Cap 5. Rodilla - lerat

SEMIOLOGÍA
TRAUMATOLOGÍA
RODILLA
Prof. Dr. Jean-Luc Lerat.
Facultad de Lyon Sud.
FRANCIA.
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Semiología – TRAUMATOLOGÍA de la rodilla _______________________________________ 1
REPASO DE ANATOMÍA Y FISOLOGÍA __________________________________________ 3
PALPACIÓN DE LA RODILLA - ANATOMÍA ARTICULAR ___________________________ 6
SEMIOLOGIA DE LA RODILLA _________________________________________________ 7
INTERROGATORIO ________________________________________________________________ 8
LA INESTABILIDAD ______________________________________________________________ 9
LA INSPECCIÓN __________________________________________________________________ 10
AFECCIONES MAS FRECUENTES _____________________________________________ 16
LA RODILLA INFLAMADA ________________________________________________________ 16
LA PATOLOGÍA MENISCAL _______________________________________________________ 18
LAS PLICAS SINOVIALES _________________________________________________________ 26
OSTEOCONDRITIS DE LA RODILLA _______________________________________________ 28
PATOLOGÍA LIGAMENTARIA _____________________________________________________ 31
PATOLOGÍA DEL APARATO EXTENSOR __________________________________________ 50
LA ARTROSIS FÉMORO-PATELAR ________________________________________________ 82
LA GONARTROSIS FÉMORO-TIBIAL ______________________________________________ 85
FRACTURAS DEL TERCIO DISTAL DEL FÉMUR ____________________________________ 95
FRACTURAS DEL TERCIO PROXIMAL DEL FÉMUR _______________________________ 101
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REPASO DE ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA.
La rodilla es una articulación que presenta dos cóndilos convexos que reposan sobre dos
glenas tibiales incongruentes a los cóndilos. El aparato ligamentario y meniscal dan a la
articulación mayor estabilidad.
Los músculos completan la estabilidad con el particular sistema extensor de la rótula. El
cartílago que recubre las carillas articulares es bastante espeso (3mm), sobre todo a nivel de
la rotula
Los meniscos, gracias a su forma, acentúan un poco la concavidad de las carillas articulares
de la tibia que son insuficientes.
1. Cuerno posterior del menisco interno
2. ligamento lateral interno
3. cuerno anterior del menisco interno.
4. Ligamento yugal
5. Ligamento cruzado Anterior.
6. Cuerno Anterior del Menisco Externo.
7. Ligamento Lateral Externo.
8. Hiato Poplíteo.
9. Cuerno posterior del menisco externo
10. Ligamento Menisco femoral
11. Ligamento cruzado Posterior.
Vascularización únicamente periférica.
Vista superior.
Estructura triangular al corte.
Los meniscos están compuestos por fibrocartílagos y presentan forma de O para el externo y
forma de C para el interno.
Los meniscos cumplen un rol muy importante de amortizar las cargas del fémur sobre la
tibia. Además de su rol estabilizador.
Ellos juegan un rol de calce, como en el ejemplo del camión cisterna, expuesto mas abajo,
pero los calces son móviles y los movimientos son desplazados hacia la envoltura
ligamentaria q presenta una función especialmente estabilizadora. Ellos guían la traslación y
rotación.
Rol estabilizador del menisco.
Estructura interna.
Fibras complejas globalmente concéntricas.
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Movilidad de los meniscos, sobre todo el menisco externo, en rotación interna y externa.
El aparato cápsulo-ligamentario es muy complejo, limita los movimiento de lateralización y
los movimientos de cajón.
El trabaja en sinergia con las caras articulares y los meniscos, de esta manera permiten una
gran movilidad (en flexión y rotación), todo esto garantiza una buena estabilidad, estos dos
principios trabajan un poco en contradicción.
Vista interna
Vista externa
Vista posterior
Tendones de la pata de ganso
El funcionamiento de esta articulación es muy compleja pues la flexión se acompaña de un
movimiento de rodamiento y deslizamiento de los cóndilos (el punto de contacto entre el
fémur y la tibia se desplaza posteriormente: rodamiento.
Vemos bien la distancia recorrida por el fémur, es inferior al desplazamiento del punto de
contacto: deslizamiento.
Los ligamentos y los meniscos regulan este movimiento específico sobre el cartílago
El fémur rueda y se desliza en la flexión y extension
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La rotación automática del fémur sobre la tibia es también uno de los elementos originales de
la articulación de la rodilla. Ella está ligada a un movimiento asimétrico de los cóndilos.
La rotación en la flexión existe. En efecto a 90 ° de flexión, la tibia presenta 30 a 40° de
rotación sobre el fémur.
De hecho la asimetría de los contornos articulares y del sistema ligamentario, hacen que la
rotación interna se acompaña de una inclinación en valgus de la tibia y en rotación externa
de una inclinación en varus. El sistema extensor y el esqueleto fémoro-tibial solo están
alineados en rotación neutra.
Durante la extension completa, la rodilla se bloquea automáticamente en rotación externa de la tibia. Observar
que entonces la tuberosidad anterior de la tibia está muy lateralizada.
En extension, la tuberosidad tibial se ubica externamente, formando la clásica bayoneta del
sistema de TRILLAT (Angulación formada por el eje del cuádriceps, el tendón rotuliano y la
tibia).
Cuando más se acentúa esta bayoneta, la rótula presenta la tendencia a tensar la cuerda y
luxarse externamente, durante la contracción del cuádriceps. El alerón rotuliano interno se
opone a la luxación de la rótula.
La estabilidad del sistema extensor esta debida a la concavidad de la tróclea, a los alerones
rotulianos, sobre todo al alerón interno que esta reforzado por el vasto interno.
Al inicio de la flexión, la estabilidad es muy precaria, porque la rotula esta situada entonces
en la zona superior de la tróclea, en un sitio donde la vertiente externa esta apenas insinuada.
Después de 20° a 30° de flexión, la estabilidad mejora, mientras mayores sean las fuerzas de
compresión.
La repartición de fuerzas sobre los diferentes compartimientos depende del eje del miembro.
En apoyo bipodal, las presiones son repartidas sobre los dos compartimientos de la rodilla.
La interlinea articular es un poco perpendicular en relación al eje del miembro (centro de la
cabeza femoral, centro de la rodilla y centro del tobillo alineados).
Durante la marcha la rodilla sufre importantes cargas internas (o en varo). En apoyo unipodal
la línea de gravedad pasa por el medio del cuerpo y por el centro de la rodilla. Por tanto
existen importantes fuerzas en varus, las cuales son equilibradas por los potentes grupos
musculares (fascia lata, bandeleta ilio-tibial, además de los glúteos y aparato ligamentario
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externo). Las presiones fémoro-tibiales internas son importantes p, por lo que se explica las
lesiones de sobre carga del compartimiento interno.
La conformación del varus predispone a la patología degenerativa en el compartimiento
interno de la rodilla y favorece las lesiones meniscales internas y lesiones fémoro-tibial del
mismo lado (además de la sobrecarga ponderal). Más de un 60% de los individuos presentan
una conformación en varus (discreto o moderado)
La conformación en valgus protege el compartimiento interno. Un valgus importante hace
que la sobrecarga aumente sobre el compartimiento externo de la rodilla.
Otro factor que actúa desfavorablemente sobre el compartimiento fémoro-tibial, es la
distensión de ligamentos, que modifica el control de la estabilidad periférica y el control de
las rotaciones.
El rol de la articulación fémoro patelar es también muy importante. Sabemos que la
lateralización de la rótula o subluxaciones fémoro-patelares, contribuyen a la mala
transmisión de presiones fémoro-tibiales internas.
PALPACIÓN DE LA RODILLA – ANATOMÍA ARTICULAR.
La palpación del compartimiento interno de la rodilla explora sistemáticamente los sitios
perceptibles: el borde del platillo tibial y la interlínea interna, donde palpamos el muro del
menisco interno, de adelante para atrás.
Palpar la cara interna del plato tibial donde se inserta el ligamento interno y donde se
insertan los músculos de la pata de ganso. El reborde condíleo interno se palpa de adelante
para atrás, su curvatura es regular y es bien palpable sobre la piel.
Sobre el cóndilo, hay una saliente que se palpa que es la inserción superior del ligamento
interno.
Por detrás, podemos palpar el tubérculo del tercer aductor.
Palpación de la tuberosidad tibial anterior, que siempre sobresale, a veces muy voluminoso
en el caso de la osteocondrosis de Osgood-Schlatter.
Palpación del tendón de la rótula (doloroso en las tendiditis de los deportistas y en los
síndromes rotulianos).
Podemos igualmente palpar el tubérculo de Gerdy y el plato tibial externo.
Palpar el reborde del cóndilo femoral externo, luego la interlinea fémoro patelar hasta la
parte posterior de la interlinea fémoro-tibial.
Es bien palpable el muro meniscal externo.
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La cabeza del peroné, presenta una saliente bien palpable. A veces podemos palpar una
movilidad anormal del peroné sobre el cóndilo externo que se sitúa un poco por encima de la
interlinea, arriba y adelante de la cabeza del peroné, se palpa la inserción conjunta del
ligamento externo y el tendón del músculo poplíteo
El nervio ciático poplíteo externo rodea el cuello del peroné y puede ser afectado por
diversos traumatismos directos de la región o por rupturas ligamentarias externas. El tendón
del bíceps es voluminoso y a veces presenta un cuadro de tendinitis, puede presentar un
arrancamiento en la distensión ligamentaria externa.
Podemos palpar la bandeleta ilio-tibial o bandeleta de Maissiat, un poco más anterior que el
bíceps que se inserta en el tubérculo de Gerdy.
La palpación del hueco poplíteo, entre los tendones del semi-tendinoso y semi membranoso
medialmente, el bíceps lateralmente, por debajo los gemelos, en su profundidad podemos
palpar el pulso poplíteo con la rodilla flexionada.
El hueco poplíteo es ocupado en algunas ocasiones por un quiste poplíteo (quiste de Becker),
en la artrosis de rodilla entre otros.
En la región interna de la rodilla, por debajo de la interlinea podemos palpar la inserción de
los tendones de la pata de ganso, que se tensan durante la flexión y rotación interna.
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SEMIOLOGÍA DE LA RODILLA
INTERROGATORIO:
El interrogatorio es la base del diagnóstico en las patologías de la rodilla. Este debe ser
metódico, sistemático y completo. Nos permite frecuentemente orientarnos hacia un
diagnóstico y en ocasiones a afirmarlo sin haber realizado exámenes complementarios.
Dolor, presión intra articular, inestabilidad, laxitud, bloqueos y ruidos constituyen en general
casi la totalidad de la sintomatología de la rodilla.
LOS DOLORES
Estos están raramente ausentes en las afecciones de la rodilla, por eso debemos identificar las
características que permiten vincularlos a la causa.
El lugar debemos ubicarlos con precisión
1. Dolores en la región interna de la rodilla
-Dolores horizontales sobre la interlinea interna: Lesión meniscal, artrosis
- Dolor vertical sobre el trayecto del ligamento interno: lesión del
ligamento
-Dolor vertical sobre el borde interno de la rotula: sufrimiento
rotuliano, inestabilidad.
2. Dolores anteriores retro-rotulianos o peri-rotulianos: condromalacia, artrosis
fémoro-patelar.
3. Dolores externos :
- Dolores horizontales: lesión meniscal externa.
- Dolores verticales: lesión ligamentaria externa.
Es necesario tener en cuenta en estos dolores, la irradiación, intensidad (moderado o
fuerte), el tipo (mecánico o inflamatorio), su horario (en ocasiones es un dolor nocturno
relacionado a inflamaciones o tumores), su relación con los esfuerzos o con movimientos
precisos (ejemplo: dolor a la flexión prolongada puede deberse a lesiones del cartílago de la
rotula)
Debemos tener en cuenta si el dolor se da durante el acenso o descenso de escaleras o se
calman con el reposo.
Hay que tener en cuenta que los dolores a nivel de la rodilla pueden tener relación a otra
patología, por ejemplo en los dolores falsos de la rodilla que se proyectan de la coxartrosis,
los dolores de la neuralgia crural, de las flebitis y arteriopatías.
LOS RUIDOS ARTICULARES.
Ellos son diversos y se describen por lo general como crack o clan o ruidos de resorte.
Estos pueden deberse a una alteración en la superficie cartilaginosa (condromalacia de la
rotula, artrosis fémoro-patelar o fémoro-tibial), pero estos ruidos son a veces difíciles a
interpretar.
También pueden deberse a lesiones meniscales, como son las lengüetas móviles que se
interponen en la articulación, son malformaciones del menisco externo (en los niños pueden
producir un resorte audible, palpable y hasta a veces visible)
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EL DERRAME ARTICULAR
Los pacientes lo explican bien por lo general cuando existe un aumento de volumen de la
rodilla, a veces por periodos, por las noches, cuando están fatigados o permanentemente.
Hay que tener en cuenta el momento de la aparición del derrame (o hinchamiento), la forma
de aparición (traumática, progresiva), la duración (derrames pasajeros, asociados a esfuerzos
o crónicos).
La punción puede ser útil en ocasiones, con ella podemos realizar la numeración de
elementos presentes, la búsqueda de gérmenes y pruebas de inflamación.
LA INESTABILIDAD.
Síntoma capital de molestia en la vida deportiva o en la vida cotidiana, la inestabilidad esta
dada por episodios de verdaderos desbordamientos de la rodilla (por caídas en general), o
simplemente de sensaciones de temor o inseguridad. La inestabilidad puede estar dada por
causas múltiples y variadas, como una interposición entre las caras articulares (una lengüeta
meniscal, un cuerpo extraño cartilaginoso), una luxación de la rotula, condropatía rotuliana,
una insuficiencia ligamentaria, etc.
La inestabilidad puede estar asociada a una insuficiencia muscular del cuadriceps (amiotrofia
o fatiga).
La inestabilidad puede también estar dada por el dolor que se da cuando se inhiben la acción
de los músculos estabilizadores de la rodilla
LA SENSACIÓN DE MOLESTIAS INTERNAS.
Es la sensación de tener “algo que se mueve dentro de la rodilla” .Este signo es frecuente en
las lesiones meniscales y cuando existe un cuerpo extraño ósteo-cartilaginoso móvil en la
articulación.
LOS BLOQUEOS
Muchos pacientes dicen que su rodilla se bloquea, pero raramente es un verdadero bloqueo
como se define en la terminología médica.
El bloqueo meniscal da una limitación de amplitud en extension, pero la flexión es
conservada.
Podemos ser testigos de un bloqueo, pero por lo general es el interrogatorio que nos dará la
noción de la existencia de uno o varios episodios de bloqueo articular.
El primer bloqueo viene por lo general luego de una flexión prolongada (de rodillas).
Puede ser momentáneo o de duración prolongada e inclusive necesitar una intervención
rápida.
Corresponde a una lesión en “asa de balde” del menisco, que se interpone entre la parte
anterior del cóndilo femoral y la tibia.
El bloqueo se puede dar en diversos grados a partir de la posición de extension.
Cuando la rodilla presenta un bloqueo cercano a la extension, la lesión en “asa de balde” es
de mayor tamaño. Solo puede faltar algunos grados para la extension completa, cuando una
porción esta completamente luxada y se prolonga hasta el cuerno meniscal anterior se
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produce un verdadero bloqueo de la rodilla. En este caso solo la parte anterior del menisco
dañado entra en conflicto con el cóndilo interno durante la extension de la rodilla.
Los Bloqueos pueden ser causados por fragmentos ósteo-cartilaginosos (cuerpos extraños)
que se concentran en la articulación de forma fugaz y repetitiva.
Los Falsos Bloqueos están dados por la limitación de amplitud en extension, presentan
diversas causas como el derrame articular, (que provocan una limitación de movimientos por
distensión dolorosa), por retracción capsular (post esguince) o enganches tendinosos (por
ejemplo el enganche de los tendones de la pata de ganso a una exostosis osteogénica
desarrollada a nivel de la tibia o del fémur.
Los Pseudos Bloqueos son de origen rotuliano y están ligados a enganches de las superficies
cartilaginosas. Estos sobrevienen después de permanecer en posición sentada durante mucho
tiempo o durante el uso de escaleras. Ellos son fugaces y ceden luego de varios movimientos
de flexo-extensión de la rodilla. Esos falsos bloqueos rotulianos causan la impresión de un
movimiento “interrumpido” repentinamente, ya sea durante la flexión hacia la extensión o a
la inversa.
Un interrogatorio preciso permite asociar el síntoma a la causa.
LA INSPECCIÓN
El examen de la rodilla comienza con un rápido vistazo que nos muestra el morfotipo de los
miembros inferiores.
A – MORFOTIPO de frente
Los miembros inferiores presentan, según su eje en el plano frontal, eje normal (sin
separación entre las rodillas cuando los maléolos están en contacto), un eje con desviación en
rodilla vara (separación entre las rodillas), rodilla valga (separación entre los pies).
Los principales morfotipos de frente.
Con las rodillas de frente, los pies se orientan hacia fuera.
Rodilla vara.
La rodilla vara se caracteriza porque existe una separación entre las rodillas, cuando los
maléolos están en contacto. Esta conformación corresponde al morfotipo mas frecuente en el
hombre (60%) y en la mujer (40%).
En el adulto, la rodilla vara constitucional, puede favorecer la aparición de una artrosis, por la
sobre carga en el compartimiento interno. El desgaste en el compartimiento interno tiende a
aumentar la rodilla vara y esto hace un círculo vicioso establecido.
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Esto puede llegar a una distensión ligamentaria externa progresiva, que se traduce por un
bostezo de la articulación durante el apoyo, lo que aumenta el varo.
La rodilla vara puede evolucionar a la artrosis.
Varo en el niño: Raquitismo y enfermedad de BLOUNT
En el niño vemos en ocasiones una rodilla vara importante en el raquitismo.
Se puede dar también por una anomalía de crecimiento a nivel de la metáfisis superior de la
tibia o Enfermedad de Blount (o tibia vara) con deformaciones importantes que necesitan de
osteotomías correctoras.
La medición de la rodilla Vara se realiza por la medición que existe entre los cóndilos, en
posición bipodal.
- Podemos hacer la medición con los pies juntos y paralelos (método de
referencia clásica), en este caso la separación es de 1 a 3 cm.
- También podemos medir el varo en otra posición, con las rodillas
orientadas de frente, los pies giran al exterior, y la tibia presenta una
torsión externa, el espacio entre las rodillas aparenta menos marcada
en esta posición.
Las radiografías de la totalidad de los miembros inferiores en carga y las radiografías en
apoyo unipodal completan los exámenes estándares. Trazamos el eje mecánico del fémur y la
tibia y esto nos darán la definición del varo o valgo. El eje del fémur pasa por el centro de la
cabeza femoral y por el centro de la rodilla. El eje de la tibia pasa por centro del pilón tibial y
el centro de la rodilla.
Si los ejes mecánicos del fémur y la tibia están alineados el miembro inferior presenta un eje
normal.
En apoyo unipodal el equilibrio se obtiene gracias al abanico muscular externo (tensor de la
fascia lata y bíceps femoral). En las deformaciones artrósicas mayores existe una
descompensación de este abanico muscular.
Los 3 morfotipos principales en plano frontal
Medición precisa trazando los ejes.
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Rodilla vara compensada.
Descompensación de una rodilla vara artrósica en apoyo unipodal
Rodilla Vara
La deformación se evalúa por la distancia entre los maléolos, cuando las rodillas están en
contacto.
La rodilla valga puede estar aumentada en los sujetos obesos, en quienes los muslos son mas
voluminosos.
Es entonces necesario recurrir a mediciones radiográficas mas precisas que permitan medir el
ángulo entre los ejes mecánicos del fémur y la tibia (cuando se discute una indicación
quirúrgica).
En el niño, el valgo es frecuente antes de los 6 años de edad y desaparece frecuentemente
con el crecimiento.
En el adulto, la rodilla valga existe en el 10% de los hombres y 20% de las mujeres.
El valgo puede ser, a largo plazo, la causa de una artrosis externa por sobre carga del
compartimiento fémoro-tibial externo.
La rodilla valga es mas frecuente en la mujer.
La deformación esta aumentada por los muslos obesos.
B – MORFOTIPO DE PERFIL
De perfil existe frecuentemente una rodilla en recurvatum o en hiperextensión.
La hiperextensión de la rodilla es constitucional, bilateral y simétrica. Una hiper extensión de
5 a 10 ° existe en la gran mayoría de los sujetos normales (hasta 15°) y esta asociado a una
laxitud ligamentaria constitucional.
Existe una débil proporción de sujetos que presentan, por el contrario, un discreto defecto
de extensión o flexum (rodilla flexa).
La medición se realiza con un goniómetro: es el ángulo formado por los ejes anatómicos del
fémur y de la tibia (materializados por las salientes del trocánter mayor, del cóndilo externo
del fémur y el maléolo externo).
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Los tres morfotipos de perfil.
Hiperextensión bilateral.
Recurvatum por epifisiodesis
En ciertos casos patológicos la rodilla en recurvatum puede sobre pasar los 30°, por ejemplo,
después de la ruptura de los ligamentos posteriores, secuela de poliomielitis o luego de
finalización prematura del crecimiento del cartílago de conjugación en su región anterior
(Epifisiodesis post traumática).
C –LA INSPECCIÓN puede mostrar una rodilla voluminosa.
Un derrame intra-articular puede distender la calidad articular, dilatando el fondo del saco
cuadricipital (derrame de liquido sinovial: hidrartrosis, de sangre: hemartrosis, de pus:
piartrosis).
Una tumefacción de la rodilla puede extenderse mas allá de la cavidad sinovial haciendo
sospechar la presencia de un tumor de rodilla.
Gran derrame articular.
Tumor cartilaginoso.
Una tumefacción mejor localizada puede evocar varios diagnósticos: un higroma (una
bursitis subcutánea por delante de la rotula), una tumefacción del ligamento de HOFFA de
tras del tendón rotuliano y bajo la rotula, un quiste del menisco externo, un quiste de la
articulación peroneo-tibial superior, una exostosis osteogénica (todavía llamada
osteocondroma).
Exostosis osteogénica. Quiste de la articulación peroneo-tibial superior. Quiste del menisco interno.
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Bursitis de la rodilla.
A nivel de la rodilla existen diversos quistes y bursitis (visibles por ecografía RM).
El quiste del hueco poplíteo corresponde a una prolongación de la membrana sinovial .Con
frecuencia, los quistes poplíteos tienen una comunicación con la articulación misma. Ellos
se vuelven voluminosos durante el estado inflamatorio de la rodilla por la secreción excesiva
de líquido sinovial.
Quiste poplíteo.
Higroma pre-rotuliano, HOFFA retro tendinoso
Y quiste del semi membranoso.
Gran Higroma pre rotuliano.
El Quiste poplíteo se llena de la misma forma que los otros repliegues sinoviales de la
articulación. A veces el quiste poplíteo ya no se comunica con la cavidad articular y
evoluciona por cuenta propia.
En ocasiones el quiste poplíteo se comunica mediante un pequeño canal , el cual deja pasar
liquido sinovial de la rodilla cuando éste se encuentre bajo tensión ,pero el liquido no
circula en sentido contrario, que se pone en evidencia por la artrografía contrastada. Con
frecuencia la solución es quirúrgica.
Vemos también de la bolsa serosa del semi membranoso. Existen también bursitis bajo la
rotula: inflamación del ligamento graso de HOFFA, por detrás del tendón rotuliano .Un
bursitis muy frecuente se desarrolla por delante de la rotula y se denomina higroma, es la
bolsa serosa pre rotuliana quien se llena de liquido seroso durante una inflamación (es
posible la sobre infección).
Las personas que trabajan de rodillas están expuestas a este tipo de patologías (instaladores
de piso).
D – LA INSPECCIÓN DEL SISTEMA EXTENSOR.
El sistema extensor comprende el músculo cuadriceps, el tendón cuadricipital, la rotula, el
tendón rotuliano y las inserciones óseas.
La simple inspección y algunas maniobras semiológicas aportan informaciones importantes.
La Tuberosidad tibial es voluminosa en la enfermedad de OSGOOD-SCHLATTER
(problemas del desarrollo a nivel del cartílago de crecimiento de la epífisis proximal de la
tibia)
Secuela de Osgood-Schlatter.
Búsqueda de un flexum.
Evaluar la fuerza del cuadriceps.
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La disminución del volumen del muslo con relación a lado opuesto, indica una atrofia del
cuadriceps y debe ser medido con relación al lado opuesto (a la misma distancia de la
rotula, 8 a10cms sobre la rotula).
Durante el examen debemos asegurarnos de que la contracción del cuadriceps provoca una
extensión completa de la rodilla (si esto no ocurre hablamos de un flexum activo).La fuerza
del cuadriceps puede ser evaluada si oponemos la fuerza de extensión de la rodilla con la
mano del evaluador. También se puede evaluar esta fuera realizando la elevación con pesas
o con la ayuda de un dinamómetro.
En traumatología son posibles múltiples lesiones del sistema extensor, en todos sus niveles:
pueden existir rupturas del cuerpo muscular (a la palpación: por una dehiscencia o por una
cicatriz fibrosa profunda).
Una muesca perceptible por encima de la rótula, señala una ruptura reciente o antigua del
tendón cuadricipital. Otras rupturas del sistema extensor pueden explicar una imposibilidad
de extensión activa de la rodilla: fractura de la rotula, ruptura del tendón rotuliano, o
arrancamiento de la tuberosidad tibial.
Observar una eventual asimetría de la rotula quien puede estar muy alta (en caso de rupturas
del tendón rotuliano) o muy baja, luego de traumatismos o intervenciones quirúrgicas
(retracción).
Muesca supra-rotuliana: ruptura del tendón cuadricipital.
Otras causas de imposibilidad de extension activa.
E – MOVIMIENTOS DE LA RODILLA
La flexión es medida en grados a partir de la extension completa que es la posición 0°.
La flexión completa de la rodilla es 150° cuando posamos el talón contra el glúteo o cuando
nos arrodillamos. La flexión activa no sobrepasa los 135° (la contracción de los músculos
flexores, isquiotibiales, y gemelos, no permite posar el talón contra los glúteos a causa del
contacto de las masas musculares en contracción).
El examen debe ser siempre comparativo. Esto nos permitirá medir un déficit de flexión
activa o pasiva con relación a la otra rodilla. Verificar que la extensión sea completa, si esto
no ocurre hablaremos de la existencia de un FLEXUM. Debemos diferenciar bien un flexum
pasivo que es un defecto de extensión fija, de un flexum activo que es un déficit de extensión
por insuficiencia muscular, pero que se puede corregir presionando con la mano.
La medición se debe realizar con un goniómetro .El déficit de flexión también podemos
apreciarlo por la distancia entre el talón y el glúteo. Si la flexión y la extensión son
completas la movilidad debe ser de 0/150°.
Un flexum se expresa en grados. Por ejemplo, si existe un flexum de 10° y una extensión de
60°, decimos que la movilidad de la rodilla es 10°/60°.Cuando existe una hiperextensión
(O recurvatum), de algunos grados, esto se expresa en negativo (por ejemplo -10°).
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Flexión extensión activa
Flexión activa
Medida de la flexión (goniómetro y distancia talón glúteo)
AFECCIONES MAS FRECUENTES.
LA RODILLA INFLAMADA.
Es el resultado de la acumulación, en la cavidad sinovial, de un exceso de liquido
sinovial (hidrartrosis), de sangre (hemartrosis), o de pus (piartrosis). En ocasiones, la rodilla
se encuentra inflamada más allá de los límites de la sinovial, por ejemplo en los traumatismos
de rodilla, cuando el hematoma y el edema son importantes. Esto ocurre también en las
fracturas, las infecciones y los tumores de la extremidad distal del fémur.
1 - HIDRARTROSIS
La membrana sinovial en ciertas afecciones, segrega liquido sinovial en cantidad excesiva
en relación a las condiciones fisiológicas .Los traumatismos de la rodilla son el origen de la
inflamación de la sinovial, después de estiramientos ligamentarios o contusiones.
La membrana sinovial aumenta su espesor y se vuelve anormal en la poli artritis
reumatoides y en las sinovitis vello-nodular. En las lesiones meniscales antiguas y en la
artrosis, la rodilla puede presentar recidivas de de hidrartrosis luego volver a la normalidad
durante el intervalo entre las crisis.
Un derrame es signo de la existencia de lesiones que deben ser buscadas y cuando el derrame
es importante, debe ser evacuado por punción debido a que genera una molestia funcional:
dolores de distensión, molestias para la flexión completa y sensación de inestabilidad.
Para poner en evidencia el derrame debemos evacuar el liquido acumulado en la bolsa subcuadricipital haciendo presión con la mano sobre la rotula y los dedos lateralmente para
desplazar el liquido debajo de la rotula.
Con la otra mano se busca el signo del choque rotuliano o del témpano presionando sobre
la rotula, que se desplazara hasta chocar contra la tróclea luego de haber atravesado el liquido
acumulado.
Para poner en evidencia los derrames mas discretos podemos intentar movilizar lateralmente
el líquido desplazándolo con una mano .En flexión, este líquido produce el abombamiento de
la piel en la región externa del tendón rotuliano.
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2 – HEMARTROSIS
La sangres se acumula en la rodilla luego de ciertos traumatismos, cuando existe una
ruptura de los elementos vascularizados .Los meniscos están poco vascularizados y cuando
sufren un desgarro no siempre producirá derrame de sangre, excepto si el desgarro es muy
periférico, a nivel de la inserción del menisco sobre la capsula ligamentaria. Cuando hay una
hemartrosis significa , con frecuencia , que existe ruptura de otros elementos del interior de
la rodilla: ligamentos cruzados (en particular LCA) o lesiones osteocondrales .La ruptura del
ligamento colateral interno puede no provocar una hemartrosis , si no simplemente un
hematoma a nivel de su inserción .Generalmente la presencia de hemartrosis es prueba de la
importancia de una lesión .Una gran hemartrosis bajo tensión debe ser puncionada o
evacuada durante una artroscopia( procedimiento que tiene la ventaja de permitir el lavado
de la articulación y su exploración directa).
3 – ARTRITIS PIÓGENAS
Las artritis de la rodilla son raras .En ocasiones provienen de una osteítis del fémur o de la
tibia, por contigüidad . A veces, la infección es consecutiva a una intervención quirúrgica o
una lesión traumática.
Existen artritis contraídas por vía hematógena .El inicio es brutal y muy doloroso con
derrame bajo tensión, la bolsa sub. Cuadricipital es muy sensible y los movimientos son casi
imposibles .Existen afectación del estado general con fiebre.
La tuberculosis de la rodilla, actualmente muy rara en Francia, tiene un inicio mas insidioso,
en varias semanas. La atrofia muscular aumenta rápidamente, dando la impresión de una
rodilla muy voluminosa.
Cuando sospechamos de una artritis debemos realizar la punción, por un lado para evacuar la
articulación y aliviar el dolor, pero también para permitir el estudio bacteriológico mediante
cultivo y antibiograma del líquido extraído. Todas las artritis de la rodilla deben ser tratadas
mediante inmovilización con una férula (evitando el uso prolongado) y tratamiento
antibiótico adaptado al germen identificado gracias a la punción. Un gran lavado
artroscópico seguido de un drenaje espirativo puede disminuir el lapso de curación. La
reeducación funcional debe permitir la rápida recuperación de la movilidad de la rodilla.
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PATOLOGÍAS MENISCALES
I – las lesiones del menisco interno.
Las lesiones del menisco interno pueden ser degenerativas: es la meniscosis por desgaste que
es una lesión PRE artrósica.
Las lesiones del menisco interno son esencialmente traumáticas y son frecuentes en el adulto
joven (raras antes de los 15 años).El menisco se pinza entre el cóndilo femoral y el plato
tibial, en el transcurso de un movimiento brusco en el cual, normalmente, debe deslizarse
posteriormente escapando así del cóndilo. La zona posterior del muro meniscal continua
retrocediendo y esto puede llevar a un desgarro de la zona posterior del cuerpo posterior del
menisco (lesión Tipo 1 de TRLLAT).La fisura puede ser vertical u oblicua. El traumatismo
causal puede ser una torsión, del mismo tipo que esas que provocan las lesiones ligamentarias
de la rodilla, ya sea en valgo-rotación externa o en varo-rotación interna .Un traumatismo
mínimo también puede provocar pinzamiento y desgarro, como la elevación después de estar
arrodillado durante largo tiempo (accidente del minero).
Solicitud del cuerno posterior del menisco en posición de rodillas.
Fisura vertical u oblicua
La fisura puede rápidamente evolucionar hacia adelante, separando una larga bandeleta (tipo
2 de TRILLAT).Esta fisura se puede prolongar hacia posterior desprendiendo una lengüeta
posterior de tipo 1 P.
Una bandeleta de tipo 2 puede también desprenderse posteriormente,
hacia el medio o adelante, liberando lengüetas del tipo 2 P, 2 M y 2 A.
Con frecuencia existe una asociación entre los signos clínicos y las
lesiones encontradas durante la cirugía.
Clasificación de las lesiones meniscales internas (según TRILLAT)
Tipo 1: fisura posterior
Dolor aislado o
Crisis articulares: dolor +hidrartrosis
Lengueta1 P:
Crisis articulares +
Inestabilidad
Tipo 2: Asa de balde
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Bloqueo agudo.
Rupturas transversales de un asa de balde:
Lengüetas de tipo 2 P, 2 M, 2 A
Inestabilidad + Dolor + hidrartrosis
Tipo 3: bandeleta luxada: estado de curación aparente.
Síntomas de lesión del menisco externo.
A- 1er cuadro: dolores internos. Por lo general nos encontramos frente a un paciente que
se queja de dolor interno y gracias al interrogatorio encontraremos signos evocadores
de una lesión debutante del menisco: dolores internos luego de un traumatismo, un
derrame que se reabsorbió rápidamente, o una sucesión de crisis articulares análogas
(dolores +derrame articular) que el paciente lo describe desde hace varios meses.
Al examen encontramos:
. Dolor a la interlinea interna o punto meniscal interno.
. Dolor durante los movimientos de flexión y rotación.
. "grinding test" positivo en rotación externa.
. Signo de Mac Murray positivo.
Estos signos positivos hablan a favor de una lesión vertical posterior de tipo 1 de Trillat
Palpar la interlinea fémoro-tibial interna sobre todo su contorno y buscar el dolor
característico a la presión, en la región anterior (incluso si la lesión es posterior)
Dolor a la presión anterior de la interlinea.
Maniobra de Mac Murray
Test de Mac Murray : Durante la flexo-extensión , los desgarros meniscales posteriores son
puestos en evidencia por los movimientos de rotación : flexionar la rodilla sujetando el talón
con una mano, con la otra palpar la interlinea interna y rotar la pierna hacia adentro y fuera ,
luego forzar lateralmente en valgo y rotación externa , sujetando y extendiendo suavemente
la rodilla , mientras se palpa la interlinea interna. El test positivo si existe un resorte palpable
o audible: hay una lesión en la región posterior del menisco interno.
Grinding test (Apley)
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Realizamos una compresión de la tibia contra le fémur con el paciente en decúbito ventral
,la rodilla flexionada a 90°,combinando movimientos de rotación externa e interna .Un dolor
interno orienta hacia una lesión del menisco interno, mientras que un dolor externo orienta
hacia una lesión del menisco externo.
Flexum discreto o Bloqueo” mínimo”: hay que saber investigar un pequeño déficit de
extensión (que podemos poner en evidencia mediante un examen comparativo de las dos
rodillas, sea con el paciente en decúbito dorsal o ventral). El bloqueo en los últimos grados
de extensión de la rodilla (bloqueo mínimo Généty), puede corresponder, a veces, a una
lesión meniscal del tipo 3, completamente luxada en la escotadura .No debemos confundir
con un flexum asociado al dolor.
Grinding test.
Test del “bloqueo mínimo”.
B - 2do cuadro: bloqueo inaugural
Raramente se produce un bloqueo de rodilla en el primer episodio.
El diagnostico es fácil .La rodilla se encuentra semi flexionada y la extensión es imposible
debido a la interposición de una “asa de balde” en la región anterior del cóndilo interno
(lesión de tipo 2 de Trillat). El desbloqueo es posible mediante maniobras externas, que
intentan realizar un bostezo de la interlinea de la rodilla, con la finalidad de hacer pasar la
bandeleta meniscal desde anterior a posterior con relación al cóndilo interno.
El desbloqueo puede producirse espontáneamente luego de cierto tiempo de reposo y
después de haber obtenido una descontracción muscular, o espontáneamente, en la noche
durante el sueño.
.
Una vez reducido el bloqueo, la rodilla puede recuperar una función normal durante cierto
tiempo, pero los bloqueos reaparecerán luego de un intervalo libre de duración variable.
Los bloqueos se producen en las posiciones en cuclillas o durante los movimientos en valgo
y rotación externa.
A veces el bloqueo es irreducible y entonces es necesario operar rápidamente, ya sea para
seccionar la bandeleta en sus dos extremidades, o para suturarla contra el muro meniscal,
esto ultimo a condición de que la bandeleta meniscal se encuentre en buen estado.
C – Otros cuadros .Cuando el paciente es evaluado tardíamente:
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El interrogatorio permite encontrar otros signos, que pueden corresponder a modificaciones
de la lesión meniscal inicial con desgarro trasversal o separación del menisco.
Una inestabilidad de la rodilla pueda estar ligada con una lengüeta libre.
En efecto si el desgarro trasversal de una bandeleta de tipo 1 o tipo 2, sobrevienen, esta libera
una lengüeta flotante, sea anterior o posterior (lesión de tipo 1P o 2P, 2M y 2Ade
TRILLAT). Esta lengüeta libre puede, en todo momento durante la marcha,
interponerse entre las superficies articulares y provocar una sensación fugaz de
inestabilidad con caídas .Estas lengüetas meniscales móviles pueden ocasionar una
sensación de molestias internas, es decir la sensación de que “algo” se mueve en el
interior de la rodilla. Una cojera puede estar en relación con una separación horizontal
del menisco que tiene la tendencia de interponerse entre las superficies articulares.
A veces el asa de balde se completa por el aumento de tamaño de la fisura longitudinal y la
bandeleta puede quedar luxada en la escotadura inter-condílea, y quedara unida solamente a
los extremos de los cuernos del menisco. Es el estado de curación aparente de tipo 2 de
TRILLAT.
El diagnostico es por lo general posible, gracias a un interrogatorio preciso y un buen
examen.
La artroscopia es un examen que posee la gran ventaja de permitir la confirmación visual del
diagnostico y al mismo tiempo posibilitar el tratamiento (resección de la lesión o sutura).
El diagnostico puede ser confirmado por una artrografía contrastada o con aire, o mediante la
RM o la Tomografía contrastada que son los exámenes mas precisos.
Artrografía gaseosa: a) menisco discoide completo o dilacerado, o fisura simple horizontal .b) fisura del menisco
interno y su aspecto operatorio c) lengüeta meniscal proyectándose contra el cóndilo
RM: Fisura oblicua del menisco externo
fisura horizontal
Fisura vertical
Tratamientos de las lesiones del menisco interno.
A - La menisectomía.
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Procedemos a la resección de la lesión del menisco interno y no a la resección completa del
menisco como lo hacíamos antiguamente. Conservamos toda la región periférica del
menisco, para preservar el importante rol del menisco en la fisiología de la rodilla.
La resección de la zona móvil o separada del menisco se realiza actualmente por artroscopia.
La artroscopia permite solucionar el problema de casi todas las lesiones meniscales internas
y externas, también permite la inspección completa de toda la rodilla y constituye un
precioso medio de diagnóstico.
Ella también permite otros gestos quirúrgicos como la extracción de cuerpos extraños ósteocartilaginosos intra-articulares móviles, la resección de plicas sinoviales dolorosas y la
regularización de ciertas lesiones cartilaginosas.
Esta cirugía se practica bajo anestesia local o general y se puede realizar ambulatoriamente
con cuidados post operatorios simples y rápidos en comparación a la artrotomía clásica.
La visualización artroscopia directa, con el ojo del operador aplicado directamente sobre el
tubo óptico, es actualmente remplazada con la utilización de una cámara de video en
miniatura que permite seguir el desarrollo de toda la operación en la pantalla de un monitor.
El Artroscopia es introducido de un lado mientras que del otro son introducidos otros
instrumentos.
Ejemplo de un asa de balde del menisco interno retirado durante procedimiento
artroscópico, con la ayuda de dos puntos de entradas (técnicas de dos puntos)
Actualmente no utilizamos la visión directa, si una cámara de video y un monitor
Los instrumentos pequeños y cada vez mas sofisticados permiten realizar gestos operatorios
en las cavidades articulares pequeñas.
1er tiempo: El asa de balde del menisco interno es reconocido por el tubo óptico,
introducido desde el lado externo.
2do tiempo: La bandeleta es movilizada por el instrumento o por un gancho palpador que es
introducido por otro orificio, desde lado interno, el asa de balde debe ser desplazado hacia
la porción posterior del cóndilo interno.
3er tiempo: la unión sobre el cuerno posterior es seccionada con una pinza cortante o un
pequeño bisturí introducido por la vía de abordaje interna.
4to tiempo: Sección de la unión anterior.
5to tiempo: extracción de la bandeleta liberada mediante una pinza.
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B - La sutura meniscal.
La sutura de una fisura meniscal es posible en varias situaciones: cuando la fisura es vertical,
cuando no es muy extensa, y cuando esta situada cerca del muro posterior en una zona
bastante vascularizada (la llamada “zona roja”, en oposición a la zona central llamada “zona
blanca”).
La cicatrización, luego de esas suturas es posible y esto ha sido comprobado por controles
astrográficos y artroscópicos.
Sobre el plano técnico, varias técnicas son posibles: podemos utilizar dos hilos con agujas
rectas, que son introducidas a través del tubo. Estas atravesarán las dos partes de la lesión a
suturar. Los nudos se realizan al exterior (en permanente apoyo sobre la capsula
ligamentaria), o en el interior. Podemos también realizar un nudo en el extremo del hilo y al
estirar comenzara el afrontamiento de la lesión meniscal .Además podemos utilizar pequeños
broches en T hechos en ácido poliláctico biodegradable que permite fijar de una manera
estable las lesiones periféricas del menisco durante su cicatrización.
Las suturas meniscales aisladas son posibles. Las suturas meniscales están sobre todo
indicadas cuando realizamos una ligamento plastia por ruptura asociada del LCA. Por lo que
es muy importante la conservación del menisco antes que retirarlo.
Así tendremos una mejor evolución del nuevo LCA e inversamente, la evolución de la lesión
meniscal será favorable si la estabilidad ligamentaria es reestablecida.
Técnica de sutura meniscal en U y anudados al interior o exterior.
Sutura de una lesión meniscal con pequeños puntos reabsorbibles.
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II – Las lesiones del menisco externo.
El menisco externo sufre menos lesiones que el interno por lo general. Presenta tres tipos de
lesiones:
-lesiones traumáticas
-malformaciones congénitas características del menisco externo.
- quistes meniscales mas frecuentes en el externo que en el interno.
a- Las lesiones traumáticas del menisco externo.
Por lo general se deben a traumatismos en torsión.
El diagnostico reposa sobre e el dolor externo por lo general aislado.
En ocasiones pueden existir bloqueos, pero las lesiones por lo general no son longitudinales
si transversales, existen también lesiones horizontales y lengüetas.
El examen muestra:
-dolor sobre la interlinea externa
-un “crack” audible en ocasiones cuando realizamos el test de Mac Murray
- signo de Cabot
.
Signo de Cabot
La rodilla flexionada a 90°, el muslo en abducción, el pie del
lado lesionado reposa sobre la rodilla sana. Un dedo del
examinador presiona la interlinea externa, mientras pedimos al
paciente que extienda la pierna y con la otra mano oponemos la
fuerza de extensión. Un dolor agudo a nivel del menisco externo
impide de continuar la maniobra en ciertas lesiones del menisco
externo. Podemos palpar un quiste del menisco externo, que en
ocasiones abomba la interlinea externa.
La artrografía o RMN aportaran la confirmación del diagnostico de lesión meniscal externa.
No confundir el hiato poplíteo con un desgarro del menisco. El menisco externo presenta una
hendidura anatómica normal a nivel del tendón del músculo poplíteo, llamado "hiato
poplíteo" (el tendón poplíteo es intra articular). Este hiato hace difícil la interpretación de la
integridad del muro meniscal.
b –Las malformaciones del menisco externo.
Mega cuerno anterior o posterior
Menisco en O
Meniscos externos discoides.
Varios tipos de malformaciones existen (por lo general son bilaterales):
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-Cuernos meniscales anormales: el menisco externo puede ser muy voluminoso a nivel del
cuerno anterior o posterior (mega cuernos meniscales)
-Los meniscos hiper-móviles presentan un hiato poplíteo muy largo y pueden fácilmente
luxarse en la articulación: bloqueo
-Los meniscos discordes implican una separación completa entre el cóndilo y el plato tibial.
Todos los intermedios pueden existir entre un menisco discoide y un menisco normal.
Signos clínicos de malformaciones del menisco externo.
Es en los niños que se perciben este tipo de malformaciones a causa de un dolor externo, de
una hidrartrosis, un resalto meniscal, que es mas raro, pero típico.
Este resalto del menisco externo es visible, audible y palpable en los movimientos de flexo
extensión.
La radiografía simple de frente muestra un espacio muy largo entre el cóndilo externo y el
plato tibial externo, en el caso de meniscos discoides.
La artrografía, RMN o el artro scanner son exámenes posibles para confirmar la anomalía
meniscal con interposición completa o incompleta, entre las superficies articulares .Debemos
tener en cuenta que pueden ocurrir lesiones traumáticas que sobrevienen a las
malformaciones.
La artroscopia muestra el tipo de lesión y las modificaciones degenerativas asociadas.
El tratamiento es quirúrgico, desde el momento que la molestia se instala en el niño o
adolescente. Consiste en una menisectomía sub-total. Podemos intentar conservar la parte
periférica, resecando solo el centro del menisco.
Menisco discoide, artrografía
Menisectomía total (actualmente conservamos la periferia)
Menisco discoide dilacerado artrografía y vista operatoria.
Menisco discoide externo anular.
c- Los quistes del menisco externo se tratan de lesiones distróficas y degenerativas que se
desarrollan en el espesor del muro meniscal. El espesor del menisco es llenado por un liquido
similar al liquido sinovial, pero de consistencia mas espesa,”gelatinosa”, que corresponde al
producto de la degeneración mucoide del menisco.
El quiste es perceptible sobre la capsula con reilación a la interlinea.
Existe por lo general una separación horizontal del menisco, que se puede prolongar hacia el
borde libre del menisco (para arriba o abajo) y comunicar con la articulación.
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Quiste del menisco externo
Contenido liquido gelatinoso
Quiste extraído en bloque con el menisco.
Signos clínicos de los quistes del menisco externo.
-Los dolores están presentes, pero no presentan nada que los caracterice.
-Una tumefacción de consistencia dura, a tensión y palpable sobre la interlinea externa, hacia
la parte media del menisco por lo general, pero en ocasiones en su porción anterior. Su
volumen es variable y puede cambiar según el periodo.
El tratamiento
-Es la exéresis del quiste, con menisectomía externa, si el menisco esta dilacerado o con una
lesión horizontal.
-La simple resección del quiste con la conservación del menisco es posible. Debemos
proceder al cierre de la cavidad con una sutura post avivamiento del muro meniscal, pero
podemos observar recidivas del quiste.
LOS REPLIEGUES SINOVIALES O PLICAS SINOVIALES.
Una de las particularidades de la sinovial de la rodilla consiste en la presencia de varios
repliegues sinoviales, también llamadas plicaturas o plicas.
Podemos observar tres tipos principales de plicas sinoviales a nivel de la articulación de la
rodilla.
1 – bolsa infra quadricipital
2 - Plica supra-patelar
3 - Plica medio-patelar
4- Trayecto del ligamento lateral
5 – Ligamento adiposo
(HOFFA)
6 –Plica infra-patelar
Plicas infra patelar la mas constante de las plicas. Zona de enganche entre la plica y el cóndilo interno.
1- Plica sinovial medio patelar
Una plica es un repliegue sinovial .Este tipo de plica tiene su origen a nivel de la cara
interna del cóndilo femoral interno y desciende oblicuamente para insertarse en la sinovial
que recubre el ligamento adiposo. Esta plica puede presentar importantes variaciones de
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tamaño y textura, según cada sujeto. Su presencia puede implicar un síndrome doloroso a
nivel de la cara interna de la rodilla, por frotamiento anormal sobre el cóndilo, con o sin
resalto.
El resalto puede ser percibido por una mano ubicada en la cara interna de la rodilla o mas
precisamente , por un dedo, aplicado al borde interno inferior de la rotula.
2- Plica sinovial infra patelar.
Esta plica es llamada todavía ligamento mucoso de la rodilla (ligamentum mucosum genu),
ligamento adiposo de la rodilla y por los anglosajones "infra-patellar fat pad".
Se localiza de forma paralela al ligamento cruzado anterior, esta plica puede estas más o
menos ligada a este ultimo por lo que puede dar la impresión de ser una prolongación hacia
arriba y adelante. Esta plica se presenta de forma casi constante y pareciera no tener mucha
incidencia patológica.
3-Plica sinovial supra-patelar.
La plica supra patelar separa la bolsa infra-cuadricipital y la cavidad articular.
Esta plica por lo general no molesta hasta que el repliegue sea completo, la bolsa infra
cuadricipital se constituye una bolsa serosa independiente del resto de la rodilla.
Tratamiento
Cuando las plicas sinoviales provocan dolor y conflictos, proponemos un tratamiento
quirúrgico. Este tratamiento es simple, consiste en la resección aislada de la plica por vía
artroscopia.
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OSTEOCONDRITIS DE LA RODILLA.
Las osteocondritis forman parte de lo que conocemos como osteocondrosis del
crecimiento. Estas aparecen luego de la edad de 10 años, en el niño y la localización más
frecuente es a nivel del cóndilo interno. Es menos frecuente observarlos a nivel del cóndilo
externo y la rotula. Existen formas o varias localizaciones que evolucionan juntas en la
misma rodilla y en ocasiones en las dos rodillas.
Se trata de una necrosis ósea avascular localizada, donde la causa es
desconocida.
Todo ocurre como si un fragmento óseo queda aislado de toda
vascularización y se separa del resto del cóndilo. Al comienzo la
zona necrótica se visualiza en la radiografía como una
condensación y el cartílago correspondiente se mantiene intacto.
Mas adelante, el fragmento puede separarse completamente del
resto del hueso (la necrosis se limita y mantiene su lugar) y el
cartílago puede mantenerse normal por un tiempo. Al siguiente estado, el fragmento ósteocartilaginoso se puede desprender en bloque y quedar móvil dentro de la articulación
(osteocondritis disecante). La zona mas afectada por lo general es la superficie del cóndilo.
Osteocondritis cerrada: sillón visible a través del cartílago. Fragmento en su lugar, pero móvil.
Nido Vacío
Signos clínicos
- Al comienzo existen dolores que pueden relacionarse con una hidrartrosis.
Existe en ocasiones una inestabilidad que puede explicarse por la movilidad del fragmento
en su cavidad (llamamos a este estado “el huevo en su nido”).Aunque el cartílago se
mantenga intacto, el fragmento, aparentemente estable, no permite el apoyo completo y
seguro durante la marcha y da una sensación de inestabilidad.
.
Cuerpo extraño libre en la articulación.
Determinar la superficie y profundidad de la lesión
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Cuando el fragmento es móvil en la articulación y se interpone entre las superficies
articulares, puede ocasionar una inestabilidad (impresión de caminar sobre una bolilla) o de
bloqueos.
Las incidencias radiológicas especiales del espacio inter-condíleo son útiles, para confirmar
el diagnostico de osteocondritis del cóndilo interno (localización mas frecuente).El
fragmento osteocondral puede estar ubicado en su nido o libre en la articulación. La RM o el
artro scanner permiten visualizar si el fragmento es continuo o se encuentra figurado.
El Tratamiento.
No es siempre quirúrgico, pues podemos observar frecuentemente osteocondritis curar
espontáneamente. La poli-osteocondrosis cura siempre espontáneamente. Un seguimiento y
control radiográfico es esencial por varios meses, durante el cual será restringida toda
actividad deportiva y hasta en ciertos casos se prohibirá el apoyo.
Ejemplo de una curación espontánea.
Caso de una poli osteocondrosis de los cóndilos
Cuando el fragmento se encuentra libre, debemos extraerlo (raramente es reimplantable,
contrariamente a una fractura osteocondral). La artroscopia permite la extracción del
fragmento libre y nos permite realizar perforación con una mecha fina, con el objetivo de
estimular la formación de fibrocartílago para rellenar el nido.
Mientras el fragmento se encuentro en el nicho, podemos estimular su revascularización
realizando perforaciones finas a través del cartílago o por encima.
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Fragmento libre con el nido recubierto de tejido fibroso.
Perforaciones del fondo del nido. Perforaciones del fragmento a través del cartílago o por encima.
En ocasiones podemos retirar el fragmento libre, cureteando el fondo del nido e injertar con
hueso esponjoso para fijar el fragmento con finas clavijas o mini tornillos.
Fijación de un gran fragmento con dos tornillos. Estado del cartílago 17 años post-fijación con clavijas.
Cureteado por encima del fragmento e injerto del túnel.
Relleno del nido por injerto osteocondral (injerto obtenido del borde de la tróclea)
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PATOLOGÍAS DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA.
Las rupturas o las distensiones de los ligamentos de la rodilla alteran la estabilidad de la
articulación. De hecho, la forma de las superficies articulares de la rodilla no es “congruente”
y la estabilidad depende del sistema capsulo-ligamentario, complementado por el sistema
muscular peri-articular. El sistema meniscal contribuye a la estabilidad al otorgar “un poco de
concavidad” a los platillos tibiales.
Recuerdo de la anatomía y fisiología de los ligamentos de la rodilla.
El ligamento cruzado anterior (LCA) se inserta sobre la cara interna del cóndilo femoral
externo y sobre la superficie pre-espinal de la tibia.
El ligamento cruzado posterior es mas grueso, él se inserta sobre la cara externa del cóndilo
interno, en la región anterior de la escotadura intercondílea, y se inserta posteriormente en la
tibia, sobre la superficie retro-espinal.
El LCA visto en un corte sagital.
Vista artroscópica del LCA.
Vista del LCP.
El plano ligamentario interno esta constituido por el LLI profundo y el LLI superficial, con,
el punto del ángulo póstero-interno (PAPI) hacia atrás, que es un refuerzo capsular compuesto
por fibras del tendón del semi-membranoso. El muro del menisco interno esta adherido toda
esta porción capsular.
El plano ligamentario externo está constituido por el LLE, que va desde el cóndilo externo
hasta la cabeza del peroné. El punto del ángulo póstero-externo (PAPE) es una zona de
refuerzo capsular donde arriban las fibras del tendón poplíteo (ligamento arciforme del
poplíteo) y del bíceps. El cuerno posterior del menisco externo esta unido por los ligamentos
de Wriberg y de Humphrey. La bandeleta ilio-tibial de Maissiat se inserta sobre el tubérculo
de Gerdy y refuerza la cápsula anterior y externa.
La cápsula articular envuelve completamente a la rodilla y es bastante espesa en la región
posterior, en donde ella forma envoltura de protección detrás de los cóndilos.
El control de la estabilidad anterior de la rodilla es debida al LCA, quien es el primer
ligamento a romperse durante los movimientos póstero-anteriores brutales. Los cuernos
meniscales son afectados a continuación. El cuádriceps, cuando se contrae, toma apoyo sobre
la tuberosidad tibial y compromete al LCA, exagerando el cajón, y es allí donde se produce la
ruptura del LCA. La contracción de los isquio-tibiales, al contrario, estabiliza a la tibia por
atrás. Los movimientos anormales que resultan de esta translación mal controlada, provocan
lesiones secundarias de los meniscos y cartílagos, por el efecto de cizallamiento.
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El control de la estabilidad posterior de la rodilla es debido al LCP. Este se rompe durante los
traumatismos antero-posteriores en flexión. Entonces se hace evidente un cajón posterior de
10 mm, por lo menos.
En cercanías a la extension total, la capsula posterior se tiende e impide la hiperextensión,
pero en flexión, ella esta distendida y permite la rotación.
El control de la estabilidad lateral de la rodilla es debido al LLI durante el valgo, y al LLE
durante el varo. El PAPI y el PAPE actúan durante los movimientos de rotación.
Los traumatismos.
Los traumatismos que provocan las rupturas de los ligamentos de la rodilla son
frecuentemente por mecanismos de torsión, que sobrevienen en pleno apoyo del pie al suelo,
con un componente de varo o valgo, que pueden estar acentuados por un elemento exterior (el
peso de un adversario, por ejemplo). Algunos deportes son más predisponentes para este tipo
de lesiones.
Fútbol.
Esquí.
Deportes de combate.
Rugby.
Baloncesto.
En la mayoría de los casos, el traumatismo se produce en una rodilla flexionada más allá de
30°, pero existen traumatismos laterales que sobrevienen en extension completa, e incluso en
hiper-extension. Las “caídas en el vacío” pueden generar rupturas aisladas del LCA.
A veces hay rupturas aisladas del LCA o del LCP. Frecuentemente las lesiones de los
ligamentos cruzados están asociadas a rupturas externa o internas (conocidas como “triadas”,
porque con frecuencia hay lesión meniscal). Con frecuencia se asocian el valgo y la rotación
externa, para provocar las rupturas internas. Las torsiones en varo y rotación interna provocan
las rupturas externas.
Varo-rotación interna.
Valgo-rotación externa.
Hiperextensión.
Las rupturas del LCP pueden producirse en forma aislada o en asociación con lesiones
periféricas (frecuentemente externas, mas raramente internas). La ruptura de los 2 ligamentos
cruzados sobreviene cuando el bostezo es de gran amplitud. Entonces existen lesiones
importantes en la periferia y en los meniscos.
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Existen también las luxaciones, que son formas de rupturas múltiples, que sobrevienen
durante los traumatismos de alta energía, con pérdida de contacto de las superficies
articulares fémoro-tibiales. Ellas pueden acompañarse de graves lesiones vasculares y
nerviosas.
Diferenciamos los esguinces benignos de los esguinces graves:
Los esguinces leves (benignos):
Los esguinces de la rodilla son frecuentes, ellos son consecutivos a accidentes deportivos por
lo general, afectando a personas jóvenes.
Hablamos de esguinces benignos o leves cuando se produce la elongación de las fibras
ligamentarias sin ruptura.
Los esguinces leves son esencialmente distensiones de los ligamentos internos o externos.
A menudo se producen durante movimientos laterales simples.
Signos clínicos de los esguinces leves:
- El dolor se asienta sobre el trayecto del ligamento distendido, con frecuencia en su porción
proximal, a nivel del cóndilo femoral.
- Para confirmar la característica “benigna” del esguince, se debe comprobar que no existe
ruptura de las fibras ligamentarias, examinando la ausencia de bostezos internos durante las
maniobras de valgo forzado, ni bostezos externos durante las maniobras de varo forzado. Las
maniobras deben ser realizadas con suavidad. La presencia de dolor puede interferir con las
maniobras de examen. También investigar los movimientos anormales en cajón anterior o
posterior (ver mas adelante).
- A veces existe una duda sobre la integridad del menisco interno (quien puede ser lesionado
durante el traumatismo). El examen, será realizado después de que culmine la fase dolorosa
aguda. Algunos cirujanos han recurrido a la artroscopía para verificar la integridad del
menisco, pero la Resonancia Magnética (R.M.) otorga imágenes cada vez mas precisas de los
meniscos, ligamentos y cartílagos, todos ellos susceptibles de ser lesionados durante un
esguince de rodilla.
Tratamiento de los esguinces leves.
No es necesaria la inmovilización de la rodilla lesionada, ya que no existen fibras rotas.
Podemos indicar una ortesis ligera como medida antálgica, durante algunos días. Los
principios del tratamiento son los siguientes:
- Tratamiento antalgico y antiinflamatorio.
- Inicio del apoyo desde que los dolores se hayan atenuado.
- Musculación del cuadriceps y de los isquio-tibiales, desde que la intensidad del dolor
lo permita.
- En 3 semanas, la evolución es favorable, en general después de la reanudación
progresiva de las actividades deportivas.
Debemos saber que los esguinces internos pueden dejar un “flexum” doloroso persistente,
que puede ser confundido con un bloqueo meniscal interno. Se trata en realidad de una actitud
antálgica fija (síndrome secundario de los esguinces según Trillat), que debe ceder con la
reeducación (posturas en extensión).
Los esguinces graves:
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Ellos incluyen la ruptura de un ligamento periférico (gravedad moderada) o la ruptura de los
cruzados y de varios ligamentos (esguince severo, grave). Las rupturas de los ligamentos
cruzados son muy frecuentemente ignoradas por el primer médico que examina al paciente
(muchas veces por ignorancia de los test clínicos de ruptura) lo que explica los numerosos
errores terapéuticos.
- El interrogatorio encuentra con frecuencia la noción de una “impresión de crujido articular”,
bien percibido durante el accidente y la luxación de la rodilla. A veces se tiene
inmediatamente una sensación de inestabilidad (sensación de pierna “loca”)
- Debe ser precisado el mecanismo del accidente así como la violencia con la que se produjo.
Los traumatismos en valgo forzado provocan lesiones internas (rupturas proximales, en el
centro y distales), del LCA (y si el bostezo es importante, provoca lesión de ambos cruzados).
Ruptura de los 2 ligamentos cruzados y de todas las estructuras internas.
Los traumatismos en varo y rotación interna provocan la ruptura del LCA (luego lesiones
externas). Vemos con frecuencia arrancamientos óseos a nivel de la cabeza del peroné (LLE)
con la posibilidad de lesión del nervio ciático poplíteo externo. Otros arrancamientos óseos
son posibles, a nivel de la inserción sobre el cóndilo externo y el reborde del platillo tibial
externo. En caso de bostezo importante en varo, pueden estar rotos el LCA y el LCP.
Ruptura del LCA.
Ruptura de las formaciones externas o arrancamientos óseos. Lesión del nervio CPE.
La hiperextensión forzada lesiona al LCA (también a los ligamentos externos y la cápsula).
Por ejemplo durante una “caída en el vacío”, el LCA impacta sobre el borde anterior de la
escotadura intercondílea. La contracción simultánea del cuadriceps aumenta la subluxacion y
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contribuye a la ruptura. Cuando la escotadura intercondílea es estrecha (favorecida por un
factor constitucional, es riesgo de lesión es incrementado.
Ruptura del LCA por hiperextensión.
Ruptura del LCP (accidente con el tablero del automóvil).
También podemos ver luxaciones de la rodilla con pérdida completa de contacto entre las
superficies articulares. En esos casos excepcionales, los vasos poplíteos y los nervios
lesionados durante el desplazamiento o por el estiramiento (Ciático poplíteo externo). Las
luxaciones pueden ser posteriores, anteriores, externas, o internas).
Luxación anterior.
Luxación antero-interna.
Lesiones externas con estiramiento y parálisis del nervio
Ciático poplíteo externo (edema y equimosis del nervio).
Posibles lesiones vasculo-nerviosas.
Arrancamientos óseos externos.
- Las radiografías simples de frente y de perfil son indispensables para eliminar la existencia
de una fractura asociada a nivel de la meseta tibial o de un cóndilo femoral. Buscamos la
existencia de imágenes de arrancamientos de las inserciones óseas de los ligamentos (LLI,
LLE, o de los cruzados sobre el macizo espinal) que representan una forma mas fácil a
reparar por procedimientos quirúrgicos, fijando los fragmentos con tornillos o grapas +
tornillos.
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Arrancamientos: de la inserción del LCA,
de la inserción del LCP,
del LLI.
La R.M. pone en evidencia las lesiones ligamentarias, meniscales y cartilaginosas.
Examen de los esguinces graves.
- Puede haber una hemartrosis que se forma rápidamente, buen signo
para afirmar el diagnostico de ruptura, pero este signo puede estar
ausente si la sangre escapa a través de brechas.
- Buscamos sistemáticamente los eventuales puntos dolorosos que
dan información sobre las inserciones ligamentarias o los trayectos
ligamentarios lesionados.
Hemartrosis y equimosis.
- Investigamos la laxitud ligamentaria en valgo y en varo, en extension completa y en ligera
flexión. Cuando existe una neta laxitud interna o externa en extension, podemos afirmar que
hay lesiones periféricas importantes en ese lado, y existen fuertes posibilidades de que los
ligamentos cruzados se encuentren rotos.
Búsqueda de laxitud interna y externa.
Cajón anterior.
Cajón posterior.
Cajón en flexión: La rodilla esta flexionada a 90°, el pie esta bloqueado por el examinador,
tiramos la tibia hacia delante para poner en evidencia un cajón anterior (ruptura del LCA).
Presionamos la tibia hacia atrás para poner en evidencia un cajón posterior (ruptura del LCP).
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También podemos realizar radiografías para medir con precisión ese cajón, que puede
sobrepasar los 2 cms (ver mas abajo). Cuando el dolor es muy intenso y provoca la
contractura refleja, podemos realizar el examen bajo anestesia.
Cajón a 20° de flexión de la rodilla: Test de TRILLAT-LACHMAN.
El examinador sostiene la porción distal del muslo con una mano, y con la otra mano sostiene
el tercio proximal de la pierna, sus dedos pulgares se oponen. En esta posición comprobamos
la movilidad antero-posterior de la rodilla. El examen debe comparar ambas rodillas. Si el test
es positivo, significa la existencia de una ruptura del LCA en caso de desplazamiento anterior
de la tibia, y una ruptura del LCP en caso de un desplazamiento posterior de la tibia. El
desplazamiento de la tibia es más importante a 20° que a 90° de flexión, y este es el test más
demostrativo.
Existen rupturas aisladas del LCA, pero para confirmarlas, se debe estar seguro de la ausencia
de lesiones en los ligamentos periféricos. En ese caso es importante saber realizar los test
dinámicos destinados a reproducir el resorte típico y patognomónico de la ruptura del LCA.
El resorte antero-lateral dinámico.
El resorte dinámico característico de la insuficiencia del LCA puede ser puesto en evidencia
por numerosos test, a continuación solo se describen los principales.
La característica de todas esas maniobras es la de reproducir un resorte, que el paciente
reconoce bien. De hecho, el corresponde a las mismas sensaciones que el paciente percibe
cundo su rodilla sufre una claudicación, o “se luxa” mientras corre o durante un movimiento
de pivote.
– Test de MAC INTOSH o "lateral pivot shift" (similar al test de LEMAIRE)
El paciente esta en decúbito dorsal, relajado. El miembro inferior es mantenido en rotación
interna por una mano que empalma el talón. La otra mano aplica una fuerza valguizante sobre
la cara externa de la rodilla, luego se realiza la flexión de la rodilla.
Se observa una subluxacion anterior de la tibia al inicio del test, luego la tibia se reposiciona
brutalmente con un resorte cuando la flexión alcanza 20 a 30°.
Test del resorte de Mac Intosh en rotación interna de la pierna.
Test en rotación externa
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Explicación: La ruptura del LCA libera la tibia, quien se subluxa anteriormente si aplicamos
un movimiento de cajón anterior y rotación interna. El platillo tibial externo se subluxa.
Desde que la flexión aumenta, después de 20°, la bandeleta ilio-tibial de Maissiat tracciona a
la tibia hacia atrás. En el momento en donde las fuerzas se equilibren, se produce un
movimiento brutal de la tibia que se desplaza en su posición inicial.
Significado: Este test es característico de la ruptura del LCA. Es positivo en las rupturas
aisladas del LCA y en las rupturas asociadas. Puede ser cuantificado por un observador
experimentado en +, ++ o +++. Un test fuertemente positivo significa la lesión asociada de las
formaciones ligamentarias externas.
- El test del “pivote libre” (pívot shift) en rotación externa, señala, además de la ruptura del
LCA, la ruptura de elementos del compartimiento póstero-interno de la rodilla (Losee).
- El “jerk test” (Hughston) es la misma cosa, pero efectuada en sentido inverso, partiendo
desde la flexión.
- El test de Slocum:
El paciente esta girado sobre un lado (lado izquierdo cuando se
examina la rodilla derecha). La cara interna del pie del lado examinado
reposa sobre la mesa de examen. La rodilla esta en extensión. Se
aplica una fuerza valguizante con las 2 manos posadas sobre la región
externa de la rodilla (sobre el fémur y la tibia). Se flexiona
progresivamente la rodilla.
Observación: La subluxacion anterior del platillo tibial externo
sobreviene brutalmente entre 20 y 30° de flexión. El test es más
fácilmente realizable en comparación a otros, en los sujetos de gran
tamaño.
Examen de una ruptura del LCP.
El cajón posterior señala la ruptura del LCP. Sobre una rodilla flexionada entre 70° y 90°, la
simple contracción de los músculos flexores de la rodilla, pone a la tibia en la posición del
cajón posterior. No es necesario llevar a la tibia hacia atrás, con las manos, si el paciente
contrae correctamente sus músculos isquio-tibiales. El examen comparativo de las dos
rodillas en esta posición, muestra que la tuberosidad tibial esta retraída en el lado afectado por
la ruptura del LCP.
A partir de esta posición, si traccionamos hacia delante la tibia, pondremos en evidencia una
cierta laxitud que asemeja a un cajón posterior, pero que en realidad corresponde a la
reducción del cajón posterior.
Cuando existe una ruptura del LCP, asociada a una ruptura de los ligamentos laterales
externos y póstero-externos, podemos desencadenar un resorte análogo al precedente, pero en
sentido inverso (resorte inverso de JAKOB).
El LCP visto desde atrás.
LCP visto en un corte sagital.
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Cajón posterior a 90°.
Cajón posterior evidenciado por la contracción de los isquiotibiales.
MEDICIÓN DE LA LAXITUD LIGAMENTARIA.
- Las radiografías dinámicas en valgo y en varo permiten mediciones precisas del bostezo
articular (esto se realiza con suavidad).
- La medición de la laxitud anterior y posterior es posible con varios procedimientos.
Los artrometros van desde los más simples hasta los más sofisticados (KT-1000, KSS,
Genucom, etc.). Ellos permiten medir el cajón antero-posterior global. La laxitud
ligamentaria fisiológica es variable de un sujeto a otro, lo que importa es la diferencia entre la
rodilla lesionada y la rodilla sana.
Ejemplo de artrometro: el KT-1000 de DANIEL: Se mide traccionando la tibia hacia adelante, para controlar el
avance de unas placas instaladas sobre la tuberosidad tibial anterior, con relación a otra placa aplicada
manualmente sobre la rótula.
- Las radiografías dinámicas permiten eliminar todas las dudas que pueden persistir después
del examen clínico e incluso después del examen artrométrico. Ellas permiten medir la
laxitud real de los 2 compartimientos de la rodilla, esto es importante si deseamos clasificar la
laxitud, y controlar la evolución (por ejemplo después de una intervención quirúrgica).
Son posibles varios tipos de radiografías dinámicas:
- Radiografías en cajón posterior a 90° (simple contracción de los flexores).
- Radiografías en cajón anterior a 90°.
- Radiografías en cajón anterior a 20° de flexión (equivalentes al test clínico).
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Rodilla sana y rodilla lesionada en cajón ant. y post.
Cajón ant. a 90°.
Cajón anterior a 20°.
La medición se basa en la relación de unas líneas trazadas sobre el borde posterior del platillo
tibial interno y sobre el borde posterior del cóndilo interno. Normalmente, la línea que parte
de la pared posterior del cóndilo femoral se prolonga hacia el borde posterior del platillo
tibial correspondiente. Si existe un cajón anterior, la tibia esta por delante de esa línea, y si el
cajón es posterior, la tibia estará por detrás de ella. La medición será entonces muy precisa
(en milímetros), a partir de una posición de referencia que constituye el cero radiológico (La
tangente al cóndilo que es paralela a la tibia).
Podemos evitar la irradiación de las manos del examinador mediante la utilización de un
sistema con tornillos dinamométricos que instalamos sobre la tibia (TELOS).
Podemos utilizar también un procedimiento (método de LERAT y MOYEN) donde se aplica
un peso sobre el muslo mientras que la rodilla esta ubicada sobre un soporte. El paciente está
instalado en decúbito dorsal sobre la mesa radiográfica, las caderas en el borde de la mesa, y
los miembros inferiores fuera de la mesa.
La rodilla examinada es colocada sobre un soporte especial a 20° de flexión, el muslo está
libre, la pierna posada sobre una férula rígida fijada al suelo.
Una carga de 9 Kg. es aplicada sobre el muslo, mediante una correa por encima del nivel de
la rotula, y así reproduce el cajón, como en el test clínico de Trillat-Lachman. Podemos
ubicar el borde posterior del platillo tibial interno, el cual tiene bordes rectilíneos, mientras
que el externo tiene sus bordes mas redondeados. En cuanto a los cóndilos femorales, el
externo posee una muesca en su región anterior, y es más anguloso en su zona posterior.
Así podemos demostrar que en las rodillas normales, la translación del compartimiento
interno es de 2 ± 2,7 mm y sobre el compartimiento externo es de 10,4 ± 4 mm.
En caso de ruptura del LCA, ella aumenta unos 4 mm como mínimo (el valor promedio es de
10 ± 4 mm para el compartimiento interno y 18 ± 5 mm para el externo). Lo que realmente
interesa es la diferencia de estos valores con respecto a la rodilla sana.
Principio radiológico del cajón anterior y medición de la translación de los 2 compartimientos (comparativo).
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Localización radiológica del reborde posterior de los platillos tibiales interno y externo.
Laxitud interna y anterior a 20° y a 90°.
R.M. mostrando las consecuencias del impacto sobre el cóndilo.
TRATAMIENTO:
La inmovilización con yeso:
Ella permite obtener la cicatrización de los ligamentos rotos con la
esperanza de obtener un “extremo a extremo” correcto, sin laxitud
ligamentaria que genere molestias. Esta cicatrización es viable para los
ligamentos periféricos, pero es aleatoria cuando se trata de los
ligamentos cruzados. Particularmente el LCA tiene una desagradable
tendencia a no cicatrizar, tal vez debido a la mala vascularización de los
fragmentos ligamentarios. El ligamento se necrosa, sobre todo si las
extremidades no están en contacto.
El yeso debe ser mantenido durante 45 días. La inmovilización con yeso esta indicada sobre
todo en las rupturas ligamentarias periféricas, y sobre todo en los sujetos adultos y en los no
deportistas (en quienes una laxitud residual puede ser mejor tolerada).
En ocasiones vemos arrancamientos del LLI, a nivel del cóndilo femoral, que evolucionan
hacia la constitución de un hematoma a nivel del arrancamiento, que luego sufre un proceso
de osificación. Esto se conoce como el Síndrome de PELLEGRINI-STIEDA. Esta
osificación, visible en las radiografías de frente, es a veces voluminosa y puede ocasionar
dolores localizados y también explica ciertas actitudes residuales fijas en flexión y dolorosas.
Calcificaciones desarrolladas después de la ruptura del LLI, sin cirugía, y también después de una cirugía.
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La inmovilización parcial con reeducación. Intentamos evitar la inmovilización estricta y así
también sus inconvenientes como la rigidez y la amiotrofia, realizando la reeducación precoz
con una férula o una ortesis móvil, facilitando así los movimientos de flexión. Los ligamentos
periféricos pueden cicatrizar y el pívot central podrá ser reconstruido secundariamente, en
caso de inestabilidad.
El tratamiento quirúrgico.
Este puede consistir en una sutura simple de los ligamentos rotos, o una sutura asociada a
refuerzos proporcionados por tendones vecinos (tendón rotuliano, tendón cuadricipital o
tendones de la pata de ganso).
- Las suturas ligamentarias tienen la ventaja de mejorar el contacto de las extremidades
ligamentarias rotas. Las suturas son frágiles, y necesitan la protección de un yeso o una
férula. La meta del cirujano es la de suturar completamente las lesiones que son “suturables”.
- Las fibras ligamentarias son suturadas con hilos reabsorbibles.
- Cuando los ligamentos están rotos en cercanías de sus respectivas inserciones óseas, los
hilos de sutura toman apoyo sobre el hueso, a través de orificios perforados en este, lo cual
permite mejorar la solidez mecánica.
- Cuando existe un desgarro de la inserción ósea, se la debe reimplantar, con hilos, tornillos o
grapas + tornillos, en función al volumen del fragmento óseo desprendido.
Ejemplo de sutura del LCA y de la capsula posterior
reforzados por puntos trans-óseos.
Reinserción de un fragmento del LCA y del LLI
mediante tornillos o grapas + tornillos
Reparación de los ligamentos cruzados.
- La reparación por suturas trans-óseas se realiza mediante varios hilos que traccionan las
fibras del ligamento hacia la zona de inserción ósea del ligamento. Los hilos atraviesan al
hueso a través de túneles realizados previamente con mechas de taladro, guiados por visores.
Los hilos son anudados tomando apoyo sobre el hueso. Los hilos tienen un apoyo sólido pero
la extremidad del ligamento es frecuentemente muy frágil, ya que este ha sufrido una
distensión plástica muy importante antes de la ruptura ligamentaria, y a causa de esto, la
cicatrización es aleatoria.
Ejemplo de una reparación del LCA y de la reparación del LCP
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Reparación del bíceps femoral, del ligamento lateral externo, del tendón poplíteo. Reparación compleja del
compartimiento externo.
Reinserción del ligamento lateral externo sobre el peroné y del ligamento lateral interno sobre el cóndilo.
- Las suturas de las fisuras meniscales.
Durante las reparaciones ligamentarias es
posible suturar también los meniscos, cuando
estos se encuentran fisurados a nivel del muro
meniscal (ver lesiones meniscales). La
cicatrización de los meniscos se obtiene
regularmente cuando la fisura se encuentra
cerca de la capsula articular.
- Las ligamentoplastias de refuerzo permiten « duplicar » los ligamentos suturados con
transplantes provenientes de los tendones de la pata de ganso, del tendón rotuliano, o de la
fascia lata. La solidez de estos refuerzos puede permitir obviar el yeso, y comenzar
rápidamente la reeducación progresiva y evitar las rigideces articulares de la rodilla,
frecuentes luego de las intervenciones quirúrgicas seguidas de largos periodos de
inmovilización.
- Los ligamentos sintéticos han sido propuestos e implantados debido a la recuperación más
rápida y la reanudación precoz de las actividades deportivas. Ellos han sido abandonados por
las rupturas frecuentes que suceden luego de 2 o 3 años de su implantación.
INDICACIONES EN LAS RUPTURAS AGUDAS.
- Está indicado el tratamiento ortopédico, sobre todo en los pacientes no deportistas y
mayores de 30 años.
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- El tratamiento quirúrgico se propone cuando existen rupturas graves de los ligamentos
periféricos y 1 de los 2 ligamentos cruzados, sobre todo en un sujeto joven y deportista.
Cuando existen lesiones periféricas menores, preferimos esperar la cicatrización espontánea,
y la reconstrucción del LCA se realizara en un segundo tiempo. Podremos inmovilizar con
una ortesis durante 4 a 6 semanas, pero posibilitando la movilización suave de la rodilla para
evitar las rigideces articulares.
- El tratamiento quirúrgico de una ruptura aislada del LCA es muy discutida. Es cierto que los
sujetos muy deportistas raramente podrán realizar una actividad deportiva con normalidad sin
el LCA, porque la inestabilidad aparecerá tarde o temprano, y a largo plazo es frecuente la
aparición de la artrosis. La intervención permite una mejor función articular, pero el resultado
se alcanza luego de la reeducación prolongada y un gran lapso de tiempo antes de la
reanudación de las actividades deportivas. La prevención de la artrosis mediante la reparación
del LCA no esta claramente demostrada.
La reparación quirúrgica se realizará frecuentemente “en frío”, después de algunas semanas,
cuando la rodilla haya recuperado una buena movilidad y trofismo. En esas condiciones la
recuperacion será la adecuada (disminuyendo el riesgo de algodistrofia y rigideces).
La utilización de una ortesis de protección esta aconsejada para la reanudación de actividades deportivas.
INESTABILIDAD LIGAMENTARIA CRÓNICA.
En ausencia de tratamiento, incluso en rodillas tratadas correctamente, puede persistir una
cierta laxitud ligamentaria susceptible de generar episodios de inestabilidad.
- La inestabilidad, asociada a una laxitud ligamentaria anormal, es descrita por los pacientes
como episodios de debilidad articular (característicos) con la impresión de luxación articular.
Esto consiste en un resorte antero-lateral dinámico, a repetición, que es puesto en evidencia
mediante los test semiológicos y la sensación provocada es bastante conocida por los
pacientes. El resorte no se produce con frecuencia ni sistemáticamente durante los ejercicios,
ya que el paciente puede llegar a controlar estos episodios, y evitarlos. Durante estos
episodios de debilidad articular, los meniscos pueden estar expuestos a fuerzas anormales, no
habituales, y ello puede ser causa de lesiones a nivel meniscal, generalmente se tratan de
fisuras periféricas, sobretodo en la región posterior del cuerno posterior del menisco interno,
Las superficies cartilaginosas fémoro-tibiales también pueden deteriorarse lentamente, y a
largo plazo aparecerá la artrosis.
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1- Durante los episodios de inestabilidad (con resortes a repetición) el cuerno posterior del menisco interno sufre
múltiples traumatismos, así como las superficies cartilaginosas. 2- Artrosis debutante, sobre ruptura del LCA
(notar la transformación de las espinas tibiales, mas adelante aparecerá un pinzamiento interno. 3- Incluso
después de una cirugía exitosa, podemos observar la aparición de una artrosis interna.
- El paciente se queja, de un cuadro de inestabilidad, o de “esguinces a repetición”, o de una
sintomatología meniscal, o una sucesión de episodios inflamatorios, que sobrevienen después
de esfuerzos físicos o episodios de inestabilidad.
- El examen clínico busca:
. La laxitud clínica anterior, asociada o no a una laxitud periférica.
. Los test de resorte dinámico, que son positivos.
- La laxitud ligamentaria puede ser clasificada, según los datos proporcionados por el examen
clínico, el examen artrométrico y el examen radiológico, en varias categorías:
. Laxitud anterior (pura, o antero-interna, antero-externa o global).
. Laxitud posterior pura.
. Laxitud póstero-externa o póstero-interna.
. Laxitud de ambos cruzados, mas lesiones periféricas (interna o externa).
Ejemplo de una laxitud externa y póstero-externa: varo y rotación durante el apoyo, test del recurvatum positivo.
Tratamiento de las laxitudes crónicas de la rodilla.
- El tratamiento quirúrgico de las laxitudes crónicas ha progresado bastante en estos últimos
años, gracias a las ligamentoplastias, que actualmente son cada vez más resistentes, a nivel de
los anclajes óseos y que permiten prescindir de los enyesados post-operatorios.
La rápida movilización y el apoyo del peso precoz, han transformado la reeducación. Sin
embargo el resultado es obtenido muy lentamente, tras un largo lapso de reeducación, porque
la vascularización de los transplantes es lenta. El ligamento recupera muy lentamente la
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solidez mecánica indispensable para la reanudación de la actividad física normal.
Normalmente, el reinicio de las actividades deportivas no debe ocurrir antes de 6 a 8 meses.
Los resultados son buenos, a mediano plazo, con una buena estabilidad en 80 % de los casos,
aproximadamente. Un cierto número de casos fracasan debido al deterioro del colágeno, y
debido a las rupturas a repetición que también se pueden observar.
La incidencia de la aparición de la artrosis en las rodillas operadas con respecto a las no
operadas es discutible, pero actualmente no existe ningún estudio que permita disipar esta
duda.
Indicaciones terapéuticas: todos estos elementos hacen que las indicaciones quirúrgicas sean
realizadas con prudencia, considerando bien los elementos a favor y los elementos en contra
de una intervención:
* El paciente joven, con inestabilidad importante, sin lesión meniscal ni cartilaginosa, y que
tiene motivaciones deportivas importantes, representa la mejor indicación.
* Los sujetos que presentan una inestabilidad, incluso durante la vida cotidiana, representa
una indicación discutible, sin importar la edad.
* En presencia de una fisura meniscal, podemos considerar una sutura meniscal, asociada a
una ligamentoplastia.
* En los pacientes de edad avanzada, es aconsejable abstenerse de gestos quirúrgicos a nivel
ligamentario, es recomendada la ablación de la lesión meniscal. En efecto, la mayor parte de
los pacientes puede llevar una vida normal en esas condiciones, pero sin actividad deportiva
muy intensa.
* En los sujetos que presentan un gran inestabilidad y lesiones artrósicas asociadas, podemos
considerar la asociación de una ligamentoplastia y una osteotomía tibial de valguización, para
equilibrar la artrosis.
Las técnicas quirúrgicas son múltiples:
- Ninguna de ella consigue resultados constantes, por el momento.
- Se utilizan transplantes aponeuróticos o tendinosos para reemplazar a los ligamentos
cruzados.
- Las prótesis de ligamentos cruzados hechas con tejidos sintéticos están abandonadas en la
actualidad.
- En lo que respecta a los ligamentos de la periferia, con frecuencia podemos retensar al
ligamento reposicionando sus inserciones (distales o proximales), y en ocasiones
reforzándolo con los tendones vecinos.
A - Ligamentoplastias del ligamento cruzado anterior.
Existen múltiples variantes técnicas. Se trata de una intervención frecuente, porque la ruptura
del LCA genera a menudo problemas de inestabilidad.
Describiremos los principales procedimientos quirúrgicos:
- El procedimiento de Kenneth-Jones.
El principio de la operación es utilizar un tercio del tendón rotuliano desprendido de la rotula,
con un fragmento óseo e implantarlo para sustituir al LCA. Desprendemos el fragmento de la
rotula, y el tendón rotuliano es separado y desplazado hacia abajo, luego se realiza el túnel en
la tibia y en el fémur. El ligamento atraviesa la tibia y es unido a la cara interna del cóndilo
externo mediante hilos.
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- El procedimiento de Mac INTOSH
Utilizamos un tercio del tendón rotuliano, el tejido fibroso pre-rotuliano y una prolongación
fibrosa sobre el tendón cuadricipital. La región fibrosa pre-rotuliana es enrollada, como un
cigarro, el transplante atraviesa la tibia, como en las técnicas precedentes. El pasa por encima
y atrás del cóndilo externo y reviene desde fuera para sujetarse sobre el tubérculo de Gerdy.
Reconstituimos el LCA, mientras que la porción distal, extra-articular, refuerza la acción
estabilizadora del LCA controlando el movimiento de cajón y sobre todo impidiendo el
resalto dinámico.
- Procedimiento mixto derivado de K. JONES y Mac INTOSH (Mac In Jones de JL
LERAT).
Utilizamos un procedimiento derivado de Mac Intosh y de K. Jones con algunos puntos
particulares:
- Transplante largo con 2 fragmentos óseos provenientes de la tuberosidad tibial y de la
rotula.
- El fragmento rotuliano esta bloqueado a presión en un túnel realizado en el cóndilo externo
y es muy estable.
- La sólida unión ósea en la tibia, dentro del túnel, con un hilo metálico tendido sobre un
tornillo.
- Anclaje óseo sólido en el tubérculo de Gerdy para la región extra-articular del transplante,
que atraviesa el hueso y es suturada sobre ella misma.
- La solidez del montaje permite la ausencia de toda inmovilización con botas de yeso o
resina y una reeducación precoz con apoyo de peso (protección mediante una ortesis no
permanente).
- Relleno de la zona donante de la rótula, con hueso extraído para la preparación de los
túneles.
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Procedimiento con el tendón cuadricipital (plastia en “V” de JL LERAT).
Cuando el tendón rotuliano no se encuentra disponible (en particular luego de los fracasos de
cirugías que utilizaron el tendón rotuliano) podemos realizar una reconstrucción utilizando
una porción del tendón del cuadriceps, y fijando el fragmento óseo sobre el cóndilo externo
podemos realizar una plastia del LCA y podemos agregar una plastia mixta desdoblando el
tendón.
Ligamentoplastia paliativa externa - Técnica de LEMAIRE
Ciertos autores defienden las intervenciones basadas
sobre las plastias extra-articulares únicas, con la
finalidad de suprimir únicamente el resalto dinámico.
Esas operaciones tienen la ventaja de ser simples, no
requiriendo la abertura de la articulación. Ellas
pueden ser propuestas en los casos de inestabilidad
antero-externa simple, en particular los deportistas y
personas de edad avanzada.
LEMAIRE utiliza una bandeleta de la fascia lata que
resta unida al tubérculo de Gerdy y que atraviesa un
túnel, en la región posterior del cóndilo externo y luego vuelve sobre ella misma.
B - Las ligamentoplastias del LCP.
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El LCP puede ser reparado de manera paliativa con un transplante proveniente de los
tendones de la pata de ganso (LINDEMANN), por un transplante proveniente del sistema
extensor (o un transplante libre del tendón rotuliano), o por un transplante proveniente del 1/3
externo del sistema del tendón rotuliano, fibras pre-rotulianas y fibras supra-rotulianas que
son pasadas a través de túneles realizados en la tibia y en el fémur (técnica de MULLER) (3).
Procedimiento de MULLER, para la reconstrucción del LCP.
C - Ligamentoplastias internas y externas.
Podemos retensar los ligamentos periféricos internos y externos mediante sus inserciones
distales sobre la tibia mediante su fijación con grapas. También podemos realizarlo
desplazando la inserción ósea sobre el cóndilo y fijándola con una grapa más un tornillo.
También podemos hundir la inserción ósea en el cóndilo y fijarla con un tornillo (ventaja, el
punto de inserción permanece anatómico).
Retención distal del LLI.
2 procedimientos de retención proximal del LLI.
Doble plastia externa.
D – Las ligamentoplastias de los 2 cruzados.
Es posible reemplazar los dos ligamentos cruzados mediante transplantes diferentes, extraídos
de los tendones donadores habituales, o utilizar un solo transplante proveniente del sistema
extensor con fragmentos óseos para facilitar los anclajes (procedimiento de JL LERAT).
Una larga bandeleta tallada sobre el sistema extensor, conteniendo en su región central una
gruesa porción del tendón rotuliano. A partir de ese bloque, fijado al plato tibial, las fibras del
ligamento rotuliano reemplazarán al LCP (conservando una inserción ósea) y las fibras suprarotulianas reemplazarán al LCA (atravesando el cóndilo externo) y ellas vendrán hasta el
tubérculo de GERDY para realizar una plastia extra-articular complementaria.
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Principio de la reconstrucción de los 2 cruzados mediante una porción de los
tendones rotuliano y cuadricipital y plastias periféricas.
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PATOLOGÍA DEL APARATO EXTENSOR DE LA RODILLA.
La extensión de la rodilla se efectúa por intermedio del sistema extensor que se compone del
cuádriceps, el tendón cuadricipital, la rótula y el tendón rotuliano inserto sobre la tuberosidad
tibial anterior. Una debilidad de ese sistema conlleva a la inestabilidad por insuficiencia del
bloqueo de la rodilla (ese bloqueo está guiado, por otra parte, en la extensión completa por el
sistema ligamentario).
La amiotrofia del cuádriceps es testimonio de la debilidad muscular, siendo la causa mas
frecuente de inestabilidad de la rodilla. La amiotrofia del cuádriceps aparece rápidamente en
todas las rodillas dolorosas e inflamatorias. Existen otras causas de amiotrofia del cuádriceps:
La insuficiencia cuadricipital es a veces debida a una compresión de las raíces del nervio
crural que inervan a ese músculo (compresión frecuentemente de origen discal, pero también
posible en la vaina del psoas). Otras causas neurológicas, como las secuelas de poliomielitis
así como otras afecciones neurológicas. Una amiotrofia existe también en las miopatías. La
inervación del cuadriceps es a veces perturbada en la diabetes.
La reeducación muscular, en particular del cuadriceps, es un imperativo primordial en todas
las afecciones de la rodilla y sobre todo después de todo tipo de cirugías de esta.
La patología del sistema extensor de la rodilla es una patología particularmente rica, y la
práctica deportiva agrega otras particularidades.
Los traumatismos violentos ocasionan las rupturas musculares o tendinosas, los micro
traumatismos a repetición también generan las tendinopatías, así como las utilizaciones
anormales a nivel de las inserciones tendinosas y a nivel de los cartílagos.
1 – Las rupturas del sistema extensor
A) Las rupturas altas:
Esas rupturas suelen ser patrimonio de los deportes de alto riesgo, como la halterofilia, el
baloncesto, el volley-ball, el fútbol y de manera general todos los deportes de saltos.
Sobrevienen cuando el músculo se encuentra en estado de gran tensión y es sometido a un
choque directo sobre el cuerpo muscular, o por un esfuerzo extremo, como un "automatismo
de engaño" (caída o choque contra un obstáculo no previsto por el deportista, lo que modifica
el esfuerzo).
a) El arrancamiento de la espina iliaca antero-inferior:
Esta lesión sobreviene en el adolescente. Ella se sospecha cuando existe un dolor situado en
la zona proximal del aparato extensor, por delante de la cadera, y el diagnostico es fácil si
disponemos de una radiografía correcta, que muestre un pequeño fragmento óseo arrancado y
proyectado por encima de la cadera. Todos los movimientos que pongan en juego al
cuadriceps, y particularmente al recto anterior, despiertan el dolor, sobre todo si la cadera se
encuentra en extensión.
El tratamiento consiste en el reposo completo en cama, se mantiene a la cadera en ligera
flexión durante al menos 3 semanas, para que el fragmento óseo se sitúe cerca de la zona de
arrancamiento y pueda cicatrizar de esta manera. Luego, se reinicia progresivamente la
extensión y la marcha, al inicio sin apoyo, después progresivamente se realiza el apoyo
51
completo.
Cuando la brecha entre el fragmento óseo y la zona de arrancamiento es superior a 1 cm, la
solución será la reinserción quirúrgica. Esta se realizara mediante uno o dos tornillos, y las
precauciones post-operatorias serán las mismas que para el tratamiento ortopédico.
En ausencia de tratamiento, podemos ver el desarrollo de un callo óseo hipertrófico.
Igualmente puede desarrollarse una pseudoartrosis que genere dolores residuales (muy
invalidantes), impidiendo una reanudación de las actividades deportivas y creando
dificultades suplementarias para una reinserción quirúrgica correcta.
Secuelas del arrancamiento de la espina iliaca antero-inferior.
Arrancamiento en bloque de las dos espinas iliacas anteriores.
b) Las rupturas musculares altas del cuádriceps:
Es sobre todo el músculo Recto Anterior quien se rompe con mayor frecuencia, en forma
aislada. Las rupturas completas son raras.
En esos casos, podemos ver la retracción del cuerpo muscular y la creación de una
dehiscencia, verdadero "golpe de hacha", visible o perceptible a la palpación.
El examen clínico es suficiente para realizar el diagnostico.
También podemos comprobar la existencia de la ruptura mediante una ecografía y la
Resonancia Magnética.
52
Aspecto de la depresión visible en la piel.
Aspecto del hematoma y los coágulos sobre el recto anterior.
Ruptura importante, aspecto del hematoma y de la dilaceración.
Otro caso de ruptura, próxima al tendón.
Evolución:
Estas rupturas musculares, pequeñas o medianas, cicatrizan espontáneamente, con frecuencia.
En ausencia de un tratamiento médico, podemos ver los problemas ligados a una cicatriz
fibrosa dura y a veces dolorosa. Raramente, podemos ver la evolución de un pseudoquiste,
que es un nódulo profundo con una pequeña colección líquida en su centro, que se puede
poner en evidencia por la ecografía o la Resonancia Magnética.
- El tratamiento precoz, en urgencia, sobre el terreno, consiste, una vez hecho el diagnostico,
en un vendaje compresivo y crioterapia local, para evitar la formación del hematoma y así
favorecer la cicatrización muscular.
Se impone el reposo físico, para permitir la cicatrización.
El plazo es variable es variable, de algunos días hasta algunas semanas, en función a la
importancia de la lesión y en función al deporte practicado.
Actualmente el tratamiento quirúrgico es propuesto excepcionalmente, salvo en caso de
rupturas completas y sobre todo en los casos no tratados inicialmente y en donde la evolución
espontánea no ha evolucionado favorablemente, llegando a la producción de un voluminoso
hematoma. El tratamiento consiste en la evacuación del hematoma y en la reaproximación de
los márgenes musculares mediante suturas, para facilitar la cicatrización. El reposo completo
del músculo será indispensable para la curación completa.
Existen a veces secuelas molestas para el paciente, como una gran cicatriz fibrosa o un
pseudoquiste. En ocasiones aparecen los dolores crónicos debidos al esfuerzo muscular, que
terminan produciendo un cuadro clínico de claudicaciones musculares a repetición. Son más
raras las calcificaciones que se desarrollan en el interior del hematoma muscular (visibles en
un control radiológico).
El tratamiento quirúrgico se dirige sobre todo a las secuelas de las rupturas y este consiste en
la resección.
La fibrosis y los pseudoquistes pueden ser diagnosticados mediante la ecografía y la
Resonancia Magnética.
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Fibrosis cicatricial en pleno cuerpo del músculo.
Pseudoquiste.
Calcificaciones.
c) Las rupturas bajas del cuadriceps:
Ellas se ven sobre todo en los adolescentes y en el adulto, y presentan cuadros diferentes.
- El desprendimiento de la rotula o decalotamiento cuadricipital del adolescente.
Se trata del arrancamiento de las fibras del tendón cuadricipital inserto en la rótula, durante
un traumatismo en contracción con oposición. Se trata de un verdadero "scalp" de la rótula.
Esta lesión se produce clásicamente en 3 tiempos:
1° después de un traumatismo inicial, con frecuencia banal (a
veces una torsión o subluxación de la rótula), la rodilla es
inmovilizada durante algunas semanas, con una férula o un yeso.
2° Sobreviene un intervalo libre, después del retiro de la
inmovilización, durante el cual el paciente se recupera
progresivamente y utiliza normalmente la rodilla.
3° Entonces la ruptura sobreviene, durante un traumatismo banal,
que habitualmente no debería ser suficiente para producir la ruptura (descenso de escaleras,
paso en falso, trote), pero esta facilitada por el traumatismo previo, y sobre todo por la
inmovilización realizada posteriormente.
El sujeto resiente un dolor violento seguido de un brusco de la rodilla e impotencia funcional
completa. La extensión activa de la rodilla es imposible.
El dolor esta localizado en la zona superior de la rotula y el examen revela una voluminosa
hemartrosis. Hay que buscar una dehiscencia por encima de la rotula, pero ella no será
siempre evidente ni constante.
La radiografía muestra una inclinación anterior de la rotula y hay que buscar atentamente la
presencia de un ribete perióstico supra-rotuliano característico de la lesión. Esto señala el
arrancamiento ósteo-perióstico, que ha sido facilitado por la retracción del cuadriceps y por la
misma osteoporosis producida durante el periodo de inmovilización de la rodilla.
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2 signos constantes: la inclinación anterior de la rótula y una imagen de arrancamiento de múltiples microfragmentos óseos.
En ausencia de inmovilización se tiene el descenso de la rotula por retracción del tendón
rotuliano y un ascenso de la inserción del tendón cuadricipital. El espacio será rellenado poco
a poco por el tejido fibroso, teniendo esto como consecuencia, un tendón muy largo y sus
secuelas funcionales. Habitualmente este alargamiento del tendón cuadricipital y este
descenso de la rotula se traducirán por un cuadro clínico doloroso y de inestabilidad por
insuficiencia del cuadriceps.
La inmovilización simple de la rodilla, con una férula, expone a los mismos riesgos porque la
cicatrización se va a realizar de manera muy grosera con un riesgo de descenso rotuliano. Con
frecuencia se desarrollara una osificación supra-rotuliana a partir del periostio arrancado y del
hematoma supra-rotuliano. Esta osificación es a veces voluminosa y puede llegar, en algunos
casos, a la constitución de un pseudo-rótula (doble rótula).
Osificación en el polo superior de la rótula. Hematoma calcificado adquiriendo el aspecto de una doble rótula)
Tratamiento:
El tratamiento será quirúrgico, y este consiste en la reinserción de las fibras del tendón
cuadricipital con puntos fijados a través del polo superior de la rotula (ya que en este tipo de
lesión no existe la posibilidad de suturar solo a las fibras restantes a nivel de la rotula).
Esta reinserción es seguida por una inmovilización con yeso durante 6 semanas, en extensión,
luego una reeducación progresiva de la flexión (al principio) y de la fuerza muscular
(secundariamente), y mas tarde los estiramientos del cuadriceps.
55
- Ruptura del tendón del cuadriceps:
Ella sobreviene con frecuencia en el anciano y esta favorecida por la degeneración de las
fibras de inserción (tendinitis crónica). A veces sobreviene durante un traumatismo mínimo o
en el transcurso de una caída simple.
Se sigue de impotencia funcional completa, como en la forma precedente, con una
imposibilidad para la extensión activa de la rodilla. Existe una depresión supra-rotuliana,
característica a la palpación, que es suficiente para el diagnostico.
Hay que desconfiar de las rupturas incompletas, en donde puede existir una flexión activa
moderada. La ecografía puede ayudar para el diagnostico, así como la Resonancia Magnética.
El tratamiento consiste en una sutura quirúrgica, que permita la cicatrización correcta de las
lesiones. Acá se trata de la sutura directa entre las dos estructuras tendinosas. Para la
cicatrización se requiere la inmovilización en extensión durante 6 semanas. En ausencia de
tratamiento, el músculo se retrae y persiste una muesca por encima de la rótula y una
insuficiencia para la extensión completa de la rodilla.
Aspecto pre-operatorio y per-operatorio de una ruptura del tendón del cuádriceps.
Secuelas luego de una fractura no tratada: muesca supra-rotuliana, cuádriceps en forma de bola y rotula baja.
- Ruptura del tendón rotuliano:
Existen 2 formas: las rupturas intra-tendinosas y el arrancamiento de la inserción ósea del
tendón.
Estas rupturas son raras, sobrevienen más bien en un tendón fragilizado por una tendinitis.
La ruptura se acompaña de una impotencia total de la extensión activa de la rodilla.
El examen clínico muestra una dehiscencia a nivel del tendón y una rótula alta.
La radiografía confirma la ascensión de la rótula.
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Ruptura del tendón rotuliano: rótula alta, aspectos de la cirugía y sutura protegida por un cerclaje metálico.
Las rupturas intra-tendinosas:
Se impone el tratamiento quirúrgico, se necesita una sutura directa del tendón. La sutura es
siempre frágil y hay que protegerla con un cerclaje metálico. Este puede apoyarse en la
tuberosidad tibial y sobre la zona superior de la rótula, el cierre de este cerclaje será regulado
para mantener la longitud del tendón. Esta protección permite la movilización suave de la
rodilla durante el periodo de cicatrización (hasta 90°).
Cuando las extremidades tendinosas están deshilachadas y la sutura no pueda realizarse en las
condiciones mecánicas aceptables, podemos doblas la sutura con una plastia de refuerzo,
utilizando un tendón vecino.
En ocasiones vemos el desarrollo de osificaciones en el tendón, testimoniando el
arrancamiento óseo y sobre todo la organización de un hematoma dentro del tendón. Cuando
el hematoma es voluminoso, estas osificaciones simulan una segunda rótula.
Osificaciones intra-tendinosas luego de rupturas no tratadas, la rotula permanece alta
- El arrancamiento de la tuberosidad tibial anterior.
Es una forma particular de arrancamiento del tendón rotuliano. Este sobreviene sobre todo en
los adolescentes. Es el arrancamiento de la apófisis a nivel del cartílago de conjugación. El
fragmento es mas o menos voluminoso, pudiendo acompañarse solamente de la punta de una
cara tibial, o una parte del platillo tibial (OGDEN). A veces se tienen avulsiones de la
extremidad de la tuberosidad tibial, lo que complica el tratamiento de la patología de
OSGOOD.
El tratamiento consiste en la osteosíntesis con un tornillo.
La curación es habitual, pero debemos saber que pueden existir secuelas a causa de una
eventual esterilización del cartílago de crecimiento (epifisiodesis). El cese del crecimiento a
nivel de la tuberosidad anterior y la zona anterior de la epífisis proximal de la tibia, mientras
que el crecimiento continua en la zona posterior, puede llevar a la constitución progresiva de
un genu recurvatum, y este será mas importante mientras mas temprano se haya producido el
traumatismo, durante el periodo de crecimiento.
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Clasificación de OGDEN para las fracturas-avulsiones de la tuberosidad anterior de la tibia.
Todo arrancamiento de la tuberosidad anterior de la tibia debe ser fijado quirúrgicamente
(reconstruyendo la placa de conjugación).
Las fracturas de la rótula.
Ellas están asociadas a choques directos sobre la rodilla flexa (lesiones con el tablero de los
automóviles, durante los accidentes de transito).
Son frecuentes las lesiones cutáneas y las fracturas expuestas pueden complicarse con una
artritis séptica de la rodilla.
Es necesario buscar las lesiones posiblemente asociadas:
- Luxación de cadera.
- Fractura del fémur.
- Ruptura del LCP.
Son posibles varios tipos de fracturas:
- Fracturas extra-articulares de un polo rotuliano.
- Fracturas articulares:
. Fractura transversal simple.
. Fracturas conminutivas.
. Fracturas verticales del borde externo.
El cartílago es lesionado con frecuencia, por ello es muy frecuente la evolución hacia la
condromalacia y la artrosis.
El examen físico:
- Rodilla inflamada, dolorosa con imposibilidad para la extensión activa.
- La palpación muestra la movilidad de los fragmentos de la rótula
La radiografía (frente, perfil, y axial de rotula, si ella es posible) muestra los trazos de la
fractura.
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Diagnóstico diferencial:
No confundir con la rótula bipartita, que es semejante a las fracturas parcelares del reborde
supero-externo y que son debidas a los defectos de unión del núcleo de osificación. Esta
patología es frecuente y con frecuencia bilateral. Esto puede ocasionar problemas médicolegales en caso de traumatismo, cuando no se dispone de radiografías previas al traumatismo.
Patela bipartita.
Patela tripartita (tomografía con reconstrucción en 3D).
Tratamiento de las fracturas de la rótula:
- El tratamiento ortopédico esta reservado para las fracturas no desplazadas. Bota de yeso con
la rodilla en extensión completa durante 6 semanas, luego reeducación.
- El tratamiento quirúrgico se recomienda para todos los otros tipos de fracturas.
* Osteosíntesis con tornillos: es posible, pero únicamente en las fracturas con trazo
horizontal y sobretodo en las polares inferiores. La solidez de la osteosíntesis es mejorada por
un obenque, ya que las fuerzas de tracción actúan sobre el tornillo, y este no podrá resistir el
arrancamiento. La reeducación de la flexión debe ser muy suave.
* El cerclaje simple de los fragmentos, con un hilo metálico, es un procedimiento
incorrecto, ya que no se impide la separación de los fragmentos. Se llegan a las
consolidaciones viciosas, con alargamiento de la rótula, superficies irregulares que serán
generadoras de conflictos dolorosos y de artrosis.
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Ejemplos de cerclajes insuficientes con una mala reducción, que tuvieron como resultados los callos viciosos.
- El procedimiento del obenque es el más satisfactorio. Es una cerclaje que toma apoyo a
través de la s fibras del tendón cuadricipital y del tendón rotuliano, en contacto con el hueso y
pasando por delante de la rotula. Esto conlleva a la compresión de los fragmentos óseos. El
sistema es mas eficaz mientras mayor sea la distancia entre el borde anterior de la rotula y el
punto de aplicación del cerclaje (sistema análogo a las barras de flechas que alargan los
obenques del mástil de un barco).
El procedimiento del obenque es mejorado por la colocación de 2 clavijas longitudinales y
paralelas, que atraviesan los 2 fragmentos principales y tienen la ventaja de mantener la
reducción. Un cerclaje metálico en "8", toma apoyo en las clavijas, y una vez cerrado, aporta
un elemento de compresión. Este procedimiento permite una movilización rápida y activa de
la rodilla, de allí el efecto aportado por la compresión de los fragmentos durante la flexión.
Procedimiento del obenque. El hilo metálico, apoyado en las dos extremidades de las clavijas, como un obenque
sobre el mástil de un velero, trabaja a la fractura en compresión, como lo hace el mástil gracias a la barra de
flecha.
Tratamiento de las formas particulares:
- Las fracturas verticales son fijadas por clavijas transversales o tornillos.
- Las fracturas parcelares del borde externo son tratadas mediante la ablación simple del
fragmento, cuando este es pequeño, si es grande se realiza un atornillado.
- La fractura de la punta de la rotula puede se atornillada verticalmente.
Ablación simple del pequeño fragmento.
Atornillado de la punta.
60
- Las fracturas conminutivas: podemos utilizar clavijas para la reducción de los fragmentos y
luego utilizar el principio del obenque con 2 clavijas verticales.
En caso de fracturas conminutivas, podemos agregar un enlazado transversal al obenque vertical
- La patelectomía es realizada solamente en las fracturas muy conminutivas. Siempre
debemos intentar realizar la mejor reducción posible, incluso en las más graves. La
patelectomía, como solución de salvataje, puede ser propuesta en forma secundaria en caso de
rigidez dolorosa (en un sujeto anciano, tendremos la opción de una prótesis fémoro-patelar).
Evolución:
- La reeducación rápida deberá evitar la rigidez de la rodilla.
- Se obtiene la consolidación en unos meses.
- Las secuelas dolorosas son muy frecuentes, con crujidos y signo del cepillo, en relación al
estado de la superficie, con frecuenta imperfecta, de los cartílagos.
- La artrosis fémoro-patelar puede sobrevenir, sobre todo en los casos de reducción
imperfecta y también cuando las lesiones cartilaginosas iniciales han sido importantes.
-------------------------------------2 – Las tendinitis del tendón rotuliano (rodilla del saltador).
Estas lesiones están asociadas a esfuerzos brutales y repetidos.
Ellas se localizan a nivel del punto mas débil, situado bajo la punta de la rotula.
- Los dolores están relacionados con el esfuerzo.
- El examen físico es pobre y no se encuentra mas que el dolor con la presión sobre la punta
de la rotula. Raramente se ve una formación nodular y mas raramente aun existen lesiones
tipo rupturas parciales y degenerativas con la formación de pseudoquistes.
Los exámenes para diagnostico por imágenes son muy útiles:
- La radiografía permite descartar las calcificaciones intra-tendinosas.
- La tomografía permite descartar la existencia de quistes intra-tendinosos.
- La R.M. es bastante informativa, muestra la necrosis existente, o los nódulos y a veces las
calcificaciones.
Tratamiento médico:
La evolución se realiza hacia la curación en algunas semanas, bajo la influencia del reposo.
Este debe ser completo o moderado, en función a la actividad deportiva.
Hay que intentar analizar los factores que pudieron ser los causales de la tendinitis, para
considerar modificaciones en la técnica de entrenamiento.
Además del reposo hay que asociar los estiramientos músculo-tendinosos, sobre todo del
61
cuadriceps, y de los músculos sub-pélvicos.
Un tratamiento anti-inflamatorio durante 4 a 6 semanas será útil, así como la fisioterapia.
Es raro ver un accidente de ruptura a nivel del tendón. Esta puede verse sobre un tendón
inoportunamente fragilizado después de una serie de infiltraciones de corticoides intratendinosos (que debemos proscribir).
Tratamiento quirúrgico:
Está reservado para los casos difíciles y cuando existen lesiones macroscópicamente visibles
(calcificaciones, nódulos, micro-quistes, focos de esclerosis). Consiste en la limpieza del
tendón.
Algunos asocian un "peinado" del tendón, a la escisión de la lesión intra-tendinosa.
También podemos agregar un injerto tendinoso en el espesor del tendón enfermo, un injerto
de tendón sano retirado de un tendón vecino (pata de ganso o tendón del cuadriceps) que
aporta colágeno nuevo.
.
Tendinitis alta del tendón rotuliano (R.M.) Aspecto de las lesiones durante la cirugía. Injerto de una porción del tendón
cuadricipital (Fotos B. MOYEN).
3 – Osteocondrosis del crecimiento.
Afectan a las apófisis óseas que reciben una inserción tendinosa (son las antiguas "apofisitis").
Estas afecciones están en aumento debido a la precocidad y la intensidad de los
entrenamientos en los adolescentes. Son favorecidas por la fragilidad del cartílago de
crecimiento y de los núcleos de osificación secundarios.
Responden a los mecanismos que asocian compresión y tracción.
Tienen como característica la aparición de dolores mecánicos producidos o aumentados
durante los esfuerzos deportivos.
a) Enfermedad de Osgood-Schlatter:
Se trata de una afección que se sitúa a nivel de la tuberosidad anterior, en la zona de inserción
del tendón rotuliano. Esta zona es particularmente frágil, debido a fenómenos de crecimiento
local, y también por el hecho de que esta zona se encuentra sometida a las tracciones
múltiples y repetidas provocadas por el tendón rotuliano, causante de micro-traumatismos
(micro-arrancamientos).
Para conocer los aspectos variables de las radiografías de la tuberosidad según la edad, hay
que conocer el desarrollo normal de la tuberosidad tibial anterior: este se caracteriza por la
aparición de una excrescencia anterior a partir de la condro-epífisis tibial. Esta se separa de la
metáfisis después del nacimiento, con el desarrollo de una placa de crecimiento hacia la
tuberosidad. Durante el crecimiento se produce un relativo descenso con respecto de la
metáfisis tibial. Luego se desarrolla un segundo centro de osificación en la zona distal de la
tuberosidad.
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La osificación comienza entre los 7 y 9 años, a partir de un foco distal al seno del cartílago.
Esta se realiza de manera centrifuga. Existe un frente de osificación a nivel de la epífisis que
se unirá al foco distal.
Entre ambos existirá un delgado puente cartilaginoso (laguna radio transparente que puede
simular una fractura). Finalmente las placas de crecimiento se cierran, primero entre la
metáfisis y la epífisis y después a nivel de la tuberosidad.
Es hacia los 15 años (mujeres) y 18 años (varones) que se producirá la epifisiodesis
fisiológica y cierre de la placa de crecimiento de la tuberosidad. El cierre se inicia en el centro
de la placa.
Desarrollo normal de la tuberosidad tibial anterior.
Osgood.
En la enfermedad de Osgood, se produce una verdadera avulsión de los fragmentos
cartilaginosos de la tuberosidad, traccionadas hacia arriba por el tendón rotuliano. Esto se
relaciona a las tracciones múltiples y repetidas del tendón. Estos fragmentos seguirán un
proceso de osificación normal. La evolución es variable:
Hay 2 posibilidades evolutivas:
- el espacio que separa a los fragmentos de la tuberosidad se rellena con hueso, creando así
una excrescencia en la superficie de la tuberosidad,
- los movimientos incesantes impedirán la consolidación ósea, creando una pseudoartrosis
dolorosa. A veces, se desarrolla un fragmento óseo separado de la tuberosidad, en el espesor
del tendón rotuliano, en su región posterior, lo que será el origen de una irritación crónica del
tendón y que será rodeado por una pseudo-sinovial y por un líquido seroso.
La enfermedad de Osgood es muy frecuente, sobre todo en los varones (entre10 y 15 años).
El inicio puede ser progresivo o brutal, con dolores localizados en la
tuberosidad tibial, que sobreviene con el esfuerzo.
Buscamos una tumefacción dolorosa a la presión de la tuberosidad
tibial y con la extensión forzada de la rodilla.
La radiografía (radiación "blanda") muestra una fragmentación de la
zona de inserción del tendón correspondiente a los microarrancamientos ósteo-periósticos (raramente un arrancamiento
completo).
En la R.M. se observan signos de edema tendinoso.
Hipertrofia de la tuberosidad tibial. Ejemplo de una evolución espontáneamente favorable en 1 año de evolución
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La evolución se realiza espontáneamente en 12 a 18 meses. Ella es siempre favorable.
Excepcionalmente podemos observar una epifisiodesis espontánea de la tuberosidad tibial
anterior. La evolución es siempre mas larga cuando no se realiza ninguna inmovilización.
Tratamiento:
Implica la suspensión momentánea de la práctica deportiva, de modo imperativo.
En las formas hiper-álgicas, podemos recomendar el uso de yeso, durante 4 a 6 semanas con
la reanudación progresiva de la actividad deportiva (footing, natación, ciclismo). Hemos
podido constatar que la curación sobreviene más rápidamente después de la inmovilización.
Hay que vigilar a estos jóvenes pacientes hasta la curación completa
Debemos prohibir los deportes violentos (gimnasia, atletismo) durante 3 a 4 meses. También
debemos moderar las actividades (prohibir los saltos y las caídas). Debemos contra-indicar
formalmente las infiltraciones locales de corticoides.
El tratamiento también conlleva la reeducación basada en los estiramientos de los isquiotibiales y de los gemelos, así como del cuadriceps, de manera a reducir lo máximo posible la
constitución de un flexum doloroso durante el periodo critico. Estos estiramientos serán
continuados de manera cotidiana hasta el final de la etapa de crecimiento.
Las complicaciones son excepcionales, bajo la forma de arrancamientos óseos completos.
La reinserción quirúrgica es entonces la regla, si existe un desplazamiento importante, pero
una simple inmovilización con yeso es suficiente en ausencia de desplazamiento.
Arrancamiento óseo en la enfermedad de Osgood. Secuelas de la enfermedad de Osgood: protuberancia o
fragmento desprendido (aspecto macroscópico).
Las secuelas son frecuentes. Puede tratarse de una hipertrofia de la tuberosidad anterior de la
tibia, a veces anti-estética. A veces notamos la existencia de un fragmento persistente y
desprendido detrás de la inserción del tendón rotuliano.
Cuando ese fragmento es voluminoso y molestoso, la intervención consiste en retirarlo, y
podemos descubrir un fragmento óseo con cartílago.
b) Enfermedad de Sinding-Larsen-Johanson.
Se trata de una osteocondrosis de la punta de la rotula (núcleo apical de la rotula). Esta
afección afecta sobre todo al niño de 10 a 13 años. Presenta dolores mecánicos al esfuerzo.
Al examen, encontramos un dolor preciso a la presión de la punta de la rotula.
La radiografía muestra pequeñas modificaciones de la punta de la rotula y a veces un pequeño
fragmento desprendido.
La evolución es favorable con el reposo, aunque sea lenta y dure unos 12 a 18 meses.
Las complicaciones son excepcionales. Ellas pueden existir bajo la forma de un
arrancamiento.
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Las secuelas son raras, ellas son esencialmente morfológicas (modificaciones de la forma de
la punta de la rótula, que se alarga, dando una rotula en forma de "gota".
El tratamiento es el mismo que para la enfermedad de Osgood.
Enfermedad de SINDING-LARSEN-JOHANSON.
Secuela de SLJ con la "nariz prominente".
4 - LA INESTABILIDAD ROTULIANA.
La inestabilidad del sistema fémoro-patelar es sospechado con frecuencia en la práctica
cotidiana, frente a los síntomas dolorosos de la rodilla asociados a una impresión de
inseguridad. Es raramente resentido o descrito por los pacientes algún episodio de
subluxación o luxación de la rótula, por ello existen varias formas clínicas que responden al
término general de inestabilidad rotuliana.
La estabilidad de la rótula es debida a:
- La concavidad de la tróclea, y a la convexidad más o menos congruente de la cara posterior
de la rótula.
- A los alerones rotulianos interno (reforzado por el vasto interno) y externo.
- Al cuádriceps, y en particular al buen equilibrio entre los vastos interno y externo.
La estabilidad de la rótula es muy precaria al inicio de la flexión, porque la rótula esta situada
en la zona superior de la tróclea, en un sitio en donde la pendiente externa esta apenas
esbozada. Después de 20 a 30° de flexión, la estabilidad mejora por el aumento de las fuerzas
de compresión.
En extensión, el sistema extensor se encuentra "en bayoneta", con la rótula situada en la cima
de un ángulo formado por el cuádriceps y el tendón rotuliano. Este ángulo (ángulo Q) esta
abierto hacia afuera. Las acciones del sistema extensor y la flexión, tienden a desplazar a la
rótula hacia afuera de la tróclea.
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Existe una rotación del fémur sobre la tibia, entre la flexión y la extensión.
En extensión completa, la rodilla esta bloqueada en rotación interna del fémur (rotación
externa de la tibia). Observar que la tuberosidad anterior de la tibia se lateraliza bastante
durante la extensión.
a) Luxación traumática de la rótula.
Es con frecuencia el primer episodio de una larga serie de fenómenos de inestabilidad
rotuliana, pero esta luxación inicial, que puede ser puramente traumática, puede curarse
completamente, a condición de haber sido bien tratada.
- La rótula se luxa fuera de la tróclea.
- El traumatismo causal puede ser un choque tangencial aplicado sobre la pendiente interna de
la rótula. Lo más frecuente es un traumatismo indirecto que sobreviene sobre una rodilla en
valgo-flexión-rotación externa y el cuádriceps en contracción. Esta es una de las posiciones
extremas de estabilidad rotuliana, la cual es sobrepasada, como en los episodios de esguinces
ligamentarios en valgo.
Por otra parte, podemos ver lesiones ligamentarias de la rodilla asociadas a luxaciones
traumáticas de la rótula. Con frecuencia, la luxación traumática de la rótula es confundida con
un esguince, porque la rótula se reduce espontáneamente, cuando la rodilla vuelve a la
extensión. El paciente puede sentir una sensación de estiramiento, una ruptura o de una
luxación.
El interrogatorio y el examen clínico precisan el dolor sobre el alerón rotuliano interno, y
permiten efectuar el diagnóstico.
Lesiones asociadas:
Durante el traumatismo, son posibles varias lesiones, y debemos buscarlas sistemáticamente
por el examen clínico y con las radiografías
- La ruptura del alerón rotuliano interno:
Esta se traduce por un dolor constante a nivel del alerón rotuliano.
66
El alerón puede sufrir ruptura de sus fibras, pero también podemos ver arrancamientos de la
inserción ósea del alerón a nivel del borde interno de la rótula (visibles en las radiografías).
Esta ruptura es susceptible de cicatrizarse, con la inmovilización (yeso) o con una sutura
quirúrgica. En ausencia de inmovilización, la cicatrización es más aleatoria y puede persistir
un punto de fragilización a ese nivel.
- Fractura ósteo-condral de la rótula:
Ella sobreviene a nivel de la zona media del canal trocleano, en el momento en que la rótula
atraviesa la pendiente externa de la tróclea. El fragmento ósteo-cartilaginoso puede estar libre
en la articulación.
- Fractura ósteo-condral de la pendiente externa de la tróclea:
Puede producirse en las mismas condiciones que para la lesión precedente. Con frecuencia el
fragmento ósteo-condral conserva sus uniones sinoviales, y por ello el fragmento queda
adherido al cóndilo externo (en su carilla lateral).
- La luxación traumática de la rótula siempre provoca lesiones condrales mas o menos
importantes, que no son visibles con las radiografías simples, pero si en las imágenes de R.M.
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Evolución:
La cicatrización del alerón rotuliano es obtenida luego de una inmovilización de 30 o 40 días.
Es lo mismo para los arrancamientos del borde interno de la rótula. La inmovilización se
realizara con una férula con 10 o 15° de flexión, ya que en esa posición la rótula se alinea,
mientras que en extensión completa ella esta excentrada.
En ausencia de inmovilización, se crea un punto débil a nivel del alerón interno, lo que
explica las recidivas, siempre posibles. Esas recidivas sobrevienen sobre todo cuando existen
factores predisponentes.
El tratamiento quirúrgico consiste en suturar la zona desgarrada con hilos reabsorbibles. La
movilización suave y solamente pasiva de la rodilla, será precoz si la sutura es resistente. En
caso de sutura frágil, es preferible inmovilizar la rodilla con una férula.
Sutura del alerón rotuliano
Cuando la luxación inicial se produce en un niño de corta edad, una degradación es posible,
con una luxación que se transforma en "habitual" (la rotula se luxa sistemáticamente durante
la flexión de la rodilla) o una "luxación permanente" (la rótula se luxa permanentemente,
durante la flexión y la extensión de la rodilla). Estos cuadros pueden existir sin que se ponga
en evidencia a una luxación traumática; a veces evocamos el diagnostico de "luxación
congénita" de la rótula, cuando descubrimos estas anomalías por azar o muy tardíamente.
Estas 2 formas mayores de inestabilidad rotuliana en el niño, conducen a una mala adaptación
de la rótula a la tróclea, y a la inversa. La rótula, como la tróclea, sufrirá un retraso en el
desarrollo morfológico. La rótula queda pequeña y sus facetas no se desarrollan. Por su parte,
la tróclea, no teniendo relación con la rótula, no forma su canal para la rótula y permanece
plana. Esto se parece a la evolución de una luxación congénita de cadera, donde el acetábulo
no se ahueca, porque la cabeza femoral no penetra en ese sitio, y no teniendo apoyo en un
acetábulo normal, tampoco se desarrolla normalmente.
El cuadro de una inestabilidad crónica de la rótula.
La inestabilidad sigue a un primer episodio de luxación traumática de la rótula, o
aparentemente traumática. Puede tener varias formas:
68
- El cuadro de luxación recidivante es el mas típico y fácil de reconocer.
Este se realiza por la repetición de los episodios de inestabilidad, con la percepción de una
luxación rotuliana, idéntica a la del primer episodio, pero que sobreviene por traumatismos
cada vez mas leves. Estos episodios pueden renovarse sobre un ritmo muy variable, algunos
raros episodios al año, o al contrario, luxaciones rotulianas frecuentes, cotidianas o incluso
pluri-cotidianas. Estos episodios de inestabilidad son con frecuencia acompañados por
hidrartrosis.
- Algunos pacientes presentan una inestabilidad crónica de la rodilla, con la impresión de
luxación sin una verdadera luxación de la rótula hacia afuera de la tróclea.
- Con frecuencia, los pacientes presentan una incapacidad para controlar los movimientos de
valgo-flexión-rotación externa, con aprehensión. Esto ocurre porque la rótula se excentra, sin
luxarse verdaderamente, pero el paciente no puede llegar a controlar la rodilla (el buen
bloqueo de la rodilla depende de la aptitud del sistema extensor, para aplicar a la rotula contra
la tróclea, actuando sobre el cóndilo externo para controlar la rotación externa del fémur
sobre la tibia).
Esta inestabilidad rotuliana conlleva una disminución de las posibilidades para realizar
carreras, y las recepciones de saltos son poco seguras y a veces dolorosas.
Estos malos funcionamientos fémoro-patelares pueden generar lesiones cartilaginosas.
El cuadro de inestabilidad afecta sobre todo a las mujeres, entre las edades de 13 a 14 años.
Con mucha frecuencia las lesiones son bilaterales, pero la sintomatología puede ser
asimétrica.
Examen clínico:
Busca ante todo la presencia del signo de SMILLIE: que consiste en evidenciar la
aprehensión dolorosa, durante la maniobra de subluxación de la rótula hacia afuera, al mismo
tiempo que se flexiona ligeramente la rodilla. Debemos reproducir la misma impresión que
sobreviene durante los episodios de inestabilidad.
Signo de SMILLIE.
Aprehensión dolorosa.
El resto del examen busca sobre todo evaluar todos los elementos predisponentes a esta
inestabilidad rotuliana, elementos que deben ser buscados a nivel de la constitución de la
rodilla y del morfotipo de los miembros inferiores.
Estos elementos predisponentes pueden ser buscados por el examen clínico, las radiografías,
el examen tomodensitométrico. El análisis de estos factores predisponentes es esencial para
determinar el tratamiento. El gesto quirúrgico eventualmente propuesto será efectuado para
corregir varios de esos factores.
69
Entran en juego 3 tipos de factores:
- La hiper-laxitud ligamentaria constitucional.
- Las anomalías morfológicas de la tróclea y de la rótula.
- Los anomalías axiales del sistema extensor, con relación al esqueleto fémoro-tibial, con
frecuencia favorecidos por anomalías en los 3 planos del espacio.
A- La hiperlaxitud constitucional.
Es uno de los factores más importantes. A nivel de la rodilla, esta se traduce por una
hiperlaxitud interna y externa de la interlinea fémoro-tibial asociada a una hiperlaxitud de los
alerones rotulianos.
Existe sobretodo un aumento de la extensión fisiológica de la rodilla, o genu recurvatum
ligamentario, pudiendo ser superior a la normal, llegando hasta 10°, 15° o incluso 20° en los
pacientes que sufren de inestabilidad rotuliana.
Encontramos fácilmente los signos de hiperlaxitud ligamentaria a nivel de la mano y el codo.
La hiperlaxitud constitucional tiene el agregado de la rotación exagerada entre el fémur y la
tibia, sobre la cual hablaremos luego.
B- Las anomalías morfológicas a nivel de la rodilla.
a) La displasia de la tróclea:
La displasia trocleana se juzga sobre la radiografía que se solicitan sistemáticamente, perfil y
del desfiladero fémoro-patelar a 30° de flexión. Estas radiografías permiten medir varios
parámetros:
- Sobre las radiografías de perfil podemos hacernos una idea de la profundidad de la tróclea.
De hecho, podemos identificar los contornos que corresponden al reborde del cóndilo externo
y al fondo de la tróclea. Cuando una tróclea es plana esas líneas tienen la tendencia a
superponerse. Cuando la tróclea presenta un canal normal, la línea del cóndilo externo
desborda bastante la línea del fondo de la tróclea (línea de Blumensaat).
- Sobre las imágenes del desfiladero fémoro-patelar a 30° de flexión, podemos apreciar mejor
la profundidad de la garganta trocleana, podemos mesurar el ángulo de la tróclea. El ángulo
trocleano es muy variable y puede ser considerado anormal más allá de 145°.
70
Rótulas normales.
Luxación permanente.
Excentración.
Trócleas planas.
Ángulo trocleano entre las dos pendientes de la tróclea.
Igualmente podemos estudiar la relación entre la vertiente externa y la vertiente interna de la
tróclea. Mientras mas desarrollada sea la vertiente externa de la rótula a expensas de la
vertiente interna, mayor será la importancia de la displasia. El estudio de relación TE/TI
puede otorgar interesantes informaciones (normalidad 1,5).
La calidad de retención de la tróclea depende de la profundidad de la garganta y sobre todo de
relieve de la faceta externa, mientras mas sea acentuada, mejor será la estabilidad rotuliana.
La pendiente del desfiladero trocleano externo es mesurada sobre las imágenes tomográficas
ya que allí podemos tener un plano de referencia. Encontramos la línea bicondiliana posterior
con mayor facilidad sobre las tomografías, pero no la podemos ver en las radiografías clásicas
del desfiladero fémoro-patelar a 30° de flexión.
La inclinación de la tróclea externa tiene un valor normal de 20° en promedio. Esta puede
tener un valor nulo en ciertas formas de luxaciones habituales o permanentes, casos en donde
podemos ver trócleas completamente planas. Es importante medir la inclinación de la carilla
en su zona mas alta, que es la parte sobre la cual se desliza la rotula en el momento inicial de
la flexión. Es en ese preciso momento de acoplamiento en la tróclea que la rotula es mas
traccionada hacia el exterior por la contracción del cuádriceps. Si la rotula no es retenida por
la inclinación de la faceta externa de la tróclea, ella será luxada, como un automóvil que sale
de una curva si la ruta no presenta la inclinación suficiente.
71
Podemos medir el ángulo rotuliano:
Mientras mas cerrado sea este ángulo, mayor es la displasia rotuliana.
Las relaciones de la rotula con la tróclea pueden ser estudiadas sobre las placas fémoropatelares a 30°, midiendo la distancia del borde mediano de la rotula con relación a la gotera
trocleana (MP-GT).
Estas relaciones son mas finamente estudiadas por la tomografía, quien permite un estudio de
la articulación sobre la rodilla en extensión completa o en muy ligera flexión, entre 10° y 20°,
lo cual no es posible con la radiografía tradicional.
Tomografía: 4 cortes de la tróclea.
Inestabilidad simple.
Luxación permanente.
Igualmente podemos estudiar las anomalías del centrado de la rotula en la tróclea sobre la
rodilla en ligera flexión y en rotación externa de la tibia. Esta maniobra provoca con
frecuencia una excentración rotuliana en los pacientes que tienen inestabilidad.
72
b) Las anomalías de altura de la rótula.
La rotula alta es frecuente en las inestabilidades rotulianas, lo cual constituye un factor
agravante, ya que en esa patología la rótula esta situada en la parte superior de la tróclea, allí
donde la pendiente externa es menos elevada.
Varios métodos son posibles para medir la altura de la rótula. Ellos toman por punto de
referencia a la tibia o al fémur.
Una rótula es alta si el tendón rotuliano es largo (el método de Lyon, CATON, mide la
relación entre el largo del tendón rotuliano y la longitud de la rótula (AT/AP) Admitimos que
la distancia que separa la tibia de la superficie articular de la rótula (AT) es igual a la longitud
de la rótula misma (AP).
Medición de la altura de la rótula, relación AT/AP;
En caso de recurvatum, la rótula asciende.
Una rótula es alta si la hiper-extensión de la rodilla aumenta (genu recurvatum). Entonces
debemos medir la posición de la rótula con relación a la tróclea misma, en posición de
extensión máxima. Ella se encuentra con frecuencia más alta que la zona mas elevada de la
faceta trocleana. En ese caso la rótula no esta acoplada en posición de hiper-extensión. Esta es
más neta cuando se contrae el cuádriceps.
73
Señalización de la cima de la tróclea y del cartílago inferior de la rótula, medición del acoplamiento.
c) La bayoneta del sistema extensor.
Ella es muy difícil de apreciar clínicamente. Ella esta ligada a la lateralización de la
tuberosidad tibial y ella determina el ángulo Q entre le eje del sistema extensor, la rotula y el
tendón rotuliano.
La mesura del ángulo Q es muy imprecisa pero podemos evaluar una parte de la bayoneta,
midiendo la lateralización de la tuberosidad con relación al fondo de la gotera trocleana
(distancia TA-GT).
Esta medida es mejor precisada por la tomografía; la medición de la distancia TA-GT es
realizada gracias a la superposición de 2 cortes de tomografía que pasan por la tuberosidad
anterior (TA) y por el fondo de la gotera trocleana (GT). Nos basamos en la línea
bicondiliana para medir la distancia entre estos 2 puntos. El valor medio de la distancia TAGT es de 12 ± 6 mm. Este aumenta notablemente en la inestabilidad rotuliana.
Signo de la bayoneta. Tomografía: Medición de la distancia TA-GT. Rotación normal entre el fémur y la tibia
en extensión.
La rotación fémoro-tibial en extensión se aprecia bien sobre los estudios tomográficos. Esta
rotación del fémur con relación a la tibia, en el momento de extensión máxima, que es de 5° a
10° en el sujeto normal, puede exagerarse cuando existe una hiper-laxitud constitucional.
Ella tiene por efecto el aumento de la lateralización de la tuberosidad tibial, y esto aumenta el
ángulo Q.
El análisis de los elementos del morfotipo debe ser completo en los 3 planos:
- La medición precisa del genu recurvatum es posible, teniendo en cuenta el eje mecánico del
fémur y el eje mecánico de la tibia. Los puntos a ubicar son: el trocánter mayor, el cóndilo
externo y el maléolo externo.
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- La medición del genu valgum o del genu varum es fácilmente realizado durante el examen
clínico, o mejor aun, en la tele-radiografías de los miembros inferiores.
Un genu valgum favorece la inestabilidad rotuliana aumentando el ángulo Q.
- Es más difícil realizar el análisis del ángulo de torsión por el examen clínico. Cuando esto es
necesario, sobre todo cuando se considera realizar una intervención, esto se realiza
precisamente con las tomografías.
Las anomalías de ante-torsión femoral (normalidad 12 °), son frecuentes en las
inestabilidades rotulianas. Una fuerte ante-torsión femoral conlleva una fuerte rotación
interna de la rodilla (estrabismo rotuliano).
La torsión tibial externa (normalidad 30° a 35°), es mas raramente una causa de inestabilidad
rotuliana.
Estas anomalías pueden generar un mal funcionamiento de la rodilla en el plano horizontal y
aumentar las fuerzas fémoro-patelares.
Otro elemento morfológico puede ser puesto en evidencia a nivel del vasto interno. Pueden
existir anomalías a nivel de la inserción del vasto interno sobre la rotula. Esas anomalías de
inserción del vasto interno no son puestas en evidencia por el examen clínico y en general se
constatan durante la cirugía.
TRATAMIENTO DE LAS INESTABILIDADES ROTULIANAS.
- Tratamiento del 1er episodio:
Consiste en una inmovilización con yeso, después de la evacuación de la hemartrosis por
punción (si ésta es importante). La inmovilización debe prolongarse 6 semanas y será seguida
por una reeducación clásica.
Si existe fractura osteocondral, se impone la intervención quirúrgica. Ella consiste en una
sutura del alerón rotuliano y ablación del fragmento. A veces el fragmento ósteo-condral
podrá ser fijado gracias a las clavijas reabsorbibles.
Tratamiento de la inestabilidad crónica de la rótula.
El tratamiento conservador utiliza un sistema de contención externa (rodillera elástica) que
suprime, en un buen numero de casos, la inestabilidad y la aprehensión durante los esfuerzos
deportivos.
Asociamos la reeducación para aumentar la potencia del vasto interno y reforzar a los
rotadores internos de la rodilla. Insistimos en la reeducación propioceptiva.
Habrá que asociar un reequilibrio muscular con estiramientos del sistema extensor para luchar
contra los efectos nefastos del acortamiento del músculo sobre las fuerzas rotulianas.
Ese tratamiento permite demorar la evolución algunos años, y permitir la finalización del
crecimiento en las formas benignas. Por otra parte tenemos la posibilidad de intervenir
quirúrgicamente para modificar ciertos elementos morfológicos.
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Férula elástica para la estabilización de la rodilla. Rigidez del cuádriceps e isquiotibiales: importancia de los estiramientos.
Las intervenciones quirúrgicas.
Las indicaciones quirúrgicas son difíciles a indicar. Ellas dependen del análisis de los factores
predisponentes, de las posibilidades reales de la acción y de la motivación del paciente.
Podemos actuar sobre diferentes niveles, para corregir varios elementos, pero es necesario
establecer una dosis precisa de los gestos a realizar, antes que modificar masivamente uno
solo de los factores causales.
Durante varios años, los cirujanos se han sujeto a la modificación de la implantación de la
tuberosidad tibial anterior. Esta operación no puede ser realizada antes del final del
crecimiento, debido al riesgo de epifisiodesis responsable de la creación de un genu
recurvatum.
Nunca realizar la transposición de la tuberosidad tibial antes del final de la etapa de crecimiento, por el riesgo de
epifisiodesis y recurvatum.
Antes del final de la etapa de crecimiento:
Las intervenciones serán propuestas con la mayor prudencia y solamente en situación de
fracaso del tratamiento conservador. Las operaciones que pueden ser realizadas, se centran en
las partes blandas:
- Liberación del alerón rotuliano externo [a veces la liberación del cuadriceps sobre el fémur
(JUDET)].
- Plastia del alerón rotuliano interno.
- Desplazamiento extra-óseo del tendón rotuliano (operación de GRAMMONT) respetando
escrupulosamente el cartílago de crecimiento, cuya lesión podría crear una epifisiodesis y
provocar un genu recurvatum.
76
Operación de GRAMMONT en un niño.
Resultado del recentrado precoz y remodelado de la tróclea.
Después del final del periodo de crecimiento.
Generalmente se asocian varios gestos:
- La transposición interna de la tuberosidad tibial anterior es una intervención muy eficaz.
Ella disminuye el ángulo Q y la resultante de la subluxación rotuliana. Esta medialización
esta calculada en función de la medida de la distancia TA-GT en la Tomografía. La
transposición puede igualmente hacerse hacia abajo, cuando la altura rotuliana es excesiva.
-Podemos asociar muy frecuentemente una sección del alerón rotuliano externo sobre todo
cuando la rotula queda subluxada en las radiografías a 30° de flexión y en los cortes
tomográficos en flexión.
Transposición de la tuberosidad (ELMSLIE - TRILLAT). Alargamiento del alerón externo y tensión del alerón
interno.
- La plastia de refuerzo de l alerón rotuliano interno consiste en el acortamiento del alerón
rotuliano distendido desde el traumatismo inicial y particularmente en los sujetos que
presentan una hiperlaxitud constitucional. Existen diferentes procesos de plastia, algunos son
asociados a descensos del vasto interno o a refuerzos con el tendón de la pata de ganso.
- Las plastias ligamentarias anti-rotatorias tienen por meta accionar sobre el bloqueo de la
rotación fémoro-tibial en extensión (han sido utilizados varios procedimientos, en particular
la transposición de los tendones de la pata de ganso, según el procedimiento de Slocum).
77
- La elevación de la vertiente externa de la tróclea, por una osteotomía y la colocación de un
injerto, puede ser realizado en ciertos casos en donde la tróclea es muy displásica
(trocleoplastia de ALBEE)
Ejemplo de una operación de trocleoplastia de ALBEE asociada a una transposición.
Finalmente, debemos citar la posibilidad de realizar osteotomías de corrección del fémur y de
la tibia en los casos muy particulares en donde existen anomalías de torsión o anomalías
axiales en el plano frontal
Evolución después del tratamiento:
Después del recentrado, la mejoría se traduce por el reequilibrio del sistema extensor y la
normalización del vasto medial, cuya acción tiende a equilibrar la del vasto lateral.
La electromiografía realizada antes y después de una transposición de la tuberosidad muestra
una normalización del vasto medial.
Los resultados de la cirugía en la inestabilidad rotuliana son
satisfactorios en la mayoría de los casos, suprimiendo la
inestabilidad, peor no siempre el dolor. Los dolores pueden
reaparecer después de varios años, con la aparición de una
artrosis fémoro-patelar, que no es rara. Hay pinzamiento del
compartimiento externo y se produce una subluxación externa.
En ocasiones existe una artrosis fémoro-tibial externa asociada, cuando existe un genu valgo.
Cuando existe un genu varo, podemos ver una artrosis fémoro-tibial interna. Incluso después
de un tratamiento correcto puede verse una artrosis fémoro-rotuliana.
La artrosis puede estar favorecida por una transposición excesiva de la tuberosidad tibial
hacia adentro, lo cual aumenta la presión sobre le compartimiento interno de la rodilla y
genera una artrosis fémoro-tibial interna. Es muy importante medir la distancia TA-GT antes
de la cirugía, para no realizar transposiciones excesivas.
78
2 ejemplos de artrosis internas, favorecidas por transposiciones excesivas sobre un genu varo pre-existente, con
artrosis fémoro-patelar interna.
Las indicaciones quirúrgicas:
En el adulto, el tratamiento depende del análisis de los factores de la inestabilidad, las
posibilidades reales de acción y de motivación del sujeto. Durante varios años, los cirujanos
estaban muy acostumbrados a modificar la implantación de la tuberosidad anterior de la tibia.
Actualmente, preferimos combinar la corrección de varios elementos, antes que modificar
masivamente uno solo de los factores causales, pero es necesario establecer una previsión
precisa de los gestos quirúrgicos a realizar.
En los niños, la mayor parte de los cirujanos prefieren esperar el final del crecimiento en las
formas benignas. Por ello la practica de operaciones minuciosas y bien codificadas,
concentradas únicamente en las partes blandas, tratando de no provocar disturbios sobre el
crecimiento. En las formas graves es preferible actuar rápido para permitir que la tróclea
complete el desarrollo de su concavidad, por la misma razón que el acetábulo no culminara su
desarrollo si la cabeza femoral no se encuentra en su sitio correcto, produciéndose una
luxación congénita si ocurre lo ultimo. Es mediante este procedimiento que evitaremos la
tróclea plana y la rotula plana, causas de luxación muy difíciles de tratar en la edad adulta.
Casos particulares de inestabilidad mayor:
Las luxaciones permanentes de la rotula corresponden a las rotulas que se luxan en extensión
y en todos los grados de flexión. Las luxaciones habituales se producen al principio de la
flexión, pero ellas se luxan siempre en flexión.
En ciertas de estas formas mayores de luxación en donde las deformaciones de los tres están
reunidas, debemos realizar operaciones complejas, asociando todos los gestos de corrección
posibles.
En este ejemplo, una joven mujer de 23 años tenía dolores e inestabilidad que aumentaban
progresivamente, en ambas rodillas, con luxación permanente de ambas rotulas. Se notaba un
genu valgum y una ante-torsión femoral excesiva. La rótula se luxaba sobre el cóndilo
externo y cunado se mantenía a la rótula en la tróclea, presionándola con la mano, resultaba
imposible la flexión de la rodilla, debido a una retracción del cuádriceps. En ese caso, una
liberación completa del sistema extensor se volvía indispensable (JUDET).
La operación a incluido varios gestos quirúrgicos asociados: transposición de la TAT, sección
del alerón rotuliano externo, plastia del alerón interno, trocleoplastia, osteotomía distal del
fémur para corregir el valgum y al mismo tiempo para la corrección de la rotación femoral y
finalmente la liberación del cuádriceps sobre toda la longitud del fémur (JUDET).
En los casos complejos, será conveniente la realización de una intervención "a la carta" en
función al análisis preciso de todos los factores de la inestabilidad.
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5° - Los síndromes condro-rotulianos dolorosos:
Su frecuencia es muy importante y separarlos o individualizarlos es muy difícil y esto no esta
totalmente realizado actualmente. En la gran mayoría de los casos estos síndromes condrorotulianos dolorosos están ligados a un sufrimiento del cartílago rotuliano con condromalacia,
pero no hay una relación absoluta entre la degradación cartilaginosa y la importancia de los
dolores.
El síndrome clínico esta compuesto por dolores rotulianos relacionados con la fatiga, y sobre
todo en las posiciones molestas, como la posición sentada prolongada, a veces por la
posición de pie prolongada y por el ascenso o descenso de escaleras.
Se asocia con frecuencia a pseudo-bloqueos rotulianos ligados a conflictos funcionales. En
las formas en donde existe una condromalacia fisuraria importante, pueden existir episodios
de hidrartrosis.
Condropatía fisuraria puesta en evidencia por una Resonancia Magnética
Circunstancias etiológicas:
- El síndrome rotuliano postraumático:
Sobreviene después de un choque directo sobre la zona anterior de la rotula. El evoluciona
favorablemente en la mayoría de los casos, pero su evolución es larga.
Durante todo el transcurso de esta ultima, deberá ser evitada la sobrecarga rotuliana y
desconfiar de las maniobras de reeducación activa contra resistencia.
- El síndrome de hiper-presión fémoro-patelar externo de FICAT:
Se trata de un síndrome doloroso sin inestabilidad, frecuentemente con una alineación
correcta de la fémoro-patelar externa.
En las radiografías existen signos de condensación sub-condral del compartimiento fémoropatelar externo.
Este síndrome de hiper-presión esta favorecido por la retracción del alerón externo, por un
ángulo Q elevado, por existencia de un importante defecto rotacional fémoro-tibial, o por la
retracción de los músculos isquio-tibiales o del cuádriceps, lo que lleva a un desequilibrio
entre los 2 planos musculares (anterior y posterior).
El examen clínico generalmente no aporta mucho para el diagnostico.
La artroscopia permite verificar el estado del cartílago fémoro-patelar y observar una
80
condromalacia más o menos evolucionada. Durante la artroscopia es posible realizar el
estudio de la dinámica fémoro-patelar.
Tratamiento:
Es ante todo conservador. En el deportista debe regular sus actividades físicas, y en algunos
casos será indicada la suspensión completa de la práctica deportiva. Debemos poner en
consideración los aspectos técnicos del entrenamiento y sus posibles errores.
Hay que insistir particularmente sobre la práctica de los estiramientos de los isquio-tibiales y
de los gemelos, sobre todo en los pacientes que presentan una tendencia al genu flexum. El
plano muscular anterior no debe ser descuidado. Debemos realizar estiramiento
cuadricipitales en hiperflexión de la rodilla, hiper-extensión de la cadera e igualmente hacer
la "musculación" del vasto interno, esencialmente con ejercicios isométricos. Hay que
reforzar a los flexores, rotadores internos, con los correspondientes estiramientos.
El tratamiento sintomático utiliza todas las posibilidades antalgicas de la fisioterapia.
El tratamiento quirúrgico se propone con rareza, y solo en los siguientes casos:
- Las condrectomías (regularización del cartílago) realizadas durante artroscopia o por
artrotomía, aportan resultados inconstantes y de efecto moderado en el tiempo.
- La sección del alerón rotuliano externo aporta un alivio para ciertos casos, pero su eficacia
es inconstante.
- Las transposiciones de la tuberosidad tibial no tienen indicaciones que en ciertos casos de
síndromes dolorosos sin inestabilidad. A veces pueden ser disminuidos los conflictos con
estas transposiciones de la tuberosidad.
Estas intervenciones solo deben ser propuestas en forma excepcional, y solamente después
del fracaso de un tratamiento conservador bien dirigido.
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ARTROSIS FÉMORO-PATELAR:
La artrosis corresponde a una alteración del revestimiento cartilaginoso.
La artroscopia permite una visión directa del cartílago y una clasificación de las lesiones
macroscópicas. Con frecuencia existen lesiones de condromalacia en las rotulas de las
personas jóvenes.
La condromalacia se clasifica en 3 estadios:
- Estadio 1: lesiones superficiales, edema,
- Estadio 2: lesiones moderadas, fisuras, ulceraciones superficiales.
- Estadio 3: lesiones ulcerantes profundas, hasta el hueso subcondral.
Condromalacia fisuraria
Artrosis de la tróclea y de la rótula
Las lesiones cartilaginosas pueden ser exploradas también por exámenes menos invasivos que
la artroscopia, como la artrografía con inyección de contraste, la tomografía y la Resonancia
Magnética.
Hablamos de artrosis fémoro-patelar cuando existe un desgaste cartilaginoso importante y
cuando hay un pinzamiento de la interlinea, visible en las radiografías.
La mayoría de las artrosis fémoro-patelares están asociadas a las artrosis de los
compartimientos fémoro-tibiales.
Son mas raras las artrosis fémoro-patelares aisladas.
La artrosis fémoro-patelar sobreviene con mayor frecuencia, sobre una inestabilidad rotuliana
antigua o un desequilibrio antiguo que ha sido bien soportado.
La mayoría de los casos presenta un desgaste del compartimiento externo y una subluxación
externa.
El caso mas frecuente: artrosis fémoro-patelar en el contexto de una artrosis global
82
Artrosis fémoro-patelar externa
La subluxación aumenta durante la flexión
Artrosis fémoro-patelar sucediendo a una antigua luxación (arrancamiento).
Artrosis fémoro-patelar interna.
Clínica:
Las alteraciones cartilaginosas de la articulación fémoro-patelar generan los mismos dolores
y otros síntomas que se constatan durante un síndrome rotuliano (ver mas arriba).
Buscar el signo del cepillo rotuliano, deslizando la rotula contra la tróclea, se percibe un
conflicto cuando hay alteración cartilaginosa (condromalacia y artrosis).
Podemos palpar las facetas posteriores y buscar los dolores a ese nivel.
Tratamiento:
La artrosis fémoro-patelar aislada es con frecuencia bien soportada durante muy largo tiempo
y el tratamiento es médico y kinesioterapéutico (estiramientos, refuerzo de los isquiotiabiales,
fisioterapia).
El tratamiento quirúrgico es raro, y puede consistir en una:
- Patelectomía parcial externa.
- Regularización de los osteofitos.
- Transposición y avance de la tuberosidad tibial.
En presencia de alteraciones cartilaginosas fémoro-patelares, el cirujano puede proponer una
transposición anterior de la tuberosidad tibial luego de la sección de los 2 alerones (Operación
de MAQUET, avance mantenido por un injerto y un tornillo).
El avance del tendón rotuliano tiene 2 efectos:
1° El aumento del brazo de palanca de la fuerza P, esto lleva a la disminución de la
83
fuerza necesaria para cumplir el mismo trabajo (P x p = P' x p').
2° Se abre el ángulo entre las fuerzas Q y P. Esto se sigue de una disminución de la
fuerza resultante R'. El avance de la inserción del tendón rotuliano disminuye la resultante de
las fuerzas del cuadriceps y la resistencia del tendón rotuliano. Los buenos resultados de esta
intervención no son constantes.
Cuando la artrosis fémoro-patelar esta asociada a una artrosis fémoro-tibial, debemos asociar
los gestos precedentes a una osteotomía tibial para re-alineación de los ejes.
fig. 1: artrosis interna + artrosis fémoro-patelar
fig. 2 y 3: osteotomías de valguización + MAQUET.
- La patelectomía total:
Es propuesta en forma excepcional, en los casos muy dolorosos, sobre todo en las secuelas
graves de fracturas y solamente luego del fracaso de otros tipos de cirugías.
- Las prótesis fémoro-patelares:
Ellas representan una solución posible para ciertos casos, después de 70 años de edad. Ellas
consisten en recubrir el fondo de la tróclea con un implante metálico (que reproduce la
garganta regular), y de sellar en la cara posterior de la rotula con un disco de polietileno que
será articulado con el primero. Los resultados a corto y mediano plazos son muy buenos, pero
todavía se desconocen las tasas de desgaste a largo plazo.
84
La prótesis fémoro-patelar es una indicación quirúrgica rara, en caso de desgaste importante y aislado de la
articulación fémoro-patelar
Prótesis fémoro patelar de GRAMMONT compuesta por una tróclea metálica y un botón de polietileno.
LA GONARTROSIS FÉMORO-TIBIAL.
La gonartrosis es una patología que consiste en la lesión degenerativa del cartílago, pudiendo
afectar a los tres compartimientos de la rodilla o a uno solo.
El desgaste del cartílago del compartimiento fémoro-tibial es lo mas frecuente, pudiendo ser
completo y afectar al hueso sub-condral, llevando a una desviación frontal con distensión
progresiva de los ligamentos y una dislocación de la articulación.
La gonartrosis esta favorecida por:
- El sobrecarga ponderal.
- Los movimientos repetitivos y anormales para la mecánica funcional de la rodilla.
- Una sobrecarga ligada a la morfología. El genu varum favorece el desgaste fémoro-tibial
interno, y el genu valgum el desgaste externo.
- Los callos viciosos que pueden generar sobrecargas articulares.
- Un sistema extensor sub-luxado favorece el desgaste fémoro-tibial externo.
- La meniscectomia lleva a la artrosis fémoro-tibial, a largo plazo.
Examen físico:
- Los dolores tiene un carácter mecánico, sobrevienen durante el apoyo, y con la marcha
prolongada.
- Existe dolor a la compresión de la interlinea interna.
- Hidrartrosis moderada generalmente, intermitente. A veces la hidrartrosis esta bajo tensión,
conduciendo a la formación de un quiste en la bolsa sinovial poplítea.
- Con mayor frecuencia vemos un genu varum (90 % de los casos). Hay que examinar al
paciente de pie y en marcha, para poner en evidencia la descompensación posible del varo,
durante el apoyo unipodal. Esta descompensación sobreviene poco a poco y en forma tardía.
Se caracteriza por una exageración del varo, con pinzamiento de la interlinea interna y
abertura del compartimiento externo por distensión ligamentaria.
- Debemos buscar los signos de descompensación fémoro-patelar asociados:
* Dolores rotulianos durante el descenso en escaleras, o en posición sentada
85
prolongada.
* Crujidos rotulianos durante los movimientos de extensión de la rodilla.
* Signo del "cepillo" doloroso.
Los estudios radiográficos comprenden:
- Una radiografía de frente, en apoyo unipodal para apreciar el pinzamiento interno y el
bostezo externo, además de apreciar los osteofitos.
- Una radiografía de perfil y del desfiladero fémoro-patelar a 30° de flexión.
La interlinea articular fémoro-tibial interna esta pinzada, por desgaste cartilaginoso (Estadio
1: menos de 50 % de la altura de la interlinea, Estadio 2: 100 %, Estadio 3: cúpula inferior a 5
mm, Estadio 4 cúpula superior a 10 mm). La rótula y la tróclea sufren a veces una usura
centrada o no.
Los 4 estadios radiológicos de la artrosis fémoro-tibial interna (AHLBACK).
El balance estándar puede ser completado con una radiografía de la totalidad de los miembros
inferiores en apoyo bipodal (telerradiografía), para trazar los ejes mecánicos del fémur y de la
tibia, además de apreciar la desviación axial del miembro.
Ellas permitirán la medición precisa para una eventual corrección quirúrgica. Se trazan los
ejes mecánicos del fémur y de la tibia, para definir el varo o el valgo. El eje del fémur pasa
por el centro de la cabeza femoral y por el centro de la rodilla. Si los 2 ejes mecánicos del
fémur y de la tibia están alineados, se dice que el miembro esta en eje normal.
En apoyo unipodal, el equilibrio se obtiene gracias al abanico muscular externo (tensor de la
fascia lata y glúteos).
Artrosis interna, cóndilo externo normal. Observar los osteofitos en la escotadura.
Artrosis completa
La evolución:
La evolución espontánea se realiza inexorablemente hacia la agravación de la usura y de la
distensión ligamentaria. La función esta limitada por el dolor, la hidrartrosis y la limitación
86
progresiva para los movimientos.
Tratamiento de la gonartrosis:
- El tratamiento médico es importante, antiálgicos y antiinflamatorios. La disminución de la
sobrecarga ponderal es un factor determinante.
Los protectores del cartílago tiene un rol benéfico, pero solo el tratamiento quirúrgico es
capaz de modificar las condiciones mecánicas y frenar la evolución.
- El tratamiento quirúrgico de la artrosis de la rodilla:
1 - Las osteotomías:
Las osteotomías corrigen los defectos en el eje del miembro inferior, y alivian bastante el
dolor, prolongando la vida de la articulación. Tenemos la costumbre de corregir las
deformaciones, mas allá de la "normo-corrección", en las artrosis internas, para las cuales se
crea un ligero valgo (3°). Para las artrosis externas, suprimimos el valgo, sin buscar ir mas
allá de la "normo-corrección". Las osteotomías se realizan a nivel de las metáfisis de la tibia o
del fémur, según el caso.
- Podemos realizar osteotomías de sustracción ósea, en cuña, u osteotomías de adición
utilizando injertos de la cresta iliaca o alo-injertos o incluso sustitutos óseos sintéticos
(quienes tienen el inconveniente de consolidar mas lentamente, pero la ventaja de no
presentar el riesgo de contaminación viral o microbiana que presentan los alo-injertos).
- Las osteosíntesis son realizadas con placas y tornillos, y deben ser bastante sólidas para
permitir una reeducación precoz y el apoyo tan pronto como sea posible (variable según la
edad, la solidez del hueso y de la osteosíntesis, de 1 a 60 días).
- Para la corrección axial frontal, también podemos aportar modificaciones al sistema
rotuliano, por centrado de la tuberosidad tibial, eventualmente un avance que tiene por efecto
la modificación de las presiones fémoro-patelares.
A - LAS OSTEOTOMÍAS EN LA ARTROSIS FÉMORO-TIBIAL INTERNA:
1. Osteotomía tibial de valguización por cierre:
Después de la incisión cutánea rectilínea antero-externa, apertura de la aponeurosis tibial y
exposición del hueso situado bajo el tubérculo de GERDY. Se despeja la cara externa, que
recibirá la placa de osteosíntesis y se realiza un cuidadoso legrado de la zona posterior, detrás
de la cual están los vasos poplíteos. La osteotomía de la tibia se realiza con escoplo o sierra.
Se sustrae una cuña de la altura deseada (en base a controles radiológicos) luego una
osteosíntesis con grapas o con una placa atornillada, la cual debe ser correctamente aplicada a
la cara externa tibial.
El montaje debe ser sólido, para evitar toda inmovilización estricta.
La reeducación será iniciada rápidamente, pero la rodilla deberá ser protegida con una férula
simple.
87
Artrosis interna: osteotomía de valguización por cierre externo.
Ligera hiper-corrección en valgo.
2. Osteotomía tibial de abertura interna:
Técnica: la incisión es antero-interna. La cara antero-interna de la tibia es descubierta luego
de separar al tendón de la pata de ganso y desinserción de la extremidad inferior del
ligamento lateral interno.
La osteotomía se realiza por encima del tendón rotuliano y debe llegar hacia afuera, a nivel de
la zona superior de la articulación tibio-peronea. Se abre la osteotomía y se introduce un
injerto previamente tallado en base al tamaño y forma deseados. El ligamento interno será
reinsertado sobre el sitio de la osteotomía y la osteosíntesis se realiza con 1 o 2 grapas
sólidas.
Artrosis interna en un genu varo: osteotomía de valguización de abertura interna con injerto óseo.
3. Osteotomía curviplana (MAQUET-BLAIMONT)
Técnica: la osteotomía es aquí curviplana, por encima del tendón rotuliano. Se realiza por una
sucesión de golpes con pequeños escoplos. La corrección se realiza girando a la tibia según la
curvatura del trazo de la osteotomía.
La fijación es realizada con un fijador externo, con 2 clavijas. También se puede realizar una
osteosíntesis con una placa sólida, lo que evita el uso del fijador externo.
Esta osteotomía permite realizar grandes correcciones angulares, sin acortamiento de la tibia
y también evita las resecciones importantes a nivel del peroné, que habitualmente ponen en
riesgo al nervio ciático poplíteo externo.
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B - LAS OSTEOTOMÍAS EN LA ARTROSIS FÉMORO-TIBIAL EXTERNA:
- La artrosis fémoro-tibial externa se desarrolla sobre un morfotipo en genu valgo.
- Es más rara que la artrosis interna.
- Predominio de afectación en las mujeres.
- La artrosis externa es bien soportada a lo largo del tiempo (favorecida por el gradual
desplazamiento excéntrico).
Radiología:
- La medición esta basada por la separación existente entre los maléolos, cuando la persona se
encuentra de pie.
- En el adulto, existe un valgo en 10 % de los hombres y 20 % de las mujeres.
- La medición radiológica se realiza sobre las radiografías de la totalidad de los miembros
inferiores, con el sujeto de pie.
- El valgo corresponde al ángulo existente entre los ejes mecánicos del fémur y de la tibia.
- Las radiografías en apoyo unipodal pueden mostrar una descompensación de la
deformación.
El tratamiento quirúrgico de la artrosis externa es realizado mediante osteotomías para
recuperar los ejes normales, ya sea a nivel del fémur o a nivel de la tibia.
1. La osteotomía tibial:
Es una osteotomía de varización por cierre interno, realizada por encima de la tuberosidad
tibial. La técnica es la misma que para la operación precedente, pero aquí se realiza una cuña
ósea en el lado interno. El ligamento interno es desprendido a nivel de su inserción y
reinsertado luego de la refección del la cuña ósea. La fijación se realiza con 2 grapas o una
placa atornillada.
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Osteotomía de sustracción interna que corrige un genu valgo.
2. Las osteotomías femorales:
Este tipo de osteotomía esta indicado esencialmente en el genu valgo, porque la deformación
proviene sobre todo del fémur. Podemos medir que la interlinea esta inclinada con relación a
eje mecánico femoral (centro de la cabeza femoral - centro de la rodilla). En una débil
desviación en valgo, preferimos realizar la corrección a nivel de la tibia (ya que la operación
es mas simple a nivel de la tibia que a nivel del fémur), pero en los valgos mas importantes,
se debe realizar la corrección a nivel del fémur, para evitar la creación de una interlinea
oblicua. Más allá de una corrección de 10°, es preferible realizar una corrección a nivel
femoral.
* Osteotomía de sustracción interna:
Técnica: incisión en la cara externa de la diáfisis hasta el tendón rotuliano y abertura de la
fascia lata. El vasto externo es desprendido de la cara externa de la diáfisis, con legrado
anterior y posterior del hueso. Osteotomía con sierra oscilante y ablación de una cuña
correspondiente a las dimensiones previamente determinadas sobre las radiografías.
Osteosíntesis con una placa interna.
* Osteotomía de abertura externa:
También podemos realizar las osteotomías de abertura, con interposición de injerto y
osteosíntesis.
Osteotomía femoral de abertura externa.
El resultado de las osteotomías es generalmente bueno, estas permiten la disminución o la
supresión del dolor, durante un periodo de 10 años como promedia, a veces 15 años.
El compartimiento interno, descargado, se vuelve indoloro, si la corrección sobrepasa el eje
normal y el compartimiento externo, en carga, podrá funcionar durante varios años, pero en el
transcurso de estos años, también acabara desgastándose, sobre todo si el peso del paciente no
90
disminuye y si el valgo es muy marcado.
Las osteotomías son indicadas antes de los 70 años de edad. A partir de los 70 años, compiten
con las prótesis que son mejoradas cada vez más.
Artrosis equilibrada, 12 años después de una osteotomía de abertura
después de una osteotomía curviplana
Artrosis equilibrada, 19 años
El tratamiento de la artrosis de la rodilla con prótesis articulares.
- Las prótesis a deslizamiento:
Ellas reemplazan a las superficies articulares, conservando todo o una parte del aparato
ligamentario. Las 2 nuevas superficies se articulan como las anteriores y su estabilidad
depende del aparato ligamentario conservado.
El hueso debe ser preparado mediante cortes que permitirán la instalación de los implantes
articulares. Las superficies de contacto hueso-prótesis puede estar cementada o no, en este
ultimo caso, las superficies de los implante estas preparadas para favorecer la ósteointegración, o sea, la integración del hueso con la superficie del implante.
El desgaste de los platillos de polietileno después de una decena de años, es la principal
inquietud con respecto a estas prótesis. Se han realizado importantes avances con respecto a
la calidad del polietileno. Aparentemente los nuevos platillos móviles de polietileno sufren
menor desgaste que aquellos fijos.
Los modelos son numerosos y los importantes avances tecnológicos permiten obtener
resultados alentadores. La mayor parte de las prótesis conservan intactos a los ligamentos
periféricos y a veces al mismo ligamento cruzado posterior, ya que su estabilidad depende de
la integridad de los ligamentos (prótesis a deslizamiento). Existen otros modelos que están
previstos para los casos en donde no existan estos ligamentos o estos sean frágiles, y son las
prótesis cuya estabilidad se debe a un sistema de encaje de sus componentes.
Los cortes óseos necesarios para instalar los implantes
Ejemplo de una prótesis con platillo fijo (Natural)
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- Las prótesis tri-compartimentales:
Existen diferentes modelos en función de la conservación posible o no de uno de los 2
ligamentos cruzados, todos estos diferentes modelos tienen los imperativos de procedimientos
de colocación distintos, ligadas a las particularidades de cada uno.
Ejemplo de prótesis a deslizamiento conservando el ligamento cruzado posterior (prótesis
INNEX):
Cóndilos asimétricos. Platillos en polietileno que se movilizan sobre el soporte tibial.
Platillo tibial con escotadura posterior para permitir la conservación del LCP.
Revestimiento en titanio a nivel de la zona de contacto óseo, lo que permite la implantación
sin cemento.
Prótesis de DEPUY. Una completa gama de tamaños permite aproximarse a la anatomía del paciente (Natural)
Platillo móvil en polietileno, que debería disminuir la incidencia de desgaste.
Radiografías mostrando el buen contacto de los implantes no cementados con el hueso, además de la buena
flexión lograda.
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- Las prótesis uni-compartimentales.
Ellas se componen de un platillo tibial de espesor variable, y una pieza femoral en forma de
patín. Las superficies pueden ser cementadas o no (están recubiertas con hidroxiapatita o con
un tratamiento de titanio).
Estas prótesis son implantadas con el mínimo de resección ósea. Ellas son instaladas en los
casos en donde la desviación axial es débil y el otro compartimiento está indemne.
Ejemplo de una prótesis uni-compartimental. Superficie de hidroxiapatita. Radiografías de perfil y de frente.
- Prótesis totales "a bisagra".
Ellas reemplazan a la vez, a las superficies cartilaginosas y a los ligamentos cruzados y
periféricos, por un sistema de encaje.
Se apoyan en las diáfisis tibial y femoral gracias a los tallos diafisiarios.
Están destinadas a las rodillas muy destruidas, sin posibilidad de conservación ligamentaria.
Ciertos modelos no disponen que de la flexo-extensión (verdaderas bisagras), mientras otros
modelos permiten la rotación.
Ejemplo de una prótesis con el encaje de 2 piezas (LINK)
prótesis de BOUSQUET
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Artropatías destructivas en las 2 rodillas. Operación con prótesis "a bisagra" debido a la laxitud ligamentaria
existente.
Las indicaciones terapéuticas en la artrosis de rodilla.
- En función a la edad, la degradación cartilaginosa y ligamentaria y la importancia de la
desviación axial.
- Se pueden proponer cirugías conservadoras de recuperacion de los ejes para los casos muy
evolucionados y después de los 70 años. La mejoría sobre el dolor es a veces considerable. La
degradación puede sobrevenir a largo plazo, pero en la mayoría de los casos se puede obtener
el equilibrio de las lesiones y del dolor durante 10 años o más.
- Las artroplastias son propuestas con mayor insistencia actualmente, debido a la mejoría
sustancial de las prótesis y de las técnicas quirúrgicas. Sin embargo deben estar reservadas a
las personas ancianas (> 70 años), en quienes la rodilla presente importantes lesiones, ya que
los resultados de éstas prótesis a largo plazo son aun inciertos debido al desgaste del
polietileno.
Desgaste de los platillos de las prótesis uni-compartimentales.
de una prótesis total.
Desgaste y fractura del platillo de polietileno
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FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL FÉMUR.
Mecanismo: sobrevienen después de un choque directo, con mayor frecuencia.
Se individualizan varios tipos de fracturas.
- Fracturas supra-condíleas extra-articulares:
* Desplazamiento en flexión con saliencia del fragmento diafisiario por encima de la rótula.
* El fragmento inferior es traccionado hacia atrás por los gemelos, amenazando a los vasos
posteriores.
- Fracturas supra e inter-condíleas, articulares y con frecuencia muy desplazadas.
- Fracturas uni-condíleas, que pueden ser: horizontales (HOFFA), sagitales (TRELAT) o
intermediarias. Ellas pueden acompañarse de lesiones ligamentarias.
Fractura unicondílea horizontal de HOFFA.
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Fractura unicondílea sagital de TRELAT.
Examen clínico:
Hay que explorar:
- la impotencia funcional, en una "gran" rodilla dolorosa.
- las deformaciones posibles.
- las complicaciones vasculo-nerviosas.
Tratamiento:
- Tratamiento ortopédico:
Es realizado con una tracción continua, mediante una clavija instalada a través de la tibia.
El paciente se instala sobre un cuadro de RIEUNAU, o sobre una férula de BOPPE, con las
caderas y rodilla flexionadas a 30-40°. Se instala una tracción con carga de alrededor 10-15 %
del peso del individuo, progresivamente. La corrección del varo o del valgo no representa
mayor problema, pero los defectos de rotación de uno de los cóndilos y sobre todo el
recurvatum, representan las mayores dificultades para el tratamiento ortopédico.
Existen numerosos "trucos" que permiten corregir la basculación de la epífisis:
- Descender el eje de tracción (que debe corresponder a la bisectriz del ángulo de la pierna y
del muslo.
- La cima de la férula se dispone bajo el sitio de fractura y no bajo el hueco poplíteo.
- Se dispone una almohada bajo el sitio de fractura.
96
En situaciones de fracaso, o si estos procedimientos son mal soportados por el paciente
(puede existir compresión vascular poplítea), la instalación debe ser modificada después de
algunos días.
Indicaciones:
Este método esta indicado para los casos inoperables por razones
médicas (defectos diversos, o politraumatismos graves). Ella puede ser
indicada también en caso de fracturas muy conminutivas, pero presenta
el inconveniente de impedir toda reeducación de la rodilla durante el
periodo de inmovilización con yeso que le sucede.
A pesar de todos esos inconvenientes, el tratamiento ortopédico debe
ser preferido al tratamiento quirúrgico en caso de fractura conminutiva
importante y extensa, sobre todo si existe una abertura cutánea
importante, o cuando la osteoporosis vuelve ilusoria la posibilidad de
un montaje sólido.
La consolidación viciosa y la rigidez son las complicaciones mas
frecuentes de este tratamiento.
El tratamiento quirúrgico:
La osteosíntesis de estas fracturas se practica con una doble finalidad: obtener un montaje
sólido (para realizar la reeducación precozmente), y la obtención de una reducción anatómica,
porque todo defecto en el eje puede generar un resentimiento funcional y favorecer la
aparición de la artrosis.
Con un clavo-placa o una placa, la consolidación se obtiene en 3 a 4 meses.
A - osteosíntesis de las fracturas supra-condíleas y de las fracturas supra e intercondíleas.
La vía de abordaje quirúrgico es antero-externa. Después de la incisión de la aponeurosis
externa, hasta el tubérculo de GERDY, el vasto externo es separado y se expone al hueso.
Puede ser realizada una artrotomía externa, en el mismo eje, hasta el tendón rotuliano.
Podemos utilizar placas simples o placas especiales para el fémur.
Osteosíntesis con placas clásicas
- Osteosíntesis por clavo-placa AO:
Un visor especial permite el posicionamiento correcto de la placa a nivel de los cóndilos,
luego de la reducción. La placa se dispone sobre la superficie diafisiaria. Se utiliza la
radioscopia per-operatoria.
Este tipo de osteosíntesis con clavo-placa esta indicada para las fracturas supra-condíleas.
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Osteosíntesis con clavo-placa AO
- Osteosíntesis con placa de JUDET:
Es un buen elemento de osteosíntesis para las fracturas supra e inter-condíleas. La reducción
de los diversos fragmentos se realiza con tornillos, luego se completa el montaje con la
colocación de la placa, sobre la cortical externa del fémur. La zona inferior es espesa, y
permite hasta 3 gruesos tornillos divergentes, para aprovechar la buena calidad del hueso
esponjoso a ese nivel.
- Osteosíntesis mediante placa de CHIRON
Esta placa tiene la ventaja de amoldarse al fémur, hasta el sitio de inserción ligamentaria. Los
tornillos son transversales y están cerca de la interlinea articular, teniendo un buen soporte en
la epífisis.
- Enclavijado endomedular retrogrado:
Este método es reciente. El clavo es introducido en la rodilla a través de un orificio realizado
a nivel de centro de la tróclea. El bloque del clavo con tornillos transversales permite
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estabilizar las fracturas conminutivas. Así podemos evitar la abertura del sitio de fractura o
en todo caso la perdida del periostio de los fragmentos. Este método presenta todas las
ventajas clásicas del enclavijado (ver generalidades de las fracturas).
Enclavijado endomedular retrogrado.
B - Osteosíntesis de las fracturas unicondíleas:
El tratamiento quirúrgico es sistemático con la finalidad de reconstruir la superficie articular.
Existen varios tipos de fracturas unicondíleas que plantean diferentes problemas al cirujano.
La vía de abordaje es antero-lateral.
La reducción se debe realizar sobre una rodilla flexionada a 90° o más. Ella puede ser
difícilmente lograda, debido al hundimiento ósteo-cartilaginoso, localizado en la zona
anterior del cóndilo, justo por delante del trazo de la fractura. Este hundimiento puede ocultar
el "peldaño" provocado por el movimiento rotacional y ascenso del fragmento posterior, que
deberá ser cuidadosamente reducido y colocado en el nivel correspondiente.
La fijación esta asegurada por un atornillado. Los tornillos deben estar perpendiculares al
sitio de fractura. Sus puntos de penetración ósea variaran en función al tipo de fractura. Las
fracturas de TRELAT serán fijadas con tornillos transversales, luego de la reducción y
estabilización con una pinza de reducción. También puede emplearse una placa con tornillos.
La reducción de las fracturas de HOFFA es mucho más difícil. Se aconseja utilizar un gancho
en la escotadura inter-condílea, en su zona posterior, para traccionar al fragmento hacia
adelante, mientras se realizara una estabilización provisoria con clavijas, y luego se instalaran
los tornillos. Las fracturas de HOFFA serán fijadas con tornillos antero-posteriores, que en
ocasiones estamos obligados a colocar a nivel una superficie cartilaginosa (tener el cuidado
de hundir las cabezas de los tornillos para evitar conflictos con el cartílago del platillo tibial).
Atornillado de fracturas de TRÉLAT
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Atornillado de una fractura de HOFFA.
Las fracturas de la extremidad distal del fémur en el niño (ver generalidades de las
fracturas en niños).
En función a la edad, se pueden observar 3 tipos de fracturas en los niños:
Fractura en caño de plomo.
Fractura metafisiaria.
Desprendimiento epifisiario, fractura.
* Fracturas metafisiarias en "caño de plomo" o en "tallo verde" en el niño pequeño (1 a 3
años). Ella están ligeramente desplazadas o no desplazadas y una inmovilización durante 30
días con yeso pelvi-pedio será suficiente.
* Fracturas metafisiarias transversales de la 2a etapa de la infancia (5 a 10 años), con
desplazamiento posterior del fragmento distal, en 75 % de los casos. El tratamiento
ortopédico consiste en una reducción manual bajo anestesia general y luego una tracción. Lo
mismos artificios que en el adulto permiten luchar contra el recurvatum. Luego de 3 semanas
de tracción, se realizara un yeso pelvi-pédico, que permanecerá durante 2 meses.
El método de montaje elástico de METAIZEAU puede ser utilizado en estos casos.
* Desprendimiento epifisiario-fractura de niño mayor y del adolescente.
El tratamiento ortopédico no siempre permite la obtención de una reducción anatómica y se
debe realizar una reducción quirúrgica. Una vez finalizada la etapa de crecimiento, podemos
utilizar una placa. El riesgo de una epifisiodésis parcial existe incluso si el material se retira
precozmente. Es mejor realizar una osteosíntesis "mínima", atornillado del fragmento cortical
o enclavijado percutáneo.
Desprendimiento epifisiario-fractura bilateral: clavijas o tornillos.
Montaje con clavijas en X.
100
FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE LA TIBIA.
Mecanismo:
A - Mecanismo de compresión axial vertical
1 - en eje recto: fractura de las 2 tuberosidades (35 %)
2 - en varo o en valgo forzado: fracturas espino-tuberositarias (5%), a veces asociadas
a una rotación (lo que explica la frecuencia de las lesiones ligamentarias asociadas).
B - Mecanismo de compresión lateral, produce las fracturas uni-tuberositarias externas (50
%) o internas (10 %), (separación, hundimiento o mixtas)
Existen 2 variedades principales de trazos de fracturas:
* Las fracturas "separación", en donde existe un trazo de fractura oblicua o vertical, con un
desplazamiento del fragmento hacia abajo.
* Las fracturas con hundimiento, donde la superficie articular se hunde en el hueso esponjoso
subyacente.
* La asociación de estos 2 tipos de fracturas es frecuente.
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS
Compresión axial.
Fractura bituberositaria.
Fractura espino-tuberositarias, externa e interna.
Compresión lateral: fracturas uni-tuberositarias
Fractura separación externa e interna.
Fracturas mixtas con separación y hundimiento.
Fractura hundimiento.
Fracturas con rupturas ligamentarias asociadas.
101
Diagnóstico:
Luego de un traumatismo violento, la rodilla esta tumefacta y también puede estar deformada
La impotencia funcional es completa
El examen clínico es difícil por el dolor. Hay que buscar las lesiones ligamentarias asociadas
y las lesiones meniscales que son frecuentes. El análisis preciso de estas lesiones será
realizado durante la intervención quirúrgica.
Hay que realizar un examen vascular y nervioso, ya que puede existir lesión de estos
elementos (el nervio ciático poplíteo externo es con frecuencia desplazado durante las
lesiones del platillo tibial externo o en las fracturas del extremo proximal del peroné).
El estudio radiológico se compone de las incidencias de frente y perfil, a veces será necesaria
tomografía, para asistir a la reconstrucción quirúrgica.
Tratamiento:
1 - Inmovilización con enyesado simple para las fracturas sin desplazamiento, durante 6
semanas, luego reeducación y reinicio del apoyo luego de 2 o 3o meses.
2 - Tratamiento por tracción/movilización.
La tracción movilización es propuesta para las fracturas
muy complejas que no pueden ser operadas por diversas
causas: asociación de múltiples lesiones en un
politraumatizado, mal estado de la piel en la zona de la
fractura, o complejidad del caso y la asociación de un
riesgo de lesión vascular. Será instalada una férula. Luego
una tracción mediante dispositivo adhesivo o con estribo y
clavo trans-calcáneo.
3- Tratamiento quirúrgico.
El tratamiento quirúrgico consiste en una osteosíntesis con placa y tornillos, con reparación
eventual de los ligamentos rotos.
La reeducación será iniciada lo más rápido posible, para evitar la rigidez. Cuando existe
ruptura ligamentaria, la reeducación será realizada en otra etapa, luego de la cicatrización
ligamentaria.
El apoyo será reiniciado a partir de la 6a u 8a semana, progresivamente.
- Tratamiento de las fracturas de una tuberosidad.
A - Las fracturas con separaciones simples son fijadas por tornillos transversales o placas.
B - En caso de fracturas con hundimiento puro, se re-eleva el platillo hundido, mediante una
varilla introducida distalmente, empujando a la cortical desde abajo y luego se estabiliza con
un tornillo.
Osteosíntesis con placa y tornillos (separación simple). Reelevación de una cortical hundida, injerto + tornillo.
102
C - Tratamiento de las fracturas mixtas, con separación y hundimiento.
El lado externo es afectado con mayor frecuencia. La vía de abordaje se realiza mediante una
incisión antero externa. Entonces descubrimos, separando los restos de cortical en el
hundimiento, el cual debe ser bien limitado, para tener idea de la técnica de reelevación. Una
espátula será introducida por debajo del hueso subcondral, con fragmento de esponjosa.
Se realiza un sostén con clavijas de KIRSCHNER de gran diámetro, en forma de "rayos de
una rueda de carro", esto será suficiente en la mayoría de los casos. Este sostén es solo
provisorio, en espera de completar el montaje, pero las clavijas podrían ser dejadas en su
sitio, si esto parece conveniente al final de la intervención.
Podemos llenar el vacío dejado por la reelevación mediante injerto de hueso iliaco. La zona
cortical es fijada con uno o varios tornillos ligeramente ascendentes y tomando la cortical
opuesta, apoyados sobre arandelas,
Una placa con tornillos, puede tener un efecto benéfico, cuando la cortical es muy frágil.
Fractura separación y hundimiento: osteosíntesis con una placa.
Aprovechamos el trazo de separación para separar los fragmentos y reconstruir la superficie articular;
Fractura mixta hundimiento-separación.
Reducción en varo.
Injerto bajo el fragmento reducido y atornillado.
Tratamiento de las fracturas espino-tuberositarias.
Ellas son mas frecuentes en el lado interno, entonces
abordados por vía interna. Realizamos una artrotomía con
luxación de la rotula hacia afuera. Se re-eleva el hundimiento
que existe en una parte del platillo tibial externo y
procedemos a la reducción del platillo tibial.
La osteosíntesis es realizada mediante una placa atornillada a
la cara interna de la tibia. Reparamos las lesiones
ligamentarias, con frecuencia asociadas.
103
Tratamiento de las fracturas bi-tuberositarias.
Las fracturas simples en T, en V o en Y inversa son las fracturas-separación que respetan las
superficies de los platillos y los ligamentos fémoro-tibiales. Existen desviaciones importantes,
posibles en todos los sentidos. La osteosíntesis asocia las clavijas, tornillos y una placa
moldeada.
Hay fracturas complejas que representan tremendos problemas para la reducción quirúrgica.
Fractura bituberositaria: Placa y tornillo.
Fractura bituberositaria poco desplazada: atornillado simple.
Fractura abierta compleja, tratada con un fijador externo, utilizando clavijas en la zona superior y montaje
clásico en la parte inferior.
Evolución de las fracturas del platillo tibial.
La consolidación se obtiene en unos 3 meses y el resultado funcional es habitualmente bueno,
cuando la reeducación permite recuperar una movilidad normal. Las pseudoartrosis son
excepcionales.
Debemos mencionar algunas complicaciones como la algodistrofia, o la infección con artritis.
Las secuelas son posibles, podemos citar a las rigideces, especialmente en las fracturas
complejas, cuyo tratamiento ha sido difícil, sobre todo cuando existen lesiones ligamentarias
asociadas.
Los callos viciosos generan defectos en el eje y son generadores de artrosis.
La artrosis postraumática esta asociada con frecuencia a alteraciones previas en el cartílago.
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