COMPLICACIONES_UROLOGICAS_DE_LA RADIOTERAPIA

COMPLICACIONES UROLOGICAS DE LA RADIOTERAPIA
A de la Taille. Y col. Ann.Urol 37:345.2003
Efectos de la Radioterapia sobre celulas y tejidos
La radioterapia actúa en forma directa e indirecta sobre la células. Los
efectos directos son sobre la ionización de las moléculas de ADN,
implicando mutaciones y detenciones en la información contenida en el
ADN.
La citotoxicidad indirecta esta ligada a la producción de radicales libres y
estos interrumpen la replicación, la transcripción de el ADN y la síntesis de
proteínas.
Estos efectos son proporcionales a la dosis recibida. Ellos pueden ser
reparados por las células normales y no son letales para ellas .Pero las
lesiones de las dos hebras de ADN implican aberraciones cromosómicas
que pueden evolucionar a la muerte celular, mutación o a la carcinogènesis.
Clásicamente, a nivel tisular,2 fases son distinguidas: la primera son hechos
de inflamación y edema de corta duración y la segunda donde la isquemia y
la fibrosis son responsables de los efectos deletéreos y tardíos.
Los efectos secundarios inmediatos provocan una inflamación no
especifica de tejido con una proliferación rápida y una modificación de la
estructura de la mucosa. Puede sobrevenir una ulceración, exudado e
infecciòn. Estos síntomas están en relación a la dosis aplicada, al intervalo
entre cada aplicación y puede persistir luego de la radioterapia.
Los efectos secundarios son a mediano y largo plazo, ligado a lesiones
vasculares ,caracterizadas por una proliferación del endotelio y una
endarteritis obliterante que llevan a la isquemia.
Esta isquemia entraña una fibrosis de la submucosa responsable de
ulceraciones profundas, necrosis, perforación y fístulas. Las lesiones
ulcerosas pueden extenderse hacia las capas musculares de tejidos cercanos
como intestino o vejiga y llevar a una disminución del calibre del órgano
afectado
Cuantificación de los efectos secundarios
La ROTG(Radiation therapy oncology group) ha propuesto un sistema que
va del 1 a 5:
1y 2 incluyen que la morbilidad no tiene ningún impacto en la calidad de
vida y no requieren ningún tratamiento especifico ,solo lo puramente
sintomático..Es el caso de las diarreas, nauseas y tenesmos anales. Ellos
representan efectos directos sobre el epitelio intestinal, limitados en el
tiempo.
Estos síntomas grados 1 y 2 no son considerados como complicaciones de
la radioterapia ,salvo si duran mas de un mes o evolucionan
desfavorablemente
El grado 3 comprende complicaciones que llevan a una alteración en la
calidad de vida y que puedan implicar una hospitalización o intervención
quirúrgica menor.
La complicación grado 4 implica la necesidad de una intervención
quirúrgica mayor o una hospitalización de larga duración y las
complicaciones grado 5 son complicaciones fatales
Incidencia
Según las series, la incidencia de complicaciones urológicas se sitúan
alrededor del 12% para los efectos secundarios mas severos,(grados 3 a 5
de RTGO)
Ellos sobrevienen entre los 6 a 24 meses ,pero pueden ser mas tardíos
,hasta 10 años después.
Los factores de riego identificados son: quimioterapia concomitante,
diverticulosis, diabetes, hipertensión, insuficiencia cardiaca ,antecedentes
de peritonitis, abceso o cirugías pelvianas.
La sobrevida de los pacientes tratados esta en relación a los órganos
afectados y es importante diagnosticar precozmente estas complicaciones
,que son:
 Alteración de la función renal
 Estenosis ureteral
 Fístulas ureterovaginales o uretero digestivas
 Cistitis radica
 Fístula vesico vaginal
 Estenosis uretral
La radioterapia también impacta sobre la función genital con trastornos de
la erección o una infertilidad
RINON: HIPERTENSION
El riñón es el órgano mas radiosensible del sistema urogenital, con efectos
deletéreos a los 12-20 Gy
La radioterapia realizada para el cáncer de testículo, los linfomas o los
tumores retroperitoneales pueden afectar al riñón, aunque la realización de
irradiaciones limitadas hacen que la incidencia de efectos secundarios sobre
el riñón, sean escasos y pocos reportes en la literatura.
Sin embargo no hay que olvidar que hay ciertos factores que agravan la
nefrotoxicidad y que es la quimioterapia concomitante en base a CIS
platino o un aminosido.
La irradiación afecta induciendo modificaciones de las células endoteliales
de capilares y células tubulares proximales
A los 30-60 días de la irradiación se desarrolla una esclerosis glomerular
segmentaria, atrofia de túbulos y una endarteritis obliterante. La
recuperación es lenta e incompleta.
La fase crónica esta marcada por una destrucción tubular con fibrosis
intersticial y endotelial responsable de una atrofia renal ,insuficiencia renal
y/o hipertensión arterial
Signos clínicos
La nefritis por radiación esta descripta como una complicación mediana
porque los signos clínicos o biológicos (hipertensión, edemas, proteinuria
,edema, uremia, insuficiencia renal) aparecen recién a los 6 a 12 meses
luego del tratamiento.
Las lesiones crónicas pueden venir sin ningún signo precoz que permitan
detectarlas . El factor de peor pronóstico es la Hipertensión arterial
Según Maor y col ,el 50% de los pacientes que tengan una irradiación sobre
el riñón, van a tener anomalías biológicas del riñón pero que el desarrollo
de secuelas clínicas es raro.
En la serie de Luxton y col 20 pacientes que recibieron de 25 35 Gy sobre
el riñón: la mortalidad es del 50% y sobre 10 muertes, 6 son secundarias a
hipertensión maligna que sobreviene a los 12 meses posteriores.
Esta HA sobreviene cuando la dosis recibidas son elevadas o las sesiones
no so son fraccionadas adecuadamente .La severidad de la HA esta en
relación a la dosis recibida: a 23 Gy la HA es de 5% a 10 años contra 50%
para una dosis de 28 Gy
La estenosis de la arteria renal se han descripto y la dosis es superior a los
25 Gy sobre las arterias renales.
Balance
Se debe proponer una vigilancia clínica y biológica con dosaje de
creatinina y clearance de Creatininina, asociada a una ecografia renal,en
busca de una atrofia renal.
El eco-doppler ,la RMN vascular o la angiografía pueden ser utilizadas
para investigar lesiones vasculares.
Una BX renal es preconizada para afirmar el carácter radio-inducida de la
insuficiencia renal.
Tratamiento
El tratamiento de la HA reposa en medicamentos antihipertensivos y/o la
nefrectomía si las lesiones son unilaterales.
El tratamiento de la insuficiencia renal pasa por la hemodiálisis y la
posibilidad de un transplante renal. Las estenosis radicas de las arterias
renales se tratan con dilatación endoluminal.
URETER: ESTENOSIS Y FISTULAS
ESTENOSIS URETERALES
Están relacionadas a una ureteritis crónica con fibrosis ureteral y
periureteral.
La importancia de la fibrosis ureteral y periureteral esta relacionada a la
dosis recibida y volumen irradiado
Incidencia
Varia de 0,5 a 3% . Si la sobrevida de estos pacientes es larga, la tasa de
incidencia se eleva
Sobre 421 pacientes tratados po ca cuello uterino, Muran y col, reportan
8% de estenosis,45% de fibrosis y 65% de recidivas. Zerbib y col, luego de
radioterapia sola, observo 39% de fibrosis y 65% de recidivas. En caso de
asociación de radioterapia y cirugía ,para Zerbib y col, existe 48% de
fibrosis y 61% de recidivas.
En un estudio retrospectivo de 1784 pacientes con ca cuello uterino
tratados con radioterapia, McIntyre y col, reportan dos puntos claves:
1. En los primeros 5 años las estenosis ureterales están ligadas,
esencialmente, a una recidiva tumoral. Por ello es esencial eliminar
la recidivan antes de proponer un tratamiento de las estenosis
2. El riesgo de estenosis es de 0.15% y a los 25 años de 3.3%
Esto implica que estos pacientes deben seguirse por largo término.
El retraso medio de la aparición de una dilatación pielocalicilar ligada a
una recidiva tumoral es de 16 meses contra 45 meses en caso de estenosis
postràdica
Clínica
La estenosis postraditas son, la mayor parte, asintomáticas. Los signos
clínicos están ligados a la dilatación pielocalicial, que implican dolores
lumbares o infecciòn
Balance
El diagnostico precoz facilita el manejo de los trastornos de la estenosis y
disminuye el riesgo de alteración en la función renal
Se recomienda dosaje de creatinina, ecografía renal de forma anual durante
los 5 años que siguen a la irradiación.
Exámenes complementarios:
1. Exámenes biológicos: incluyen la creatinina, Ionograma y
marcadores tumorales , en función del cáncer inicial
2. Ecografía del aparato urinario: El valor de este examen es identificar
una dilatación pielocalicial, calcular el espesor del parénquima renal
a fin de evaluar la función del riñón subyacente y controlar el riñón
controlateral
3. Cistoscopia –ureteroscopìa: La ureteroscopìa permite visualizar la
estenosis, realizar biopsias y ayudar a colocar un guía. Su utilización
no es de primera intención, pero frente a una duda diagnostica o
cuando haya que motar una sonda difícil
4. UIV-UPR: la urografía intravenosa y/o la pielografia ascendente,
documentan las estenosis, su situación, su largo y la afectación del
árbol superior
5. TAC abdominopelviana : se realiza en búsqueda de una recidiva
tumoral o de adenopatías responsables de una compresión externa.
6. Centelleograma renal de excreción: es necesario para evaluar la
función real del riñón afecto
7. RMN: no existe, hasta el presente interés alguno en este examen.
DIFERENCIAR LA RECIDIVA DE LA FIBROSIS
.
Esto es fundamental.
En efecto, en caso de recidiva, la mortalidad a un año es de 80% y a 2 años
de 90%,para los ca de cuello uterino tratados por radioterapia.
Hay que tener en cuenta:
 Estado del cáncer
 Resultados de la afectación ganglionar
 Dosis de irradiación
 Campo de irradiación
 Modo de administración
RECIDIVA NEOPLASICA
Se tienen en cuenta los siguientes criterios:
 Estadio superior a IIb
 Presencia de adenopatías metastàsicas
 Dolor
 Edema de miembros inferiores uni o bilateral
 Alteración del estado general
 El examen clínico buscara nódulos vaginales que serán biopsiados.
El aspecto radiológico es importante.. Una estenosis aislada esta a favor de
un origen neoplásico como una lesión que se extienda alrededor de los
campos de irradiación en pacientes con ca estadio IIB o N+
LESION DE FIBROSIS BENIGNA
A favor de una Lestón de fibrosis benigna:
 Estadio tumoral inferior a IIa
 Ausencia de adenopatías metastàsicas
 Dosis de radiación superiores a 75 rads en curiterapia o superiores a
50Gy en radioterapia externa
 Los signos clínicos y endoscòpicos de cistitis radica y rectitis radica
 La UIV o UPR muestran la presencia de una estenosis yuxtavesical
dentro del campo de irradiación
Con el algoritmo de Zerbib permite el diagnostico en el 88% de los casos
.NO OLVIDAR, sin embargo , la Bx quirúrgica
Estenosis ureteral secundaria
UIV/+/- UPR
Estenosis aislada iliaca
Estenosis Terminal baja
Recidiva neoplásica
Fibrosis
Estenosis pelviana extendida
Recidiva
Fibrosis
Si
Si :
:
Estadio II b o III
Estadio I o IIa
N+
Dolores oseos, raquìdeos
Edema m. inferiores
Estenosis + allá campos irradiaciòn
N0
cistitis,rectitis
Estenosis no pasa campos irradiaciòn
Tratamiento:
Se han propuesto múltiples opciones terapéuticas
La indicaciones varían en función del terreno (esperanza de vida, recidiva
tumoral) y la extensión de la estenosis
Clásicamente, la colocación de un doble J es la primer etapa , a fin de de
permitir la recuperación de la función renal
En un segundo tiempo ,la intervención quirúrgica es la solución mas
atractiva en los pacientes considerados curados o en remisión tumoral.
En caso de tumor de mal pronostico o de una corta esperanza de vida, la
sonda doble J o la nefrostomìa constituyen el tratamiento “ definitivo”
Tratamiento endoscòpico
 Cateter doble J:
La colocación de un doble J debe ser pensado en forma definitiva en
pacientes que no tengan una larga esperanza de vida o que tengan alguna
contraindicación para una vejiga psoica o reemplazo ileal .
El riego es la incrustación y la infección urinaria
La colocación en un uréter que presenta una fibrosis y/o una recidiva se
complica, a veces, de obstrucciòn por acodamiento o la plicatura del doble
J.
Como alternativa, se aconseja la colocación de 2 sondas doble J o aquellas
que tienen una armadura metálica que las hace mas rígida.
 Dilatación
El desarrollo de los balones de dilatación de alta presión han hecho de la
dilatación endoscópica una alternativa a la cirugía clásica. Es una técnica
simple, de corta hospitalización
Ningún deceso preoperatorio o postoperatorio ha sido reportado
En las series publicadas el éxito esta cercano al 100%,pero a largo plazo el
resultado no es satisfactorio, con una tasa de recidiva del 75%
La dilatación de los uréteres ràdicos no constituye un tratamiento curativo
pero puede ser propuesto para ayudar a la colocación de un doble J de larga
duración
 Nefrostomìa
Es, a veces , una opción en pacientes con escasa expectativa de vida
 Colocación extra anatómica
Desgrandchamps y col han desarrollado una prótesis subcutánea
pielocalicial que representa una alternativa terapéutica en pacientes con
corta esperanza de vida. Permiten eliminar sondas externas de
nefrostomias.
 Tratamientos Quirúrgicos
1. Vejiga psoica: Es la técnica de elección para los tratamientos
de estenosis del uréter pelviano, asegurando al paciente una
tasa de éxito a largo plazo.. Después de la irradiaciòn
pelviana, es necesario efectuar una evaluación completa del
árbol urinario bajo ,en caso de duda de una vejiga neurogénica
o radica con un estudio urodinámico y una uretrocistografia.
Ciertos autores, proponen la realización de una biopsia vesical
a fin de verificar la ausencia de tumor vesical inducido por
radioterapia pelviana.
2. Reemplazo ileal. A veces hay que tener un recurso de una
uretero-ileo-neocistostomia en razón de la extensión de la
estenosis o el riesgo de crear una vejiga de muy pequeña
capacidad al efectuar una vejiga psoica.La utilización de ileon
o yeyuno es la técnica mas recomendada, sin efectos
segundarios en la función renal ,ni tampoco se han reportado
trastornos de reabsorción de orina. Es conveniente verificar
que el segmento intestinal no tenga lesión radica representada
por un mesenterio corto y espeso con perdida relativa del
peristaltismo intestinal. La utilización del colon transverso no
irradiado es preconizado en caso de irradiaciòn submesocolica importante, pero esta situación es excepcional
3. Nefrectomía: Si la función renal puede ser asegurada por el
riñón controlateral, la nefrectomía puede ser sugerida.
FISTULA URETERAL
Las fístulas hacia vagina, recto o vasos iliacos son raros.
Los factores de riesgo , incluyen los antecedentes de cirugía pelviana o de
enfermedades crónicas inflamatoria que afectan la pelvis.
Clínica:
Los signos clínicos dependen del órgano al que este dirigida la fístula.
La mas frecuente es la fístula ureterovaginal responsable de la
incontinencia de orina asociada , a veces , a una ureterohidronefrosis y a
micciones normales.
Antes de que la fístula drene en vagina, puede presentar fiebre o dolores
ligados a un urinoma o un abceso.
Una fístula uretero-digestiva puede semejar una diarrea, una infecciòn y
trastornos metabólicos si la cuantía de la orina es muy importante
Una fístula uretero-arterial iliaca es revelada por una hemorragia severa
asociada a una tasa alta de mortalidad, como lo revelan 80 casos descriptos
por Berqvist y col. Esta hemorragia puede aparecer al retirar el doble J ya
que la fístula puede ser enmascarada por la sonda
Balance:
El balance comprende una cistoscopia con biopsia a fin de descartar una
recidiva tumoral una uretrocistografia retrograda y miccional y una TAC
abdominopelviana a fin de conocer el trayecto fistuloso
Tratamiento
El tratamiento de las fístulas es semejante a las estenosis.
 Tratamiento endoscòpico: el primer aprproche es la colocación de un
doble J. Es conveniente realizar en un primer tiempo un procedimiento
retrogrado y en caso de fracaso una via retrograda. Mas de dos tercios
de pacientes que tienen un doble J puesto presentan una cicatrización
dirigida. A pesar de que la sobrevida es corta de estos paciente, debe
intentarse diagnosticarlos precozmente si es recidiva o una segunda
localización
 Tratamiento quirúrgico: Se asocia una anastomosis vesico-ureteral y
una cirugía de exéresis del trayecto fistuloso..
Si la fístula es en el tercio inferior del uréter, una vejiga psoica representa
una elección terapéutica eficaz en caso de fracaso de la cicatrización sobre
una sonda.
Es conveniente en este tipo de cirugía obtener una anastomosis sin tensión
con un colgajo de vejiga bien vascularizado.
En caso de fístula arterio-ureteral, el tratamiento incluye la escisión de la
fístula y un taponaje fèmoro-femoral de urgencia.. La embolización puede
tener alguna cabida y debe ser propuesto.
VEJIGA
CISTITIS RADICA Y FISTULA
La vejiga puede ser irradiada como órgano de choque en un ca de vejiga o
como órgano localizado en la proximidad del de choque.
Los efectos secundarios sobre la vejiga son directamente proporcionales a
la dosis recibida.
Sus efectos son máximas con 60Gy y cuando la vejiga es el órgano de
choque .Una quimioterapia concomitante ,el campo de irradiaciòn y el
fraccionamiento de la radioterapia están estrechamente relacionados con la
toxicidad.
Los efectos son iguales a otros órganos. En un primer tiempo existe un
proceso inflamatorio marcado por un edema, eritema y una vascularizaciòn
submucosa importante.
Las petequias y las placas eritematosas , se asocian a ulceras .
El epitelio vesical se regenera rápidamente al final del tratamiento.
Durante esta fase el 50 a 80% de los pacientes presentaran una radioepitelitis pasajera, asociada a polaquiuria, cistalgia, ardor, imperiosidad
miccional, disura, hematuria.
En la fase crónica ,una degeneración de las fibras lisas del detrusor y una
fibrosis aparecen.
Un importante deposito de colágeno se forma a través de las capas
musculares incluidas las regiones nerviosas ,se desarrolla una endarteritis
obliterante asociada a una isquemia de la pared vesical ,responsable de la
hematuria o de la fístula que pueda sobrevenir precozmente o mas de 10
años después del tratamiento.
Las consecuencias son la perdida de la capacidad vesical funcional y
trastornos de la complacencia.
La incidencia de estos efectos es entre el 5-20%.
A largo plazo, es probable que las tasas de complicaciones sean
subestimada en la literatura.
La complicaciones en vejiga de la radioterapia se pueden agupar en 2:
fístula y cistitis radica.
CISTITIS RADICA
Se trata de una complicación iatrogena observada esencialmente en
paciente tratados por un ca de cuello o cuerpo uterino, o en los hombres por
un ca de próstata, recto, vejiga o canal anal.
En los pacientes tratados por ca de próstata ,no existe diferencia en cuanto
a la incidencia de una cistitis de grado 2 entre la radioterapia
conformacional y la externa (20% y 23% respectivamente).
En caso de la curieterapia la tasa de cistitis grado 2 es del 40%.
Clínica:
Los signos de cistitis asociadas a un eritema mucosos transitorio aparecen a
las 24 hs después de la radiación.
Las secuelas funcionales son: polaquiuria, imperiosidad miccional, disuria
y hematuria, a veces se asocia incontinencia.
La inestabilidad vesical es la causa de los trastornos, estos signos están
presentes desde los 30 Gy recibidos en 3 a 4 semanas y pueden sobrevenir
precoz o tardíamente.
A dosis mas elevadas se reduce la capacidad vesical. A veces, la hematuria
es el único síntoma de una cistitis radica , puede ser mínima o importante y
recidivante.
La hematuria macroscópica se encuentra en el 3-5% de los pacientes
tratados por ca de próstata. Y 3-6,5% en los de ca de cuello uterino.
Levenback y col encontraron en 1784 casos de ca uterino irradiado , un
2.3% de cistitis hemorrágica de grado superior a 3 según la RTOG
Balance:
La historia clica es generalmente suficiente. En caso de situaciones mas
complejas ,una evaluación por cistoscopia o urodinamia debe efectuarse.
Endoscopicamente la mucosa aparece despulida con telangiectasias y
ulceraciones, o incrustaciones calcáreas de aspecto pseudo tumoral.
Toda hematuria debe hacer sospechar una recidiva local.
También debe estudiarse el aparato urinario bajo y alto por una
uretrocistoscopia, UIV y por una TAC abdominopelviana .
La Bx vesical implica un riesgo muy importante de hemorragia o
perforación vesical pero es necesaria en caso de sospecha de recidiva
tumoral.
Tratamiento
1. Medico. Los antialgicos, los anticolinèrgicos en caso de cistalgia con
imperiosidad. En caso de hematuria macroscòpica ,lo primero es
colocar una sonda vesical después de extraer los coágulos.
2. Instilaciones endovesicales: DMSO o fenol pueden aportar una
remisión
3. Coagulación endoscópica: : puede yugular el problema, pero no
olvidar la posibilidad de ulceras, perforación y necrosis de la pared
,ligadas a la perdida de la capacidad de regeneración de la vejiga
pero si la extensión es grande solo es un tratamiento ilusorio
4. Tratamiento con oxigeno hiperbarico: Tiene por objetivo estimular la
angiogénesis para corregir la endarteritis obliterante ,responsable de
la isquemia.70% de buenos resultados.
5. Embolización vesical es una alternativa
6. Cirugía: la ligadura de las hipogástricas, tiene solo efecto transitorio.
La cistectomìa es a veces necesaria en caso de disfunción vesical o
una hemorragia .Goodman y col mostraron que la necesidad de una
cistectomìa es menor al 10% a 5 años post radioterapia.
La derivación urinaria ideal es el Bricker o una ureterostomia
cutánea bilateral
FISTULAS VESICALES
La incidencia es inferior al 2%. La fístula nace de una ulcera que
progresa por la isquemia de la pared para abrirse en vagina, intestino
o recto
La fístula mas frecuente es la vesico-vaginal.
Los canceres ginecológicos son considerados como de alto riesgo de
fístula cuando la irradiación interesa la vejiga y vagina.
Sobrevienen generalmente, a los 2 años .
En caso de que sobrevenga después, hay que sospechar recidiva
tumoral .
Los factores de riesgo son:
1. antecedentes de resecciones múltiples de tumores vesicales
2. Instilaciones de quimioterapias endovesicales
El pronostico depende de la importancia de la fístula y de la calidad del
tejido perifistuloso.
Pueden ser : altas, simples, retrotrigonales , mas fáciles de reparar o
complejas con afectación de trígono, esfínter externo, detrusor y asociación
a recto
Balance:
Examen clínico, asociado a tacto pelviano, examen de la cara anterior de la
vagina con valvas de especulo e inyección de azul de metileno . La
cistoscopia permite apreciar la fístula y su relación con los uréteres y el
trígono.
La UIV es necesaria para buscar otras lesiones o fístulas asociadas.
Conviene asociar una TAC abdomino pelviana
Tratamiento:
Se trata de un “desafió terapéutico” a causa de la fragilidad de los tejidos y
su débil vascularizaciòn.
Es importante colocar tejido sano entre as capas de la fístula, como un
Martius, se puede abordar por iba vaginal o suprapùbica, colocando epiplón
Se ha descripto la vía transperitoneo vaginales en las complejas .La tasa de
fracaso en la s fístulas son elevadas, solo el 30% s curan
La derivación urinaria mas aconsejada es el Bricker y es , a veces una
solución terapéutica definitiva.