2014R092 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 092/14
VISTOS:
La reclamación presentada ante esta Defensoría del Asegurado por el señor … contra … en
relación al SEGURO AMI SALUD RED MÉDICA PÓLIZA N° 04-43163, con vigencia
del 01 de abril de 2013 al 31 de marzo de 2014, respecto a la cobertura del período de
hospitalización de 5 días por la enfermedad de su esposa, comprendidos entre el 04 y el 08
de febrero de 2014.
Luego de analizar la reclamación esta Defensoría determinó que la misma se encontraba
dentro del ámbito de su competencia por razón de materia y cuantía, y que había sido
presentada dentro del plazo de 180 días naturales establecido en su Reglamento, ya que el
rechazo del siniestro está fechado el 11 de febrero del 2014, y la reclamación ante esta
Defensoría fue presentada el 18 de marzo del 2014.
Notificada la compañía de seguros con la reclamación, ésta cumplió con formular sus
descargos y entregar la documentación relacionada con el caso dentro del plazo previsto en
el Reglamento de esta Defensoría.
Las partes fueron invitadas a exponer sus posiciones ante la Defensoría para el 21 de julio
del 2014, acto que se llevó a cabo en dicha fecha con la presencia de ambas partes.
En síntesis la posición del reclamante es la siguiente: (1) el 04 de febrero de 2014 su esposa
fue internada inicialmente por diagnóstico de obstrucción parcial intestinal, afección que
fuera superada a los 3 días de dicho internamiento. Sin embargo, su esposa padecía
paralelamente de un cuadro de neumonía, diagnóstico por el cual tuvo que permanecer
internada en la clínica por un período total de 13 días; (2) sólo se le ha reconocidos 8 días
de hospitalización (del 9 al 16 de febrero), no los primeros 5 días; (3) en el período
denegado, el cuadro de neumonía estuvo presente en la paciente desde el momento en que
fue internada, como lo señala el informe de tomografía efectuada el 05 de febrero el cual
evidenció la existencia de dicha dolencia y como se evidencia también el tratamiento
efectuado en ese período mediante medicamentos y procedimientos de sanación propios de
dicha enfermedad; (4) como referencias que prueban ese hecho menciona: (i) el informe de
tomografía efectuado el día 5 de febrero, que evidencia la inflamación en el lóbulo inferior
del pulmón derecho; (ii) las dos listas de consumo de farmacia, en las que consta el uso de
fármacos (Cipromed 200 mg/100 ml y Unasyn 1.5 G. IV, metamizol, paracetamos, etc.), así
como algunos elementos para el tratamiento como una máscara nebulizadora; y (iii) el
Reporte de Avance de cuenta Hospitalaria, en la que consta un concepto de nebulización
con presión positiva de oxígeno; (5) la aseguradora mantiene su rechazo de cobertura
porque considera que todo lo anterior corresponde a un “servicio particular”; (6) cuando la
asegurada solicitó la atención de la clínica el día de su internación, nunca lo hizo bajo el
status de servicio particular, ya que el tratamiento para sus males dispone de un seguro, por
lo que acreditó su condición de asegurada y solicitó el tratamiento de todos los males que
en ese momento la aquejaban. En ningún momento hubo una petición de atención particular
para ninguno de los diagnósticos antes señalados.
Por su parte y en resumen la compañía de seguros sostiene que: (1) se cubrió el diagnostico
de Neumonía Basal Derecha, a partir de transferencia de caso a cargo de la doctora Guevara
(neumóloga), según historia clínica del 8 de febrero; (2) no se cubrió el cuadro de
obstrucción parcial del intestino, ya que estaría en relación y/o ser consecuencia de la
cirugías realizadas por obesidad mórbida: B bypass gástrico (hace 07 años) y derivación
bilio-pancreática, tipo Larrad (cirugía reciente); (3) los gastos por el manejo médico de
soporte no tendrían cobertura; (4) se da cobertura a toda la hospitalización a partir del día
09 de febrero, toda vez que es a partir del 08 de febrero que se le diagnostica a la asegurada
non neumonía basal derecha, conforme se acredita con los folios de la historia clínica.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Que, tal como lo establece su Reglamento, la Defensoría del Asegurado
resuelve los reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y conforme a
derecho.
SEGUNDO: Que, de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 380° del Código de Comercio,
el contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza.
TERCERO: Que, el artículo 326° de la Ley General del Sistema de Seguros y Orgánica de
la Superintendencia de Banca y Seguros -Ley N° 26702- dispone que las pólizas deben
establecer las condiciones de cobertura de riesgos.
CUARTO: Que, de acuerdo con el artículo 1361 del Código Civil, los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos.
QUINTO: Que, el artículo 196 del Código Procesal Civil establece como principio básico
en materia procesal que, salvo disposición legal diferente, la carga de la prueba corresponde
a quien afirma hechos que configuran su pretensión, o a quien los contradice alegando
nuevos hechos.
SEXTO: Que, conforme a los términos del rechazo, así como al reclamo y su absolución,
como a lo tratado en la audiencia de vista, la solución de la presente controversia consiste
en determinar si el diagnóstico de Neumonía Basal Derecha debe ser cubierto desde el 04
de febrero de 2014 como sostiene el reclamante o desde el 09 de febrero como sostiene la
aseguradora, esto es, a partir de la transferencia del caso de la asegurada a la neumóloga
tratante.
SÉPTIMO: Que, a este efecto, cabe tener en cuenta que en la Historia Clínica se aprecian
los siguientes datos relevantes:
 El 04 de febrero de 2014, la asegurada es hospitalizada en la Clínica Internacional
para tratamiento de un diagnóstico de obstrucción intestinal.
 De acuerdo con el Informe Médico del Dr. Danilo Blácido Chamorro, además del
cuadro de obstrucción intestinal, se menciona como un segundo tratamiento por
condensación pulmonar derecha, el cual amerita una evaluación y examen
neumológico.
 En la Evolución Clínica de fecha 08 de febrero de 2014 a las 9.55 am se consigna
como diagnósticos de la paciente: 1) Suboclusión Intestinal y 2) Neumonía basal
derecha.
 En la Interconsulta de fecha 08 de febrero de 2014 a las 08.35 pm, se dispone la
transferencia a la neumóloga doctora Guevara, para continuar tratamiento de la
neumonía basal.
 En la Epicrisis/Informe de Alta de fecha 13 de febrero de 2014, la doctora Guevara
describe la evolución de la paciente, señalando que: “luego de su ingreso presenta
tos expectorante, nauseas y dolor toraxico. En Rayos X de torax se observa
Neumonía Basal derecha.”
 En el reporte de fecha 11 de febrero de 2014 del doctor Raymundo Flores, radiólogo
de la Clínica Internacional, se refiere que de la Tomografía Multicorte de Pulmones
y Mediastino practicada el 05 de febrero de 2014, se identifica en el pulmón
derecho, opacidades alveolo-intersticiales de tipo inflamatorio, de distribución hilio
fugal y a predominio del lóbulo inferior.
Como puede apreciarse de la Historia Clínica, se puede constatar que la asegurada luego de
su ingreso a la Clínica Internacional presentaba signos de inflamación pulmonar. En efecto,
eso es constatado en primera instancia por el doctor Danilo Blácido Chamorro, lo que
motiva una evaluación y examen de tórax. Dicha evaluación es efectuada el 05 de febrero
de 2014, donde se evidencia conforme a la Tomografía Multicorte de Pulmones y
Mediastino presentaba una enfermedad pulmonar.
En ese sentido, si bien es cierto que el rechazo de la aseguradora con respecto a la cobertura
del tratamiento de la obstrucción intestinal resulta fundado, por el contrario, el rechazo de
cobertura antes del 09 de febrero de 2014 respecto al tratamiento de la neumonía de la
asegurada deviene en infundado.
En efecto, esta Defensoría ha verificado que, si bien la paciente ingresó a la Clínica por un
cuadro de Obstrucción Intestinal no cubierto, paralelamente presentó un estado patológico
de inflamación pulmonar que sí resultaba cubierto. De acuerdo al tratamiento del doctor
Danilo Blácido Chamorro como al de la doctora Guevara, es evidente que el 05 de febrero
de 2014 se constató el diagnóstico presuntivo de condensación pulmonar derecha, hecho
por el primero de los facultativos nombrados.
Así, el período en reclamación, esto es, del 04 de febrero al 08 de febrero debió ser cubierto
por la aseguradora como consecuencia de la atención por la inflamación pulmonar.
OCTAVO: Atendiendo a lo expresado precedentemente, esta Defensoría concluye su
apreciación razonada y conjunta al amparo de lo establecido en su Reglamento,
encontrando que existen razones fundadas para la cobertura de los gastos reclamados.
RESUELVE:
Declarar FUNDADO la reclamación interpuesta por … contra …, debiendo la aseguradora
cumplir con otorgar la cobertura reclamada en relación al SEGURO AMI SALUD RED
MÉDICA PÓLIZA N° …, respecto a la cobertura del período de hospitalización de 5
días, comprendidos entre el 04 y el 08 de febrero de 2014, por la enfermedad pulmonar de
su esposa.
Lima, 20 de octubre de 2014