visión indirecta. En su estudio del
Bonfils en pacientes con vía aérea normal, Halligan y Charters (9) proponían varias maniobras que
permitirían facilitar la intubación y que los autores realizaban en forma secuencial. En primer
lugar, y en todos los pacientes, introducían la mano no dominante en la boca traccionando la
mandíbula hacia adelante; si esto no era suficiente, se pasaba a la tracción de la mandíbula y la
lengua; luego se procedía a una maniobra de sub-luxación externa de mandíbula; esto se
complementaba de ser necesario con una extensión máxima de la cabeza y por último, si todas
las maniobras anteriores eran insuficientes, se utilizaba la laringoscopia directa (LD), como medio
de despejar la faringe. Como ya hemos anotado antes, la LD facilita grandemente el éxito de
estos dispositivos que por su misma estructura, no pueden rechazar los tejidos blandos del área
faríngea. En un estudio de Xue et al. (10) se probó la utilidad del BF como estilete luminoso.
2.3.1.5
Problemas: La totalidad de los
Fig. 1 Endoscopio de Bonfils
dispositivos de fibra óptica utilizados para
la exposición indirecta del aparato glótico
comparten su sensibilidad a la presencia de sangre o secreciones en el campo visual. El uso de
antisialagogos se ha sugerido en el caso de VAD predicha, pero no parece indispensable en
adultos, según Halligan (12). Así mismo, el empañamiento es un problema que empeora la visión
hasta hacerla imposible. Para esta situación, Moreno E, experto chileno [comunicación personal]
utiliza el calentar la punta de este tipo de equipos con la salida de la manta de calentamiento
por convección. Otra solución es sumergir la punta en soluciones tibias o utilizar líquido
antiempañante (las soluciones jabonosas pueden ejercer el efecto deseado). Halligan halló que la
mayoría de los problemas en su casuística eran debidos a secreciones (30%) o empañamiento
(5%), o a la dificultad de pasar el instrumento por debajo de la epiglotis (20%).
2.3.1.6 Ventajas: El BF es un dispositivo más fuerte que el fibrobroncoscopio flexible, lo
que es importante en instrumentos tan costosos. El uso de la batería LED (Light Emiting Diode)
permite una absoluta portabilidad. Su curva de aprendizaje es relativamente corta (25 casos)(12),
después de un entrenamiento adecuado. Su precio es razonable dentro de esta gama de
equipos. También es importante que sea un equipo de fácil limpieza y desinfección.
2.3.1.7 Desventajas: Como hemos mencionado, la visión puede ser dificultada por sangre,
secreciones o empañamiento. Bein et al. (13) en evaluación de los modelos pediátricos plantean
la falta de canal de succión como una de las fallas de estos equipos. La influencia de las
secreciones en la falla del BF se debe a su pequeña apertura óptica (modelo pediátrico) y a su
considerable magnificación (40X).Por tanto, cualquier pequeña cantidad de secreción en la lente
obscurece la visión y pequeñas cantidades de secreción se ven magnificadas cuarenta veces.En
nuestra experiencia en adultos, la succión a través del equipo dificulta la visión al atraer las
secreciones a la lente. Además, los canales de trabajo son bastante estrechos, por lo cual su
limpieza no es fácil. Otro factor es que no puede ser usado para la intubación por vía nasal.
2.3.1.8 Experiencia Clínica: Algunos autores refieren que el laringoscopio de Bonfils no protege
tanto la columna cervical en el momento de la intubación (14,15). Whalen y cols. (14) compararon
la movilización cervical de varios dispositivos de manejo de vía aérea. Los dispositivos
investigados fueron el laringoscopio convencional de Macintosh (MC), el laringoscopio de Bullard
(BL), el fibroscopio de Bonfils (BF) y la máscara laríngea de intubación (ILMA). En un universo de
48 pacientes los resultados en cuanto a menor desplazamiento cervical (medido con
ultrasonografía) fueron favorables a los dispositivos rígidos indirectos con respecto al MC (MC
22.5° ± 9.9 °; BL 3.4° ± 1.4°; BF 5.5° ± 5.0°, ILMA 4.9° ± 2.1°). Se puede notar que el Bonfils (BF)
tuvo los peores resultados entre los dispositivos rígidos, pero probablemente esto no sea
clínicamente significativo. Rudolph et al. (15) realizaron un estudio comparativo de movilidad de
columna cervical utilizando BF vs. Macintosh. En 20 pacientes se detectó movilización cervical
significativa con ambos dispositivos, pero la movilización fue significativamente menor con el BF,
excepto la distancia atlanto-occipital, que fue más amplia con el BF. En conclusión, encontraron
que como el estudio de Whalen, el Bonfils es superior al Macintosh en cuanto a extensión de la
columna cervical durante la intubación.
En un resumen presentado en el congreso de la European Society of Anaesthesiologists, Perona y
cols. (16) evaluaron 50 pacientes con vía aérea difícil predicha por Mallampati III o IV, que no
pudieron ser intubados con una hoja Macintosh. 44 fueron intubados con Bonfils al primer
intento (88%) y 5 lo fueron en el segundo intento. El primer acercamiento fue sólo con el BF. Si
las partes blandas de la faringe impedían la visión de las estructuras glóticas, se utilizó la hoja de
Macintosh para ampliar el introito faríngeo. Bein y cols. (11) evaluaron la utilidad del BF en
pacientes que no pudieron ser intubados con la hoja Macintosh. De los 25 pacientes estudiados,
22 fueron intubados en un primer intento (88%) y 24 en dos intentos (96%). Un paciente no
pudo ser intubado. La media del tiempo de intubación fue de 47.5 segundos, con un rango de
20-200 segundos. En un estudio reciente, Byhahn y cols. (17) estudiaron 76 pacientes en los
cuales el Bonfils fue más efectivo que el Macintosh en pacientes con simulación de inestabilidad
de columna cervical y pobre apertura bucal. Rudolph y cols. (8) evaluaron 103 pacientes con vías
aéreas difíciles inesperadas. El 80% de ellos fue intubado con la técnica de línea media sin ayuda,
mientras que el 20% necesito del apoyo de la laringoscopia directa. La intubación fue exitosa en
todos los pacientes. En las conclusiones del estudio, sin embargo, los autores resaltaron que,
probablemente, el dispositivo no sería de utilidad en pacientes con limitación severa de la
movilidad cervical o pobre apertura bucal.
2.3.1.8.1
Pacientes Pediátricos: Recientemente Bein y cols. (13) evaluaron la
actuación de las versiones pediátricas del BF en pacientes con VA normal. En una serie de 55
pacientes con edad promedio de 6 años ± 4, los resultados no fueron alentadores. El índice de
éxito fue de 69% en pacientes no pre-tratados con antisialagogos y de 78% en aquellos tratados.
La causa de las fallas fue la abundancia de secreciones que dificultaron la visión. En un reporte
de un caso, sin embargo, Carruselli y cols. (18) confirmaron la utilidad del BF pediátrico para la
intubación de un neonato. Es interesante acotar que este reporte fue seguido por dos cartas al
editor, una de las cuales estaba en contra y otra a favor del uso del dispositivo en este grupo
etario (19,20). Quizás la curva de aprendizaje y el volumen de pacientes de corta edad donde se
intenta intubar con este dispositivo no facilita su uso en algunas manos. En otro reporte de un
paciente con VAD debida a malformaciones faciales congénitas, el BF permitió el manejo exitoso
de la VA (21).
2.3.1.8.2
Pacientes Pre-Hospitalarios: en un reporte de seis pacientes tratados en
el área pre-hospitalaria (22), tres de los cuales eran de vía aérea difícil predicha, la intubación fue
exitosa en los seis pacientes con el uso del BF.
2.3.1.9 Comparación de dispositivos: Mihai y cols. (4) realizaron un meta-análisis de una
serie de dispositivos rígidos entre los cuales estaban el Bonfils (BF) y el Shikani (SOS). Revisando
la literatura desde 1990 hasta 2006, dividieron los artículos encontrados en aquellos que
utilizaban los dispositivos en pacientes con vía aérea “predicha como normal” y aquellos que lo
hacían en pacientes con vía aérea “predicha como difícil/difícil”. En el primer grupo, pudieron
agrupar en el metanálisis 4189 pacientes de los 6622 incluidos en los estudios. Entre los EO sólo
los estudios sobre el BF fueron homogéneos, dando un porcentaje de éxito de 96.8% (IC 0.920.99, n= 122). Los estudios revisados sobre el SOS fueron heterogéneos (por lo cual deben ser
asumidos con precaución) y en ellos la tasa de éxito al primer intento fue menor al 90%. En el
grupo de VAD predicha o actual, se incluyeron 987 pacientes de 57 estudios. Nuevamente el
Bonfils mostró un 92.5% (IC 0.82-0.98) de éxito de intubación al primer intento en un universo
de 53 pacientes. El SOS no alcanzó el número mínimo de pacientes de treinta en los estudios
revisados. Para el Bonfils el tiempo de intubación varió entre una media de 33 y una de 80
segundos en los pacientes “normales”. En cuanto al SOS, en 43 pacientes los tiempos variaron en
el primer, segundo y tercer intento, desde 10 a 55 segundos. En los pacientes con VAD, el
Bonfils, en aquellos trabajos donde se reportaba el tiempo (n=53), dio una media de intubación
que oscilaba entre 40 y 47 segundos, mientras no se reportó para el SOS. Resultan interesantes
estos resultados, pues la población encontrada con algunos dispositivos no alcanzaba siquiera 30
casos, lo cual no daba la potencia estadística necesaria para validar el dispositivo estudiado.
En otro estudio ,que comparaba cuatro dispositivos en un simulador de alta fidelidad (23), un
grupo donde se encontraban no anestesiólogos, anestesiólogos en entrenamiento y
anestesiólogos formados fueron enfrentados al manejo de un escenario de vía aérea rutinaria y
otro de vía aérea difícil. Los dispositivos comparados fueron el Macintosh, la C-Trach, el
Glidescope y el Bonfils. En esta población todos encontraron el Macintosh como el más cómodo
de usar (probablemente por familiaridad con el equipo) pero ningún grupo se inclinó por el uso
de la C-Trach o el Bonfils. Aun cuando la tasa de éxitos con todos los dispositivos superó el 90%
en el primer intento, en general el grupo definió al Macintosh y al Glidescope como fáciles de
usar y a la LMA C-Trach y el BF, como moderadamente difíciles a difíciles de utilizar. En un
estudio que estudió la factibilidad de utilizar el Bonfils para intubación despierto, Corbanese et
al. (24) reclutaron un grupo de 19 pacientes con VAD predicha. Se utilizó sedación con midazolam
(1-4 mg fraccionados) para lograr una escala de Ramsey de 3, acompañado con Fentanil (100-150
μg) y anestesia local tópica por inyección translaringea o la técnica de “spray as you go”. Se logró
intubar sin problemas a 18 (94.7%) de los pacientes, por lo cual los autores lo platean como uno
de los dispositivos más prometedores para el manejo actual de la VA.
2.3.1.10 Complicaciones: Se ha reportado un caso de enfisema subcutáneo de la cara al intentar
la intubación con el BF (25), probablemente debido al alto flujo de oxígeno aportado a través del
canal de trabajo. Aun cuando esta maniobra ha sido reportada como de ayuda, ya que
contribuye a la oxigenación apneica, mantiene alejada las secreciones del objetivo y contribuye a
desempañar el mismo, debe ser monitoreada con cuidado, teniendo la precaución de no apoyar
la óptica contra la mucosa, pues se corre el riesgo de erosionarla, permitiendo la entrada de gas
a los tejidos.
2.4
Shikani Seeing Stylet (SOS)(26,27):
2.4.1 Descripción: Es un endoscopio de alta resolución (30.000 pixeles) con 78 fibras luminosas para
transiluminación. La iluminación que puede ser provista por un mango tipo SITElite™ con fuente de luz
de 6 V, una fuente de luz de luz remota de 120 V con un cable de fibra óptica o un mango de
laringoscopio de fibra óptica (green line) mediante un adaptador. Tiene las fibras ópticas coherentes y de
luz albergadas en una cubierta maleable de acero inoxidable. Dicha cubierta permite ampliar o disminuir
la curvatura en sentido longitudinal hasta 70°, pero no permite curvaturas en sentido sagital. El
dispositivo originalmente venía con una ruedecilla que facilitaba la curvatura, pero esta fue
descontinuada. Viene con un retenedor de TET que posee un puerto para oxígeno (en caso de pacientes
que estén respirando espontáneamente) y para insuflación en pacientes en apnea. Al ser completamente
estanco, puede ser esterilizado con óxido de etileno o por inmersión en glutaraldehido. Se puede utilizar
con ocular o conectado a una cámara y pantalla.
2.4.2 Versiones: El tamaño adulto permite TET desde 5.5 mm ID, mientras que el SOS pediátrico puede
aceptar tubos de 3.0 a 5.0 mm ID.
2.4.3 Técnica de uso: Se han descrito diversas maniobras para intubar con el SOS. La maniobra descrita
originalmente y que Colt (27) revisa consiste en lo siguiente. En primer lugar se desliza el TET sobre el
Shikani hasta que la punta del mismo quede escondida dentro del tubo endotraqueal (5 mm), doblando
el estilete hasta que tenga la forma aproximada de la hoja Macintosh. Se succiona apropiadamente la
boca del paciente y se limpia el objetivo con solución antiempañante. Seguidamente se realiza alguna
maniobra, por parte del operador o de un ayudante, para ampliar el espacio faríngeo. Tales maniobras
pueden ser tracción mandibular, tracción de la lengua, subluxación mandibular o “Jaw Thrust” o despeje
faríngeo con laringoscopia directa. Nosotros favorecemos esta última. Luego se inserta el dispositivo por
el lado derecho hasta identificar faringe y epiglotis (27), por la línea media identificando úvula y después
epiglotis y apertura glótica o por el lado izquierdo (28). Una vez que se visualizan las estructuras laríngeas,
se libera el TET de la pieza de sujeción y se desliza dentro de la tráquea. Otra manera es utilizar el SOS
como estilete luminoso, buscando la transiluminación cervical para identificar la glotis y lograr la
intubación. Esto ha sido recomendado por O’Connor et al. (29) para facilitar la intubación con tubos de
doble lumen.
2.4.4 Experiencia Clínica: Agró y cols. (30) realizaron una evaluación inicial del dispositivo en 20
pacientes, con un 100 % de éxito en tres intentos. 11 (55 %) en el primer intento, 3 (15%) pacientes
fueron intubados al primer intento con presión cricoidea, 4 (20 %) en el segundo y 2 (10%) en el tercer
intento. Los autores catalogaron de “prometedor” al dispositivo para el manejo de la VAD. Por otro lado,
Yao et al. (28) mencionaron el uso del dispositivo en más de 15.000 casos, sin complicaciones,
planteando su uso como dispositivo estándar para la intubación endotraqueal en su práctica, en casos
de vía aérea normal y difícil. En otro estudio de Agró (31), se revisó la facilidad de intubación a través de
la ILMA o máscara laríngea de intubación con la ayuda del SOS. Luego de colocar la ILMA, se intento
intubar con tubo siliconizado especial para esta máscara o con tubo de PVC. A pesar de que la muestra
era pequeña (13 pax en grupo tubo silicón vs. 6 pax en grupo TET PVC) se constató que la maniobra se
dificultaba en el grupo PVC, donde hubo una falla de intubación de 66.6%. Los autores planteaban, que
aun cuando el dispositivo era de utilidad, esta se vía disminuida cuando se utilizaban tubos
convencionales. Según el trabajo, el principal problema con el SOS era que no podía ser orientado de una
manera precisa. Quizás, en estos casos correspondería efectuar movilización de la ILMA o desplazar la
laringe para conseguir mejorar la visibilidad con el dispositivo fibróptico. En una carta al editor, Xue et al.
(32) explicaban una técnica para anestesia tópica con el SOS, que consistía en la colocación de un catéter
de anestesia epidural en la luz del TET que estaba colocado en el Shikani. El catéter se colocaba en la
punta del complejo tubo-Shikani y desde allí, bajo visión directa, se podía instilar anestésico local en la
glotis y estructuras circundantes, especialmente en los pacientes pediátricos. Por otra parte, Young et al.
(33) compararon intubación con Shikani más la ayuda de laringoscopia y sin esta, y concluyeron que la
laringoscopia facilitaba la intubación con Shikani. Como hemos dicho antes, esto parece regir para los
diversos estiletes ópticos, al despejar el paso orofaringeo, permitiendo al EO una vista con poca
obstrucción de la glotis. En un resumen publicado en la Journal of Neurosurgical Anesthesia, Turkstra et
al. (34) compararon el movimiento de la columna cervical en pacientes con un modelo de lesión de
columna cervical (CC) utilizando SOS o hoja de Macintosh bajo visión fluoroscópica. Se valuó el
movimiento en cuatro segmentos de la CC en 20 pacientes en los cuales se usaron ambos dispositivos. El
resultado obtenido fue menor movilidad cervical con el SOS a expensas de una prolongación del tiempo
de intubación. En otro resumen presentado en la European Journal of Anesthesiology, Butcher et al. (35)
compararon facilidad y tiempo de intubación entre el SOS y la bujía elástica en 25 pacientes.
Nuevamente la intubación fue más rápida con la bujía que con el SOS y hubo un 24% de intubación
esofágica con este último. Sin embargo, no se determinó el Mallampati o el Cormack-Lehane en los
casos estudiados y además se comparó visión directa con visión indirecta de la glotis, lo que en nuestra
opinión invalidaría los resultados. Mort (36) reportó la evaluación del SOS en 88 pacientes en locaciones
fuera del área quirúrgica. A los pacientes se les evaluó el grado de dificultad para intubación según la
escala de Cook modificada (37). En esta escala, grado 1 era cuerdas vocales visibles, grado 2a parte
posterior de las cuerdas visibles, grado 2b sólo aritenoides visibles, grado 3a sólo epiglotis visible y
suspendible, grado 3b epiglotis adherida a la pared posterior de la faringe o doblada hacia abajo y grado
4 no estructuras laríngeas visibles. Como resultado Mort halló que la visión mejoraba de grado en forma
importante con el Shikani, lográndose éxito en la intubación en el 90% de los casos. Como conclusión,
encontró al SOS muy útil en el escenario emergente, pero alertó sobre la necesidad de tener un plan B
en caso de falla del SOS. Como dato interesante, la mayoría de las intubaciones se realizaron únicamente
con agentes de inducción (Etomidato, Propofol) o sin medicación y solamente se utilizó relajación
muscular en 14% de los pacientes. La técnica usada fue la de SOS más laringoscopia directa. En un caso
presentado por Kovacs (38) se intubó a una paciente obesa mórbida que se encontraba en franca
insuficiencia respiratoria y no prestaba colaboración con el uso del SOS sin sedación y con el apoyo de
anestesia tópica de la faringe y la base de la lengua. Como punto interesante, los autores intubaron
desde una posición frente a la paciente, debido a que esta no toleraba el decúbito. Tanto Pfitzner et al.
como Shukry et al. (39,40) han reportado el uso del Shikani en niños. Ambos reportan el uso exitoso del
modelo pediátrico del dispositivo en series de pacientes sindromáticos con VAD previamente
diagnosticada. El porcentaje de intubación en ambas series fue superior al 80%.
2.5 Levitan FPS:
El estilete óptico FPS (First Pass Success) de Levitan (Clarus Medical, Minneapolis, Mn) es un
estilete óptico corto y maleable de reciente aparición (2006). Fue diseñado por el
emergenciólogo Richard Levitan (Albert Einstein Medical School, Philadelphia, PA) para servir
como apoyo a la laringoscopia directa, especialmente en el paciente emergente. Según refiere el
inventor (1) es una versión más corta y simplificada del Shikani Optical Stylet. El mismo refiere
que puede utilizarse como estilete maleable en todas las laringoscopias directas o, aumentando
su curvatura utilizarlo como estilete óptico. La recomendación enfática es la de introducir el
dispositivo con cuidado de no pegarse a la mucosa, la cual debe evitarse a toda costa, pues se
pierde la visión
2.5.1 Descripción: es un estilete óptico maleable de acero inoxidable y de aproximadamente 30 cm. de
largo que se conecta con una pieza ocular que permite la conexión a una cámara de video o una cámara
de fotografía. La fuente de luz puede ser un mango de laringoscopio tipo green line o una fuente LED
potenciada por una batería N.
2.5.2 Usos: para intubación rutinaria, como estilete tradicional que además permite confirmación
visual de colocación traqueal del TET. También puede utilizarse solo, para intubaciones difíciles,
aumentando el ángulo de curvatura. Otro uso es para facilitar la intubación a través de dispositivos
supraglóticos. Por último, puede colocarse lado a lado del tubo endotraqueal para confirmar la
intubación. Además, pudiera usarse para visualizar la intubación por vía nasal, facilitándola.
2.5.3 Técnica de Inserción Recomendada: Prepare el equipo, colocando el líquido antiempañante o la
solución tibia en el lente objetivo. Luego doble la punta del Levitan en la forma que requiera, pero no
más de 70°. Monte el tubo endotraqueal, cortándolo a una longitud de 27.5 a 28 cm. de manera que el
dispositivo quede ligeramente protegido por el TET. Luego asegure el TET en el retenedor del
instrumento. Coloque un flujo de oxígeno de 5-6 lts/min para alejar las secreciones y disminuir el
empañamiento. Asegúrese de haber lubricado adecuadamente tanto el estilete como el tubo. Practique
una laringoscopia directa estándar. Si la intubación es factible utilice el Levitan como guiador. Si la
intubación no es exitosa siga la secuencia siguiente. Coloque el estilete por debajo de la epiglotis,
tratando de evitar sus bordes. Pase de la visión directa a la visión a través del estilete. Centre la imagen y
visualice los cartílagos y el interior de la laringe. Avance el laringoscopio más allá de las cuerdas vocales,
deslizando luego el TET y constatando la posición correcta del tubo.
2.6 SensaScope (Acutronic Medical systems AG)
El SensaScope® es un estilete híbrido semi-rígido para intubación con fibra óptica que posee una
punta maniobrable.
2.6.1 Descripción: Tiene una peculiar forma de S con una longitud de 45 cm y una punta angulable de
3 cm que puede ser movilizada 75° en el plano sagital en ambos sentidos. Esto permite, no sólo la
intubación sino el posicionamiento del tubo endotraqueal dentro de la tráquea. Posee un ocular de foco
fijo adaptable a una cámara CCD (montura en C). Su largo es de
430 mm y el diámetro de 6.0 mm, lo cual no le permite uso convencional en intubación del
paciente pediátrico.
2.6.2 Técnica: La laringoscopia directa para despejar la faringe y mejorar el campo visual del equipo es
parte inherente de la técnica por lo cual el SensaScope® debe sostenerse con la mano derecha. Aun
cuando la intubación puede lograrse observando por el ocular, esto no se recomienda. Todos los nuevos
dispositivos que van entrando al mercado, tanto en la gama de video laringoscopios como en la de
estiletes ópticos, se benefician del uso de cámaras de video y monitores. Esto facilita la enseñanza de los
procedimientos, el reconocimiento de las estructuras y aunque parezca superfluo, el apoyo de los
cirujanos. La intubación con la mayoría de los dispositivos tipo estilete, necesita de la ayuda de
laringoscopia directa. Esta no es indispensable, pero facilita grandemente su uso.
2.6.3 Reportes clínicos: Biro et al. (43) encontraron una mejoría del score de Cormack-Lehane de por lo
menos un grado en un estudio preliminar de 32 pacientes. El tiempo promedio de intubación fue de 25 s
y todos los pacientes fueron intubados exitosamente. El uso del dispositivo fue percibido como con un
grado de dificultad de 3.0 en una escala de 1 a 10.
2.7 StyletScope
Es un dispositivo tipo estilete óptico de reciente aparición (Nihon Koden Corp)
2.7.1 Descripción: en lugar de fibra óptica de vidrio incorpora un sistema de fibra óptica plástica
para iluminación y visualización junto con una punta flexible y una fuente de luz incluida en el
mango que se potencia a partir de dos baterías de 1.5 volts. El campo visual es de 50° y la punta
puede ser flexionada 75° en dirección anterior mediante una palanca colocada en el mango. El
dispositivo consiste (44) en dos placas metálicas maleables de 2 mm y una guía plástica de fibra
óptica de 1 mm embebida en la fibra óptica de iluminación. La resolución de la imagen es de
3.500 pixeles con los lentes incluídos. El dispositivo acepta tubos de diámetro mayor a 7.0 y
posee un sistema de retención. La distancia focal del lente es de 50 mm.
2.7.2 Técnica: la descrita implica una laringoscopia directa para ampliar el espacio faríngeo y
exponer la epiglotis. El dispositivo es alineado luego por debajo de la hoja Macintosh, con lo que
se visualiza la glotis. La angulación de la punta del instrumento mediante la palanca permite
corregir cualquier dificultad de visualización. También se ha reportado la subluxación mandibular
como maniobra para mejorar la calidad de la exposición.
2.5.1 Experiencia Clínica: Kitamura et al. (44,45) reportaron éxito en primer intento por encima
del 90%, con tiempos de IET por debajo de los 30 s. En 32 pacientes consecutivos con diversos
grados de Mallampati, el éxito de intubación fue igual y la diferencia de tiempo de intubación
fue no significativa. El autor principal era un residente que había comenzado el estudio sin
experiencia previa con el instrumento, pero aun así los resultados fueron reportados como
óptimos. En un segundo estudio de este autor, se evaluó la utilidad del Styletscope cuando no se
utilizaba una laringoscopia estándar y los resultados fueron igualmente aceptables, aun cuando
la muestra fue sólo de once casos. En una comparación (46) de los cambios hemodinámicos entre
la hoja Macintosh y el Styletscope, la frecuencia cardíaca fue el único parámetro que se modificó
significativamente, y lo hizo en los pacientes intubados con el laringoscopio de Macintosh. Kihara
(47) comparó al Styletscope con el estilete metálico convencional para el manejo de una situación
de lesión de columna cervical simulada con estabilización en línea. EL estudio nos parece poco
apropiado, pues compara un dispositivo con capacidad visual de uno notoriamente poco
efectivo. Evidentemente los resultados favorecen al StyletScope. Otro estudio comparó a un
video laringoscopio (Airway Scope) con el Styletscope (48) en un modelo de inmovilización
cervical. Aun cuando tampoco podemos comparar los tipos de dispositivos, el video
laringoscopio permitió una intubación más rápida y fue menos proclive a intubación esofágica.
En un reporte de un caso de un paciente previamente mandibulectomizado, el StyletScope fue
exitoso donde había fallado la fibra óptica flexible (49), opinando los autores que la capacidad del
StyletScope de doblar la punta del TET había permitido la intubación.
2.8
VOIS:
El Video Optical Intubating System (VOIS) [Acutronic Medical Systems, AG, Hirzel, Switzerland]
consiste en un video endoscopio flexible de 2 m de longitud, 3.8 mm de diámetro, con un ángulo
visual de 50° y un elemento maleable distal de 30 cm de largo (50). El VOIS lleva fibra para
transmisión de imágenes y fibras para transmisión de luz. Su resolución es de 10.000 pixeles. Un
conector desplazable se utiliza para colocar el TET en posición. Pude ser usado con tubos de 5.0
mm OD o mayores. Tiene también un modelo pediátrico (51)
2.8.1 Experiencia Clínica: Weiss et al. (52)han presentado diversos trabajos con este
equipo. En un estudio en pacientes pediátricos en los cuales se simuló una VAD el VOIS tuvo
éxito en 46 de 50 (92%) intentos de intubación. Los proveedores de salud en este caso eran
enfermeras anestesistas sin experiencia en intubación video endoscópica. En otro estudio de Tsui
(53) comparando el Macintosh con el VOIS, la intubación fue más rápida con el MC en el
escenario de VA fácil y más lenta, de modo significativo, en el escenario de VA difícil. Los sujetos
que intentaron la intubación eran estudiantes de medicina novicios en este tema.
2.9 Nuevos dispositivos:
Recientemente se ha comenzado a mercadear un estilete óptico desechable llamado Intubaid™
( ). Lo que se puede saber por su información comercial es que su diámetro exterior es de 5.5 mm,
previéndose un modelo que serviría para los pacientes pediátricos y que debería aparecer en el
último cuarto de 2009, con un diámetro externo de 4.5 mm. Fabricado por la compañía EZC Medical
(San Francisco, CA, USA) viene con una fuente de luz integrada y un monitor portátil del tamaño
aproximado de un teléfono móvil. También puede ser conectado a un monitor corriente de televisión
o a una computadora. Viene en dos versiones, Intubaid™ e Intubaidflex™. Mientras el primero de los
nombrados puede ser doblado como un estilete maleable hasta la posición de palo de hockey, el
segundo añade la posibilidad de angular la punta del dispositivo tanto como se requiera.
54
3.0
Conclusiones:
La reducción de la morbilidad y la mortalidad debida al manejo inadecuado de la vía aérea en las
últimas dos décadas tiene probablemente múltiples razones. La mejoría sustancial en el monitoreo
del estado de ventilación y oxigenación de los pacientes, el advenimientos de una sucesión de
dispositivos extraglóticos que han permitido en muchas ocasiones el rescate de una VA no ventilable
y el interés sistematizado por el tema de la vía aérea difícil son algunas de esas razones. Al elevarse
el interés por el tema, se han comenzado a desarrollar dispositivos que aspiran a resolver un
porcentaje elevado de los casos de intubación difícil. Los estiletes ópticos son parte de ese
movimiento. Aun cuando muchos de los dispositivos todavía carecen de suficientes estudios
comparativos adecuados, los últimos años han visto una explosión de literatura con números cada
vez más importantes de pacientes. Es de esperar que esta área se siga expandiendo y conviene estar
al tanto de los últimos desarrollos. Tanto aquí, como con el uso de videolaringoscopios, el uso del
video y de las cámaras cada vez más pequeñas y con más resolución y menor precio, posiblemente
contribuyan a relegar a la intubación con la ayuda de laringoscopia directa al panteón de los
recuerdos, por lo menos en los países desarrollados.
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