PATOLOGIA CLINICA - Udabol Virtual
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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA RED NACIONAL UNIVERSITARIA UNIDAD ACADEMICA DE SANTA CRUZ FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD BIOQUÍMICA Y FARMACIA SÉPTIMO SEMESTRE SYLLABUS DE LA ASIGNATURA DE PATOLOGÍA CLÍNICA Elaborado por: Dra. Wendy Adriana Ramirez Rios Gestión Académica I/2013 U N I V E R S I D A D 1 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA UDABOL UNIVERSIDAD DE AQUINO BOLIVIA Acreditada como PLENA mediante R. M. 288/01 VISIÓN DE LA UNIVERSIDAD Ser la universidad líder en calidad educativa. MISIÓN DE LA UNIVERSIDAD Desarrollar la educación superior universitaria con calidad y Competitividad al servicio de la sociedad. Estimado(a) estudiante: El Syllabus que ponemos en tus manos es el fruto del trabajo intelectual de tus docentes, quienes han puesto sus mejores empeños en la planificación de los procesos de enseñanza para brindarte una educación de la más alta calidad. Este documento te servirá de guía para que organices mejor tus procesos de aprendizaje y los hagas mucho más productivos. Esperamos que sepas apreciarlo y cuidarlo. Aprobado por: Fecha: marzo de 2013 SELLO Y FIRMA JEFATURA DE CARRERA U N I V E R S I D A D 2 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA SYLLABUS Asignatura: Código: Requisito: Carga Horaria: Horas teóricas Horas Prácticas Créditos: PATOLOGÍA CLÍNICA BCL - 723 BCL - 525 80 horas 40 horas 40 horas 8 I. OBJETIVOS GENERALES DE LA ASIGNATURA Determinar los elementos patológicos en sus prácticas diarias, como ser los estudios hematológicos, orina y líquidos corporales. Identificar los problemas patológicos en una población cada vez mayor, por ser una técnica de fácil acceso. II. PROGRAMA ANALÍTICO DE LA ASIGNATURA. UNIDAD I: ADAPTACIONES CELULARES, LESIÓN CELULAR Y MUERTE CELULAR TEMA 1. PARTE GENERAL, 1.1. Respuesta celular al stress y al estímulo nóxico. 1.2. Adaptaciones celulares de crecimiento y diferenciación. 1.3. Lesión celular y muerte celular. 1.4. Causas de lesión celular. 1.5. Mecanismo de la lesión celular. 1.6. Lesión celular reversible e irreversible. 1.7. Morfología de la lesión celular y la necrosis. 1.8. Ejemplos de lesión celular y necrosis. 1.9. Apoptosis. 1.10. Respuesta subcelular a la lesión. 1.11. Acumulaciones intracelulares. 1.12. Calcificación patológica. 1.13. Envejecimiento celular. UNIDAD II: INFLAMACIÓN. TEMA 2. MECANISMO PATOLÓGICO DE LA INFLAMACIÓN. 2.1. Características generales de la inflamación. 2.2. Inflamación aguda, componentes principales. 2.3. Mediadores químicos de la inflamación. 2.4. Evolución de la inflamación aguda. 2.5. Inflamación crónica características. U N I V E R S I D A D 3 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA UNIDAD III: RENOVACIÓN DEL TEJIDO Y REPARACIÓN. TEMA 3. GENERALIDADES DE LOS TEJIDOS EN DIFERENTES PROCESOS PATOLÓGICOS. 3.1. Control de la proliferación normal celular y el crecimiento del tejido. 3.2. Mecanismo de regeneración del tejido. 3.3. Matriz extracelular e interacciones célula-matriz. 3.4. Reparación por curación, formación de cicatriz y fibrosis. 3.5. Curación de heridas cutáneas. 3.6. Fibrosis. 3.7. Perspectiva de la respuesta reparativa después de la lesión e inflamación. UNIDAD IV TRASTORNOS HEMODINÁMICOS. TEMA 4.- TRASTORNOS HEMODINÁMICOS. 4.1. Edema. 4.2. Hiperemia y congestión. 4.3. Trombosis, hemostasia. 4.4. Embolismo. 4.5. Infarto. 4.6. Shock. 4.7. Líquidos. UNIDAD V: INMUNIDAD. TEMA 5. ENFERMEDADES INMUNITARIAS. 5.1. Cuadro general del sistema inmune. 5.2. Desórdenes del sistema inmune. 5.3. Enfermedades infecciosas. 5.4. Enfermedades carenciales y ambientales. UNIDAD VI. NEOPLASIA Y CITOLOGÍA. TEMA 6. NEOPLASIAS E INTRODUCCIÓN A LA CITOLOGÍA. 6.1. Definiciones nomenclatura. 6.2 Generalidades sobre tumores. 6.3. Tumores benignos y malignos. 6.4. Epidemiología. 6.5. Bases moleculares del cáncer. 6.6. Base molecular de la carcinogénesis. 6.7. Agentes carcinogénicos y su interacción celular. 6.8. Defensa del huésped contra los tumores-inmunidad tumoral. 6.9. Aspectos clínicos de las neoplasias. 6.9.1 Diagnóstico laboratorial del cáncer. 6.10. Citología general y Citopatologia general. 6.10.1 Controles de calidad. 6.10.2 Citología general. 6.10.3 Citopatologia general. 6.10.4 Citodiagnóstico clínico. Métodos que coadyuvan al diagnóstico citológico. 6.10.5 El informe citológico. 6.10.6 Citología especial. U N I V E R S I D A D 4 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA III. ACTIVIDADES A REALIZAR DIRECTAMENTE EN LA COMUNIDAD. Tipo de asignatura. Asignatura de Apoyo. Resumen de los resultados del diagnóstico realizado para la detección de los problemas a resolver en la comunidad. Según los datos obtenidos de la investigación sobre la incidencia y prevalencia de los casos patológicos cervicales en la región y de acuerdo a la demanda social, la problemática sobre su control y manejo adecuado en estos trastornos de carácter crónico exige una falta de control de la evolución de las mismas, con referencia principal a los factores predisponentes y determinantes para su aparición y prevención de complicaciones. Por cuanto el proyecto “Determinación de las patologías cervicales a través del Estudio Citológico de cuello uterino, Control y Manejo de Patologías Cervicales” Se tratará de dar soluciones integrales a mediano plazo a esta problemática.En la zona de la Villa Primero de Mayo Nombre del proyecto al que tributa la asignatura. “Capacitación e información de la actualidad del Papanicolau (PAP)”. Contribución de la asignatura al proyecto. De acuerdo al contenido programático de la asignatura y su vinculación con el proyecto la contribución consistirá en coadyuvar a otras asignaturas inmersas en el proyecto del manejo y control de Patologías Cervicales. El control y vigilancia para esta patología y su análisis y participación en los talleres de capacitación y educación sobre el manejo y control de los factores predisponentes y agravantes sobre la salud de la población. Actividades a realizar durante el semestre para la implementación del proyecto. Trabajo a realizar por los estudiantes Organización de actividades del proyecto Inspección a los sitios para control Evaluación de signos y síntomas relacionados con la patología Elaboración de material didáctico audiovisual para los talleres Capacitación y socialización sobre el manejo de pacientes con afecciones cervicales.. U N I V E R S Localidad ,aula o laboratorio Aula Puntos de concurrencia y participación de los diferentes grupos y reconocimiento del lugar Puntos de concurrencia y participación de los diferentes grupos y reconocimiento del lugar, e integración con los dirigentes de la zona Aula Lugares asignados previamente con los diferentes grupos I D A D 5 D E A Q Incidencia social fecha Mejor preparación de los estudiantes, para la actividad grupal. Concienciación sobre la necesidad del control médico regular de las afecciones cervicales. Correlación clínica, de diferentes tipos de enfermedades cervicales. 03 al 15 de abril Capacitación de los actores involucrados 12 al 17 de mayo Mejoramiento en el manejo de factores predisponentes y agravantes. 02 al 07 de junio U I N O B O L I V I A 24 al 29 de abril 01 al 05 de mayo FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA IV. EVALUACIÓN DE LA ASIGNATURA. PROCESUAL O FORMATIVA. Las actividades evaluativas, que comprenden la evaluación procesual y de resultados se realizara como sigue: ACTIVIDAD EVALUATIVA Preguntas orales Resolución de casos Prácticas de laboratorio PARÁMETROS PONDERACIÓN Conocimiento del tema. 25 puntos Originalidad 25 puntos TOTAL Conocimiento del tema. 50 puntos 25 puntos Originalidad 25 puntos TOTAL Presentación 50 puntos 10.Puntos Originalidad de los conceptos. 10 Puntos Exactitud de los conocimientos 10 Puntos Destreza en la práctica 20 Puntos TOTAL 50 Puntos FECHA En todas las clases teóricas y prácticas. Semana 3, semana 4 semana 8, semana 15 Semana 17 En todas las clases prácticas. El trabajo, la participación y el seguimiento realizado a estos tres tipos de actividades se tomarán como evaluación procesual calificado cada una entre 0 y 50 punto y promediando el total. La nota procesual o formativa equivale al 50% de la nota de la asignatura. DE RESULTADOS DE LOS PROCESOS DE APRENDIZAJE O SUMATIVA (examen parcial o final). Se realizarán 2 evaluaciones parciales con contenido teórico y práctico sobre 50 puntos cada una. El examen final consistirá en un examen escrito con un valor del 90% de la nota y la presentación de los informes y documentos del proyecto con el restante 10%. U N I V E R S I D A D 6 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA V. BIBLIOGRAFÍA BÁSICA. ROBBINS, STANLEY L. et al. Manual de patología estructural y funcional. Septima edición. Traducción de Isabel Alvarez Baleriola y Pablo Sánchez Creus. Edit. McGrawHill interamericana de España. Madrid, 2007. GUYTON, Arthut C. y John E.Hall. Tratado de Fisiología Médica. Décima edición. Traducción de José Luis Agud Aparicio, et al. Editorial Mc Graw Hill interamericana. México, 2001 SIEGENTHALER, W. Fisiopatología Clínica. Edit. Toray. Barcelona, 1977. SMITH-THIER. Fisiopatología: Principios biológicos de la enfermedad. 2a edición.Edit. Panamericana. Buenos Aires. 1988. SODEMAN, W.A. y T.M. SODEMAN. Fisiopatología Clínica de Sodeman. 7ª edición. Edit. Interamericana-McGraw-Hill. México. 1998. Atlas de Citología del Cáncer (Tkahashi). Segunda Edición. Editorial Médica Panamericana. QUIROGA, C., Citodiagnóstico Ginecológico. 1980. (Signatura topográfica 616.075 82 Qu48) STEVEN, L., Anatomía Patologíca¸ Edit. Hancoubert, 2º Edición, España, 2004 BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA. LESSON, T., Atlas de Histología, Edit. Interamericana Mc Graw – Hill, 1º Edición, México, 1998. ROBBINS, A., México, 2004. Patología Estructural y Funcional, Edit. Interamericana, 6º Edición, SMITH, T., Fundamento y Uso Clínico del Diagnostico Citológico, Edit. Médica Salvat, 1º Edición, México, 2000 U N I V E R S I D A D 7 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA V. PLAN CALENDARIO SEMANA ACTIVIDADES ACADÉMICAS OBSERVACIONES 1ra. Avance de materia 2da. Avance de materia 3ra. Avance de materia Tema 1 Actividades de Brigadas Tema 1 4ta. Avance de materia Tema 1 2da. Incursión 5ta. Avance de materia Tema 2 1ra. Evaluación Parcial 6ta. Avance de materia Tema 2 1ra. Evaluación Parcial 7ma. Avance de materia Tema 3 Presentación de notas 8va. Avance de materia Tema 3 Resolución de casos 9na. Avance de materia Tema 4 3ra. Incursión 10ma. Avance de materia Tema 4 Participaciòn 11ra. Avance de materia Tema 4 12da. Avance de materia Tema 5 4ta. incursiòn 2da. Evaluación Parcial 13ra. Avance de materia Tema 5 14ta. Avance de materia Tema 5 15ta. Avance de materia Tema 5 Presentación de Notas Brigadas Resolución de casos 16ta. Avance de materia Tema 6 Preguntas orales 17ma. Avance de materia Tema 6 Resolución de casos 18va Avance de materia Tema 6 Examen final 19na Avance de materia Tema 6 Examen final. 20va Avance de materia Tema 6 2do. Turno U N I V E R S I D A D 8 D E A Q Preguntas orales 1ra. Incursión Resolución de casos 2da. Evaluación Parcial U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA VII. WORK PAPER´S PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD WORK PAPER # 1 UNIDAD I: Tema 1 TÍTULO: Lesión celular FECHA DE ENTREGA: 1ª semana de clases PERÍODO DE EVALUACIÓN: 2ª semana de clases FUNDAMENTO TEÓRICO El alumno podrá: OBJETIVO TEMÁTICO: Identificar las alteraciones morfológicas que sufren las células y tejidos en respuesta a un estímulo nocivo, mediante el estudio de los mecanismos fisiopatológicos de los cambios celulares reversibles e irreversibles, para determinar sus consecuencias en el organismo. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Definir la lesión celular, describir las principales caracterisiticas y cambios morfofisiologicos de la lesión celular 2. Puntualizar las causas que dan lugar a lesión celular 3. Describir las principales características el proceso de adaptación celular 4. Detallar los sucesos celulares que se producen durante la hiperplasia, hipertrofia, atrofia y muerte celular 5. Explicar de manera consiza lo concerniente a necrosis y apoptosis celular NECROSIS Necrosis es una de las expresiones de muerte celular, la otra es Apoptosis, y se refiere a una serie de cambios morfológicos que acompaña a la muerte celular originados por la acción de enzimas. La reacción celular a una injuria depende del tipo, duración y severidad con que actúe. La que puede llegar a ocasionar la muerte celular, o antes de esta, una alteración de la función. La pérdida de la capacidad para generar ATP y proteínas no es suficiente para ocasionar la muerte celular en los hepatocitos, pero si al mantenerse durante cierto tiempo. U N I V E R S I D A D 9 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA El momento en que la sobrevida celular ya no es posible, se le llama punto de no retorno. Inmediatamente después de la acción de una injuria, la célula en primer lugar pierde la capacidad para controlar su volumen, posteriormente acumula agua y más tarde gotitas de grasa en su citoplasma. Si el agente es letal, va a seguir la célula con fuertes movimientos de su membrana celular, formación de seudópodos anormales, e hinchazón del núcleo, luego picnosis (condensación de la cromatina), posteriormente disolución del núcleo por digestión enzimática (cariolisis) y finalmente citólisis. La muerte celular por lo tanto, es un estado en que la célula no puede cumplir con ninguna función (secreción, motilidad, síntesis, absorción, reproducción, etc.). Inmediatamente después de la muerte celular se liberan enzimas lisosomales, que destruyen el propio material celular y esta autodestrucción celular se denomina autolisis. En los tejidos con muchas enzimas es rapidísimo este proceso y muy grave como ocurre con páncreas y mucosa gástrica; es más lento en corazón, hígado y riñón y más lento en fibroblastos (o sea en tejidos conectivos). TIPOS DE NECROSIS De acuerdo a su aspecto macroscópico, la necrosis puede presentarse en dos formas principalmente: Necrosis de coagulación, generalmente causada por isquemia (falta de aporte sanguíneo), en que el órgano tiene un aspecto opaco y seco. Dependiendo de su antigüedad también varía este aspecto, entre más reciente, más firme y pálida; a medida que avanza es más blanca y amarillenta. Con microscopio de luz se aprecian focos más Eosinófilos que el tejido vecino. Esta necrosis puede observarse en bazo, corazón y riñón. La causa más común es la isquemia, por lo tanto frecuente en infartos de dichos órganos se podrá observar. Una variedad de esta necrosis es la caseificación que se presenta, especialmente en la tuberculosis como focos nodulares, amarillos, parecidos al queso, causada por productos lipídicos tóxicos de la pared del micobacterium. Necrosis de liquefacción que quizás es la que más observamos, se forma rápidamente; por ejemplo, después de una quemadura en la piel al producirse una ampolla, en que tenemos un líquido seroso. En el SNC, después de un trauma violento, por isquemia grave puede presentarse y otro ejemplo es la necrosis presente en un absceso o sea el pus. En el abdomen, si se obstruye el conducto pancreático (por ejemplo por un cálculo biliar), puede el jugo pancreático, rico en lipasas, causar la necrosis del tejido adiposo vecino a dicho órgano, siendo muy graves las consecuencias de esta, conocida como Necrosis grasa. APOPTOSIS Poco se conoce acerca del proceso de muerte celular fisiológico, hoy en día conocido como Apoptosis. La muerte celular programada puede tener una serie de influencias o responder a una serie de estímulos, algunos pueden estimularla y otros podrían inhibirla. En algunos tipos de cáncer, como linfomas, enfermedades auto inmune (Lupus Eritematoso Sistémico) e infecciones virales (como la producida por el herpes) se cree que existe una inhibición de la Apoptosis. Por otra parte en el SIDA, U N I V E R S I D A D 10 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA enfermedades neurodegenerativas como Alzheimer y Parkinson podría estar aumentada. La Apoptosis se cree que también es responsable de una serie de fenómenos fisiológicos incluyendo: destrucción programada durante la embriogénesis, involución hormonal dependiente de la edad, muerte de células del sistema inmune (linfocitos T y B). Una diferencia importante con la necrosis es que la Apoptosis no produce reacción inflamatoria en los tejidos, afecta a una o más células con condensación de la cromatina y formación de cuerpos apoptóticos (trozos de citoplasma con membrana), los cuales son fagocitados por células vecinas. GANGRENA Este término se ha prestado para muchas confusiones con bacteriología: en el Diccionario de Ciencias Médicas Salvat, Pág. 435, se define como "Mortificación de una parte del cuerpo producida por numerosas causas: físicas, químicas, circulatorias, nerviosas, tóxicas o infecciosas". En la Patología de Anderson (Sinopsis, Pág. 60), dice que es un tejido necrótico en el cual existe putrefacción por invasión de bacterias saprofitas, pero por uso también se ha aplicado a áreas masivas de necrosis sin invasión de saprofitos, denominándose respectivamente gangrena húmeda y seca. La gangrena de la extremidad inferior de un diabético es uno de los ejemplos más conocidos, generalmente producida por isquemia y tenemos la gangrena isquemia, en que los tejidos primero se observan secos, amarillentos y posteriormente pardonegruzcos. Si estos tejidos necróticos son invadidos por gérmenes saprofitos (gérmenes que viven a expensas de materia orgánica descompuesta), se produce putrefacción y así se habla de gangrena húmeda. Si los gérmenes saprofitos que invaden los tejidos forman gases, como son los Clostridium septicum, perfringens, etc., se habla de gangrena gaseosa; esta gangrena es muy grave y se produce muchas veces en la guerra o al sufrir heridas que se contaminan con tierra. Rápidamente se desarrolla la gangrena y el individuo puede fallecer si no es atendido prontamente. Los gérmenes clostridium al ser anaerobios, se multiplican en un ambiente con poco oxígeno y la infección y la destrucción de tejidos se produce por toxinas tales como lecitinasa. También estos gérmenes producen gases, de ahí el nombre de esta gangrena ya que al presionar los tejidos suena como crepitación por dichos gases. CASO CLÍNICO: Una mujer de 18 años de edad se presenta a la sala de emergencias con dolor abdominal severo, el cual ha sido progresivo en los últimos tres días. Su periodo menstrual se produjo al tiempo que empezaron sus síntomas. Ella indica haber estado sexualmente activa con varios compañeros durante los dos meses pasados sin control de natalidad. El examen físico revela una marcada sensibilidad abdomino/pélvica y una descarga vaginal purulenta. Ella está febril (39ºC) al tiempo del examen. Su hemograma muestra un conteo de glóbulos blancos de 15 x10(3) ul, Con 82% de neutrófilos polimorfonucleares, 6 % en bandas y metamielocitos. U N I V E R S I D A D 11 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA Preguntas posibles para discusión: 1) ¿Escriba los sígnos y síntomas de la paciente? …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. 2) ¿Escriba los valores de los laboratorios e interprete dichos resultados? …………………………………………………………………………………………………… ………….………………………………………………………………………………………… ………………….………………………………………………………………………………… ……………………….…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 3) ¿Cuales son las probables causas de la patología en la paciente? ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 4) ¿Cuáles son las complicaciones que puede presentar? ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… U N I V E R S I D A D 12 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 5) ¿Tratando de manera exitosa esta patología, podría esperarse una restitución completa de la anatomía normal y la función reproductiva? Sino que factores podrían impedir su recuperación y cuales son los problemas clínicos que pueden suceder? …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… CASO CLINICO 2 En la autopsia, un hombre de 40 años de edad tiene un hìgado agrandado (2200gr) con una superficie de corte amarilla. La apariencia microscòpica del hìgado se muestra en la figura (de la clase teorica) Antes de la muerte, el nivel de colesterol total y triglicèridos fueron normales, pero tenìa una albùmina sèrica disminuìda e incrementado el tiempo de protrombina. ¿Cuál de las siguientes actividades màs probablemente llevò a estos hallazgos? (A) Inyecciòn de heroìna. (B) Jugador de basketball. (C) Bebedor de cerveza. (D) Fumador de cigarrillos. (E) Ingestiòn de aspirina. Según la presenta imagen del hígado (de la clase teorica), indique que tipo de lesión (A) Lesión celular irreversible (B) lesión por apoptosis. (C) Lesión celular irreversible (D) Muerte celular hepática U N I V E R S I D A D 13 D E A Q U I N O B O L I V I A celular FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA CUESTIONARIO DEL WORK PAPER. 1.- ¿Nombre las enzimas que promueve la lesión de las membranas, el citoesqueleto, proteinas y núcleo? R.- …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 2.- ¿Qué es hiperplasia? Nombre dos ejemplos. R.-……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………….……………………………………………………………………………………… 3.- ¿Qué es hipertrofia? Nombre dos ejemplos. R.- ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 4.- ¿Qué es metaplasia y atrofia? Nombre dos ejemplos de cada uno. R.- ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. U N I V E R S I D A D 14 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD WORK PAPER # 2 UNIDAD: II Tema 2 TÍTULO: Inflamación I FECHA DE ENTREGA: 4ª semana de clases PERÍODO DE EVALUACIÓN: 6ª semana de clases FUNDAMENTO TEÓRICO El alumno estará capacitado para: OBJETIVO TEMÁTICO: Comprender los mecanismos de desarrollo de la respuesta inflamatoria, a través del estudio de las células y los mediadores químicos que intervienen en ella, para establecer un diagnóstico morfológico y asociarlo con los agentes que los originan. OBJETIVOS ESPECIFICOS: 1. Definir la inflamación, describir sus signos clínicos y sus causas; 2. Explicar y describir la vasodilatación, cambios en el flujo sanguíneo y aumento de la permeabilidad que se presentan en la inflamación aguda; 3. Explicar la formación del exudado inflamatorio y describir los tipos de exudado; 4. Explicar la migración de polimorfos-nucleares-neutrófilos (PMNN); 5. Describir las principales características y funciones de las células en la inflamación aguda. IMAGENES INTRODUCTORIAS Caso 1 Salpingitis Aguda Caso 2 Enfermedad Granulomatosa Crónica Caso 3 Hipersensibilidad de Contacto Caso 4 Hepatitis Crónica y Cirrosis Caso 5 Tuberculosis DEFINICIÓN, SIGNOS CARDINALES, ETIOLOGÍA La inflamación es la respuesta del tejido vascularizado a un estímulo injuriante y un mecanismo de defensa primordial del organismo. Cuando nos cortamos o quemamos, se produce una serie de fenómenos: primero dolor; luego el sitio de la U N I V E R S I D A D 15 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA herida aumenta de tamaño, se calienta y enrojece, se hincha y si se trata de una quemadura se forma una ampolla. Posteriormente, retornará a lo normal y los tejidos serán similares a como se presentaban antes de la acción de la injuria. En general, cuando tenemos una inflamación en la piel, también en la encía, distinguimos los signos cardinales, o al menos algunos de ellos, ya descritos en el siglo I D.C. por Celso: rubor (enrojecimiento); tumoración (hinchazón) calor y dolor; pero la inflamación no sólo es esto, sino un cuadro que puede ser grave, como la artritis reumatoídea, o una reacción en una pulpa dentaria ante la caries. Las causas de la inflamación las dividimos en: 1.-Agentes vivientes: por ejemplo: bacterias, hongos, virus, parásitos, etc. 2.-Agentes no vivientes: como agentes físicos (calor, trauma, radiaciones); químicos (ácidos, álcalis, agentes corrosivos). Algunos agentes químicos endógenos como los productos de una necrosis (por ejemplo después de un infarto). En la mayoría de las ocasiones ante una injuria, se liberan enzimas lisosomales (de los PMNN, especialmente cuando mueren) y dañan tejidos sanos y éstos se comportan como extraños para el organismo y rápidamente son la base de una reacción inmunológica. Como resultado de este estímulo, la reacción inflamatoria poseerá características inmunológicas de alguno de los 4 tipos de reacción de hipersensibilidad (según la clasificación de Geel y Coombs, vale decir inmediata, citotóxica, tipo Arthus, o tardía). Estas reacciones serán descritas en otra Unidad de Autoenseñanza, pero no debe olvidarse que están íntimamente relacionadas con la mayoría de las inflamaciones y que las tres primeras son inmediatas y participan anticuerpos; la última es tardía con reacción esencialmente celular (LT). En esta unidad tratamos además los siguientes aspectos de la inflamación aguda: VASODILATACIÓN Y CAMBIOS EN EL FLUJO SANGUÍNEO: Inmediatamente después de actuar la injuria se produce vasoconstricción, especialmente de las arteríolas, lo cual ocasiona una isquemia pasajera. Posteriormente se produce una vasodilatación progresiva, de arteríolas, vénulas y capilares. En este momento el flujo de sangre en el tejido lesionado es mayor que antes de la injuria. Lewis demostró que en el tejido dañado se liberaba una sustancia (la llamó "sustancia H"), que producía la vasodilatación. Hoy esta sustancia se conoce, la histamina, la cual es capaz de producir una gran respuesta inflamatoria cuando se inyecta en el tejido y, en parte, es la causante del dolor por estimular terminaciones nerviosas. Ahora se sabe que además participan en forma secuencial histamina, kininas y prostaglandinas los que se conocen como mediadores químicos de la inflamación o factores de la permeabilidad. Por estas sustancias nos explicamos el enrojecimiento (rubor) que se debe a un aumento del aporte sanguíneo por vasodilatación. La vasodilatación en las arteriolas es causada por un reflejo de axón local, el que se cree que sea estimulado por la liberación local de histamina; los estímulos viajan por un nervio sensorial y algunos de ellos lo harían en forma contraria a lo normal llegando a la arteríola causando vasodilatación. En los estados iniciales de la respuesta inflamatoria el flujo sanguíneo está acelerado, pero en pocas horas disminuye e inclusive puede detenerse. U N I V E R S I D A D 16 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA A medida que se produce pasaje de plasma a los tejidos por la vasodilatación, los glóbulos rojos cada vez están más juntos y aumenta la viscosidad de la sangre, lo que produce aumento de la presión hidrostática de la sangre y ésta aumenta la salida de líquido de los vasos que al final puede terminar en éstasis sanguíneo (de aquí la trombosis y necrosis del tejido hay sólo "un paso"). A medida que se desarrolla el éstasis, se producen cambios en los elementos de la sangre (Fig. 1). En estado normal se presentan como flujo axial, en la periferia está el plasma y se llama zona plasmática. Sin embargo, como disminuye la velocidad en un vaso dilatado, la columna axial ocupada por los glóbulos rojos y leucocitos se hace más amplia y la zona plasmática se estrecha. Esta redistribución de los elementos de la sangre favorece un comportamiento especial de los PMNN que veremos más adelante. Vasodilatación y cambios en el flujo sanguíneo Fig. 2. Vasos dilatados. En esta figura se observa se observa marginación de neutrófilos y separación de los elementos celulares por el edema. El aumento de la permeabilidad también puede depender del tipo de injuria, la especie en que se realiza el experimento, y fundamentalmente de la intensidad de la injuria. Ante una injuria leve hay un aumento de la permeabilidad pasajero inmediato (calentar la piel de cobayo a 54ºC durante 5 segundos), alcanzando su mayor intensidad a los pocos minutos y volviendo a lo normal a los 15-30 minutos, en este tipo de respuesta hay una brecha en las uniones interendoteliales en las vénulas. Ante una injuria más intensa (calentar a 54ºC durante 20 segundos piel de cobayo), hay una respuesta tardía que demorará varias horas en alcanzar su máxima intensidad y produce una brecha detectable en vénulas y capilares. La mayoría de las veces se produce una respuesta combinada (inmediata y tardía) o sea una respuesta bifásica. Después de un estímulo intenso (la incisión que realiza un cirujano, calentando a 60ºC durante 60 segundos piel de cobayo) se produce una respuesta inmediata U N I V E R S I D A D 17 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA continuada, en que aumenta rápidamente la permeabilidad, alcanza un máximo a los pocos minutos y persiste varias horas. Los vasos afectados son vénulas, capilares y arteríolas. El aumento de la permeabilidad, junto a la mayor irrigación aumenta los procesos metabólicos lo que eleva la temperatura, especialmente apreciable en piel y ocasiona el signo cardinal del dolor. Son muchos los factores o mediadores que participan en la inflamación y en los últimos años se han descubierto más, un resumen de ellos se encuentra en la tabla adjunta. Probables mediadores de la inflamación Acción Origen Vasodilatación Prostaglandinas Mastocito Oxido nítrico Aumento de permeabilidad vascular M0, endotelio Aminas vasoactivas Mastocito C3a y c5a Plasma <-- hígado Bradiquinina Plasma Leucotrienos (c4, d4, e4) Leucocitos Factor activador de plaquetas Quimiotaxis, activación leucocitaria Leucocitos C5a Plasma<-- hígado Leucotrieno b4 Leucocitos Productos bacterianos Citoquinas (il-8) Fiebre M0, endotelio Il-1, il-6, fact. Necrosis tumoral M0 Prostaglandinas Daño tisular Mastocito Enzimas lisosomales Pmnn y m0 Oxido nítrico M0, endotelio Metabolitos derivados del oxígeno Leucocitos M0: macrófago. CASO CLÍNICO 1: Una mujer de 53 años de edad ha tenido fiebre y tos productiva de esputo amarillento durante los dos dìas pasados. Sus signos vitales incluyen temperatura de 37.8C, pulso de 83/min, respiraciòn de 17/min, y presiòn sanguìnea de 100/60 mmHg. A la auscultaciòn del tòrax, se escuchan crepitaciones en ambas bases pulmonares. Una radiografìa de tòrax muestra infiltrado pulmonar en parches. ¿Cuál de los siguientes tipos celulares màs probablemente se vea en nùmero incrementado en el especìmen de esputo? U N I V E R S I D A D 18 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA (A) Macròfagos (B) Neutròfilos (C) Mastocitos (D) Linfocitos pequeños (E) Cèlulas gigantes de langhans CASO CLÍNICO 2. En un estudio de 6 meses de un agente farmacològico, un grupo de pacientes recibiò un inhibidor de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) y otro grupo control no. Las medidas laboratoriales durante el estudio, no presentò diferencias significativas entre los grupos en el conteo de glòbulos blancos, conteo de plaquetas, hemoglobina y creatinina. Sin embargo, el grupo que estaba recibiendo la droga reportò hallazgos diferentes subjetivos del grupo control. ¿Cuál de los siguientes hallazgos fuè el màs probablemente reportado por el grupo que estaba recibiendo la droga?: (A) Edema de tobillo. (B) Ataque asmàtico. (C) Equimosis fàcil. (D) Urticaria reducida. (E) Episodios febriles incrementados. (F) Dolor artrìtico reducido. CASO CLÍNICO 3. Un hombre de 50 años de edad ha experimentado dolor medio abdominal durante varias semanas. El està afebril. Hay una leve sensibilidad en la mitad superior abdominal a la palpaciòn, y ruìdos intestinales estàn presentes. Se realizò una endoscopìa gastrointestinal y se tomò una biopsia. El examen microscòpico es el que se muestra. ¿Cuál de los siguientes tèrminos mejor describe esta lesiòn?: (A) Absceso. (B) Granuloma caseificante. (C) Inflamaciòn crònica. (D) Exudado purulento. U N I V E R S I D A D 19 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA (E) Efusión serosa (F) Ulceraciòn. CUESTIONARIO DEL WORK PAPER 1.- ¿Nombre los signos clínicos de la inflamación? R.- …………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 2.- ¿Nombre las caracteristicas celulares de la inflamación aguda? R……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 3.- ¿Nombre las caracteristicas de la inflamación crónica? R.……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 4.- ¿Indique las caracteristicas del exudado y trasudado? R……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… U N I V E R S I D A D 20 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD WORK PAPER # 3 UNIDAD: II Tema 2 TÍTULO: Inflamación II FECHA DE ENTREGA: 5ª semana de clases PERÍODO DE EVALUACIÓN: 7ª semana de clases FUNDAMENTO TEÓRICO FORMACIÓN DEL EXUDADO INFLAMATORIO A través de los vasos dilatados se produce una salida de líquido que lleva a la formación del exudado, el cual difiere del transudado, por tener aquel un alto contenido de proteínas, un peso específico más alto. Además en el transudado existen muy pocas células. Este edema, pasaje de líquido al intersticio, causa la hinchazón (o "tumor", signo cardinal de la inflamación). El exudado inflamatorio consiste de un líquido rico en proteínas, con cantidades variables de células encargadas de la fagocitosis y también fibrina; sus funciones principales son las de aportar sustancias específicas como anticuerpos y otras no específicas para enfrentar al agente, diluir productos irritantes para hacerlos menos peligrosos y también aportar fibrinógeno que se polimeriza a fibrina y trata de circunscribir el área lesionada o el agente injuriante. El tipo de exudado que se forme depende del tejido afectado y la naturaleza del irritante y así se reconoce, en general: • Exudado fibrinoso: predomina la fibrina sobre elementos celulares y líquido. Ejemplo: pericarditis fibrinosa, que se observa en la fiebre reumática. • Exudado seroso: predominio de líquido sobre células y fibrina. Ejemplo: peritonitis. • Exudado purulento o supurativo: predominio de células (PMNN, especialmente) sobre líquido y fibrina. Esto es lo que se conoce como pus, que tiene considerable número de PMNN, tejido muerto el cual se licua por las enzimas proteolíticas liberadas de las PMNN que están con evidentes signos de degeneración y se les llama "piocitos" y constituirá, cuando este pus está bien circunscrito, un absceso en que la necrosis es liquefacción. Cuando el organismo no es capaz de circunscribir este exudado purulento, tenemos un flegmón (o inflamación aguda difusa supurada). La densidad y viscosidad del U N I V E R S I D A D 21 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA pus dependerá de la cantidad de fibrina, nucleoproteínas y ácidos nucleicos. Este tipo de exudado purulento es producido por bacterias piógenas. Muchas veces ante un estímulo severo hay daño considerable en los vasos sanguíneos, produciendo hemorragia y así tenemos otro tipo de exudado. Muchas veces se presentarán combinaciones de estos tipos de exudado: hemorrágico-purulento, fibrino-purulento, etc. veces se presentarán combinaciones de estos tipos de exudado: hemorrágicopurulento, fibrino-purulento, etc. Migración de Polimorfonucleares neutrófilos: Quimiotaxis La principal fase de la inflamación aguda en lo que se refiere a las células, es la migración de los PMNN. Cuando señalábamos las alteraciones en el flujo sanguíneo observamos un comportamiento especial de las células en que se empezaban a marginar o pegar hacia las paredes de los vasos, inicialmente de las vénulas. El fenómeno de adhesión de leucocitos a la célula endotelial (Fig. 1) se debe a cambios que ocurren en la célula endotelial (la cual tiene cargas negativas en su membrana y el PMNN cargas positivas). Una vez que el neutrófilo se adhiere a la pared vascular emite un seudópodo, el cual si está cerca a una unión Inter.endotelial la obliga a separarse llegando a la membrana basal del endotelio y luego pasaría el resto de la célula. ¿Cómo ocurre esto? puede ser por fuerzas físicas o actividad enzimática actuando sobre la célula endotelial. Una vez que atraviesa la célula endotelial, el PMNN encuentra una segunda barrera, la membrana basal y el tejido que rodea el vaso y migra a través de ellos en forma similar a la ya descrita. También migran los Monocitos y Eosinófilos aunque tienen menor velocidad de desplazamiento. Muchas veces el escape de neutrófilos se acompaña de glóbulos rojos y esta salida se denomina "diapedesis". Después de un tiempo los PMNN son acompantildeados por monocitos (macrófagos), linfocitos y algunos plasmocitos. Quimiotaxis. Es la migración de los leucocitos, unidireccional por algún factor que los atrae, y así llegan los PMNN a un punto determinado de la infección y/o injuria; también hay factores quimiotácticos para los Eosinófilos y los macrófagos. Se sabe que hay algunas bacterias que tienen gran poder quimiotáctico, por ejemplo: estafilococos albus, salmonella typhosa, mientras que otras no, como el stafilococo aureus, probablemente por una acción tóxica de éste sobre el leucocito. En el plasma se conocen varios factores quimiotácticos, algunos componentes del complemento, por ejemplo el complejo C567, C3a y C5a. Además el complemento tiene factores derivados de C3 y C5 que son anafilotóxinas (C3b y C5b) que aumentan la permeabilidad, favoreciendo la quimiotaxis indirectamente. CÉLULAS INFLAMATORIAS. Polimorfonuclear neutrófilo. Es la célula fundamental de la inflamación aguda, primera en llegar al sitio de la injuria. Mide entre 10-12 u, tiene un núcleo lobulado y abundantes gránulos en su citoplasma que le dan el nombre de neutrófilo pues no se tiñen con los colorantes normales. Estos gránulos son lisosomas con enzimas esenciales para la fagocitosis. En ellos hay un sistema constituido por mieloperoxidasa + H2O2 + ión haluro (Cl ó I) con gran poder bactericida; también los gránulos contienen fosfatasa alcalina, proteasas, fagocitina y lisosima. La función del PMNN en la inflamación es la fagocitosis, la que debe realizarse con la llegada de la célula donde la sustancia extraña atraída por factores quimiotácticos, allí la engloba, forma una vacuola o fagosoma, al cual se une un lisosoma que libera sus enzimas destruyendo a la(s) bacteria(s), o producto U N I V E R S I D A D 22 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA englobado, y así tenemos un fagolisosoma. Una vez destruido lo distinguimos como cuerpo residual que se acercará a la membrana celular y se eliminan los residuos. Las bacterias para poder ser fagocitadas, deben "ser preparadas para poder ser comidas" y esto es la opsonización de las sustancias que realizan esto son las opsoninas que son anticuerpos (como la IgG) y también algunos componentes del complemento. Este mecanismo de la fagocitosis es similar en el macrófago (célula que estudiaremos en la Inflamación Crónica). A veces hay gérmenes resistentes a la fagocitosis y determinan una mayor virulencia, muchos de ellos tienen una cápsula interna con polisacáridos que impedirían la acción de los lisosomas (por ejemplo: el bacilo de Koch que sobrevive al macrófago). Eosinófilo y Mastocito: El eosinófilo es una célula presente en inflamaciones alérgicas (o sea en la hipersensibilidad inmediata, tipo I), también en infecciones por hongos y parásitos. Sus características son de núcleo bilobulado con citoplasma repleto de gránulos rosados (o sea "eosinófilos" con la hematoxilina eosina). Su función primordial es la fagocitosis. Esta célula es atraída al foco por un factor quimiotáctico producido por el mastocito, célula que se degranula liberando histamina, SRS-A, bradiquinina, sustancias que se liberan por la mediación de un antígeno que se une a la IgE presente en la membrana celular del mastocito. El antígeno en este caso se denomina alérgeno y, en cada caso de alergia también llamada reacción atópica, es específico. El equivalente en cuanto a función y características morfológicas en la sangre es el mastocito. El mastocito se ubica de preferencia cerca de los vasos de pequeño calibre. CASO CLÍNICO. Un hombre de 43 años de edad, ha tenido fiebre y tos durante los dos meses pasados. La radiografìa de tòrax muestra densidad nodular bilateral, algunas con calcificaciones, localizadas principalmente en los lòbulos superiores de los pulmones. Se realizò una biopsia transbronquial, observàndose al examen microscòpico lo siguiente. U N I V E R S I D A D 23 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA CUESTIONARIO DEL WORK PAPER 1.- ¿Nombre las caracteristicas celulares de la imagen? R……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 2.- ¿Nombre las diferentes patologías que puedan presentar granulomas? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… 3.- ¿Nombre los tipos de necrosis y un ejemplo de cada uno? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 4.- Nombre las características del exudado purulento o supurativo.? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… U N I V E R S I D A D 24 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD WORK PAPER # 4 UNIDAD: II tema 2 TÍTULO: Inflamación III FECHA DE ENTREGA: 6ª semana de clases PERÍODO DE EVALUACIÓN: 8ª semana de clases FUNDAMENTO TEÓRICO El alumno podrá: a) definir y clasificar la inflamación crónica b) describir las características y clasificar los macrófagos c) describir las funciones y características de los linfocitos y plasmocitos d) explicar porqué la inflamación crónica es persistente e) describir características clínico-histológicas de la TBC y sífilis. DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN: En la unidad anterior conocimos la acción de estímulos en los tejidos con una reacción inflamatoria aguda, pero en definitiva la zona afectada se recupera completamente la mayoría de las veces; en ocasiones debe localizar el agente agresor formando un absceso; y si no puede hacerlo, este difunde y tenemos el flegmón. Pero puede ocurrir que un trauma constante, o en algunos microorganismos que son resistentes a la fagocitosis o destrucción como el mycobacterium tuberculoso, treponema pallidum, actynomices, u otros persistan largo tiempo y así se presentan las inflamaciones crónicas, cuyo ejemplo más clásico es la tuberculosis (TBC). Crónico significa larga vida o duración; y las causas de estas inflamaciones además de microorganismos son complejos antígenos- anticuerpos (como en la artritis reumatoídea) o cristales (urato de sodio en la gota) y en general, las mismas causas de la inflamación aguda (agentes vivientes y no-vivientes). U N I V E R S I D A D 25 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA Inflamación crónica es "aquella reacción del tejido en que la respuesta es persistente y destructora o potencialmente destructora y la reacción en el tejido es principalmente celular con predominio de fagocitos mononucleares y células de la línea linfoídea" (Spector, 1977). En la inflamación aguda lo principal era el exudado, aquí es el infiltrado celular. A grandes rasgos existen dos tipos de inflamaciones crónicas. Una de ellas son inflamaciones recurrentes con evidentes signos de reparación, que llamaremos inflamaciones crónicas banales, muchas veces también se les denomina inflamaciones crónicas reagudizadas, e histológicamente tienen las características de agudas: exudado, PMNN; de crónicas: macrófagos y linfocitos, con tejido de granulación. El otro gran grupo son las inflamaciones crónicas granulomatosas, que son las más importantes y que nos van a preocupar ahora; en ellas muchas veces la causa es posible demostrarla en el tejido, como ocurre en la TBC, sífilis, actinomicosis y reacción de cuerpo extraño la que es producida por partículas como talco, material de sutura, etc. La palabra granuloma es muy antigua, no es muy correcta, pero la usaremos dada la tradición. No es adecuada, pues el sufijo "oma" se ha dejado casi exclusivamente para las neoplasias; en todo caso, granuloma se refiere a formaciones nodulares, como "gránulos" que se pueden ver bien delimitados, incluso a simple vista o con una lupa, con un diámetro de más o menos 1 mm, de color blanquecino- amarillento y típicos de este grupo de inflamaciones. CÉLULAS DE LA INFLAMACIÓN CRÓNICA MACRÓFAGO Para comprender bien la inflamación crónica es importante conocer las características y funciones de esta célula. Deriva del promonocito y de la médula ósea pasa a la sangre donde se le reconoce como monocito y llega prácticamente a todos los tejidos donde tienen diferentes nombres. Constituye el "Sistema Fagocito Mononuclear", el antiguo sistema retículo-endotelial. En el pulmón se conoce como célula alveolar; hígado: célula de Küpffer; tejido conectivo: histiocito; bazo y ganglios linfáticos como macrófagos libre y fijo (Furth, et al 1972). Morfológicamente se caracteriza por un núcleo ovalado y reniforme, pálido y nucléolo destacado, pudiendo a veces distinguirse gránulos en su citoplasma que corresponden a vacuolas fagocíticas. Una inflamación crónica puede persistir con abundantes macrófagos; durante varios años permanecen estas células en el tejido sin dividirse ni ser reemplazadas. Este "turnover" (o recambio) de macrófagos es muy variable y depende de la ubicación y características propias de la injuria, puede ser lento o rápido. Cuando se produce la fagocitosis de una partícula no-digerible y no-tóxica (como por ejemplo en el tatuaje), los macrófagos retienen dichas partículas secuestradas en vacuolas fagocíticas y no se dividen, ni mueven, ni tampoco migran y estas lesiones se conocen como de bajo "turnover" y ejemplo de ellas es la reacción de cuerpo extraño (Spector, 1977). En otras oportunidades, el turnover de macrófagos es rápido y tenemos las inflamaciones de alto turnover como la TBC, sarcoidosis y en general en la mayoría de las inflamaciones crónicas. Algunos macrófagos en estos casos mueren rápidamente y son reemplazados; otros viajan por vías linfáticas, mientras otros U N I V E R S I D A D 26 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA llegan al sitio afectado, o sea monocitos que migran insertando un seudópodo en las uniones interendoteliales y al llegar al sitio de la inflamación aumentan sus lisosomas y otros organelos (como mitocondrias y RE), o sea "maduran" a macrófagos. Existen dos factores quimiotácticos para los macrófagos: uno producido por linfocitos sensibilizados (del grupo de las linfoquinas) y otro parte del complemento. El granuloma de alto turnover además de macrófagos tienen abundantes linfocitos y fibroblastos; los macrófagos pueden ser de dos tipos: • Células epitelioídeas, la cual es alargada, de núcleo ovalado, muy junta con su vecina y con capacidad de multiplicarse, esta célula es poco fagocítica pero activa en la pinocitosis y excitosis • Célula gigante multinucleada, formada por unión de varios macrófagos (por fusión de sus membranas celulares), con una vida corta y sin capacidad de multiplicarse. Se observa en infecciones como la TBC en que adopta una forma organizada y se conoce como célula de Langhans; también en lesiones causadas por sustancias exógenas insolubles (talco, ligaduras); o en sustancias endógenas insolubles (grasa, queratina). El macrófago produce una serie de sustancias (monoquinas, Tabla I) que no sólo participan en la inflamación crónica, también para hacer frente a células malignas, o colaborar en la organización del tejido (o sea en la reparación). En la tabla adjunta encuentra un resumen de dichas sustancias y su acción. Tabla I. Sustancias elaboradas por el macrófago y su acción Acción Sustancia Sinónimo Inflamación y fiebre, Pirógeno IL-1 Mediadores Prostaglandinas Mediadores Complemento Activación de linfocitos IL-1 Reorganizar tejidos Colagenasa, elastasa, factor estimulador de fibroblastos factor de angiogénesis Daño en el tejido H2O2, C3a Actividad microbicida H202, O2, lisozima Actividad tumoricida Fact. Necrosis tumoral, Citotoxicidad C3,C5 Caquéctica Muchas de estas sustancias cumplen más de una función, por ejemplo la IL-1 además de ser el pirógeno, causante de la fiebre, por actuar a nivel del hipotálamo, promueve la proliferación de células B y T, aumenta la expresión de receptores de IL-2, activa las células NK y endoteliales, induce la respuesta de la fase aguda y además se cree que tiene otras actividades en el SNC y endocrino. U N I V E R S I D A D 27 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA CASO CLÍNICO Una mujer de 52 años se presentó con quejas de fatiga y pérdida de apetito que se había desarrollado insidiosamente desde el año anterior. El examen físico no presentaba particularidades, salvo la sensibilidad en el cuadrante derecho superior. El laboratorio reveló niveles de suero elevados de alanina y aminotransferasas de aspartato con un nivel normal de fosfatasa alcalina. Se inició una prueba serológica, y una biopsia fue realizada. En base a estas pruebas, la terapia del interferon-alfa comenzó, con una buena respuesta inicial de los síntomas y niveles del aminotransferasa. Sin embargo, dos años después de la presentación inicial, los niveles del aminotransferasa estaban nuevamente elevados. Se repitió una biopsia de hígado. La paciente fue colocada en la lista de espera para transplante de hígado. 18 meses después, se dispuso de un hígado disponible, fue admitida para el trasplante. En el examen físico, ella presenta ictericia y una distencion abdominal prominente. Venas hipodérmicas notablemente dilatadas en la pared abdominal periumbulical. Un examen Neurologico reveló asterixis. Los valores del laboratorio muestran una elevación no severa de la aminotransferasa, hipoalbuminemia, bilirubina de suero aumentado, y un tiempo de protrombina elevado. CUESTIONARIO DEL WORK PAPER 1. ¿Nombre las probables causas de la patología? R.………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 2. ¿La importancia de los niveles de aminotransferasa de suero elevados en este paciente? Asparatato y fosfatasa alcalina? R.………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 3. ¿Qué pruebas serológicas (u otro) serían útiles para llegar a un diagnóstico específico? R.………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… U N I V E R S I D A D 28 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………… 5. ¿En la tercera presentación, cual es la etiología e importancia de la distención abdominal? ¿Las venas abdominales notablemente dilatadas? ¿El asterixis? ¿Y el tiempo de protrombina elevado? R.………………………………………………………………………………………………… ……… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………… U N I V E R S I D A D 29 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD WORK PAPER´s # 5 UNIDAD: III Tema 3 TÍTULO: Regeneración FECHA DE ENTREGA: 7ª semana de clases PERÍODO DE EVALUACIÓN: 8ª semana de clases FUNDAMENTO TEÓRICO LINFOCITOS Y PLASMOCITOS La presencia de estas células en la inflamación crónica con su activa participación en la producción de linfoquinas y anticuerpos nos recuerda que los mecanismos inmunes son importantes en la inflamación, en especial en las granulomatosas. Recordemos que la inmunidad celular es dependiente de linfocitos T y encargada de las defensas ante hongos, virus y de las reacciones de hipersensibilidad tardía. Esto último importante, pues es la base del test de Mantoux (o de la tuberculina) para el diagnóstico de la TBC, además de la activa participación de los LT en todos los cuadros inflamatorios crónicos. Los linfocitos B se encargan de la inmunidad humoral y hacen frente con su producción de anticuerpos ante infecciones bacterianas por gérmenes Gram + ó -. El linfocito se caracteriza por su activa producción de linfoquinas (Tabla II), con diversas actividades, que al igual que las monoquinas, no solo participan en la inflamación, sino que son fundamentales en el estudio de la inmunidad celular. Un resumen de ellas se encuentra en la tabla adjunta. U N I V E R S I D A D 30 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA Tabla II. Linfoquinas, producidas por LT y sus principales acciones Sustancia Sinónimo IL-2 Factor celular IL-3 Factor persistente IL-4 Factor de crecimiento de Induce diferenciación de LT-CD4, LB proliferación y diferenciación de LB. IL-5 Factor de células T IL-6 Interferón beta2 IL-9 Factor III de crecimiento Facilita sobrevida de LT, facilita actividad de de LT mastocitos IL-10 Factor inhibidor síntesis de citoquinas IL-13 P-600 de Acción crecimiento Estimula proliferación y diferenciación de LT, aumenta actividad de NK, Estimula proliferación y secreción de inmunoglobulinas por LB. Estimulante Estimula etapas hematoyética. reemplazo iniciales de diferenciación estimula Estimula crecimiento y diferenciación de eosinófilos, activa funciones del eosinófilo, agente quimiotáctico del eosinófilo. Induce entrada de células hematopoyéticas primitivas en el ciclo celular, estimula maduración de megacariocitos y producción de plaquetas de Suprime actividad funcional de macrófagos, inhibe producción citoquinas proinflamatorias por parte de monocitos y macrófagos Estimula crecimiento y diferenciación de LB, induce síntesis de IgE por LB El linfocito es una célula de núcleo redondeado, cromatínico y citoplasma escaso. El plasmocito es muy típico por su citoplasma basófilo (por su alto contenido de RNA), núcleo excéntrico y cromatina hacia la periferia nuclear. Esta célula podríamos llamarla linfocito B secretor, pues produce inmunoglobulina y es la última en la "cadena" de especialización de los linfocitos B. Persistencia de la inflamación crónica En general la inflamación crónica es un proceso persistente debido a: 1. Persiste el irritante en una ubicación extracelular; 2. Intracelularmente del macrófago 3. Por linfocitos sensibilizados. Puede ser por las tres razones. Se cree que la persistencia extracelular no sea muy importante; pero sí la intracelular del macrófago. Mientras estén vivas las bacterias en esta célula persistirá la inflamación crónica, si desaparecen las bacterias terminará el cuadro. Si los macrófagos fallan en eliminar lo que han fagocitado, el proceso se perpetuará, esto ocurre en la lepra y TBC donde sobreviven los agentes patógenos. Otras veces la célula puede ser incapaz de digerir fragmentos de bacterias. En la TBC hay una falla en la fusión de la vacuola fagocítica con el lisosoma y se cree que se deba a un producto tóxico elaborado por el mycobacterium. Otras veces hay fallas en la fagocitosis que debe hacer el macrófago, porque falta una enzima, el material no es bio - degradable o factores del medio impiden una acción enzimática. Persiste la inflamación por linfocitos sensibilizados, o sea por un mecanismo de inmunidad mediada por células. Esto U N I V E R S I D A D 31 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA ocurre en la esquistosomiasis; en la TBC agravan el cuadro inflamatorio, además que en esta persisten los gérmenes. Tuberculosis (TBC) Es causada por el Mycobacterium Tuberculosis, el cual provoca reacción granulomatosa con necrosis de caseificación por el parecido macroscópico al queso; microscópicamente con células epitelioídeas, células de Langhans con sus núcleos dispuestos en forma de herradura y linfocitos en la periferia; estos elementos constituyen el tubérculo de Koester, el cual está rodeado de fibroblastos. En el ser humano es común que la infección se produzca por inhalación y preferentemente en el pulmón. En la mayoría de los casos, la resistencia del organismo es suficiente para hacer frente al bacilo y dejar el organismo sensibilizado, lo cual se manifiesta con el test de la tuberculina en piel (típica reacción de hipersensibilidad tardía). El desarrollo y evolución de la TBC depende de la virulencia y puerta de entrada del germen, como también de la resistencia natural y adquirida y la hipersensibilidad. Por ejemplo, puede haber una reacción de hipersensibilidad severa, en un huésped con baja resistencia (Ej.: en lactantes o ancianos), el cual se infecta con una gran dosis de organismos virulentos. TBC Miliar Es el resultado de la diseminación por vía sanguínea, con tubérculos en pulmones, bazo, hígado, riñón. El paciente presenta fiebre e intensa intoxicación. Puede morir en pocas semanas. El pasaje menos masivo de gérmenes produce la TBC miliar sub-aguda o crónica. Habrá lesiones en bazo, hígado o riñón. Muchas de estas lesiones pueden sanar y calcificarse. A veces puede haber compromiso de un sólo órgano (TBC aislada o metastásica) en hueso, riñón o mucosa oral (Fig. 1). La histología en todos los casos es similar (Fig. 2 y 3). TBC Pulmonar Puede ser TBC primaria, se presenta en lactantes o niños. Muchas veces se presenta pequeño tubérculo sub-pleural, el cual tiene entre 1 a 3 cm, llega a comprometer ganglio linfático mediastínico; estas dos lesiones se conocen como complejo primario. En la mayoría de los casos esto sana, se fibrosa y/o calcifica; pero a veces se diseminan los gérmenes por vía sanguínea o linfática, o extensión directa y puede haber extensa destrucción en el pulmón como "cavernas" en un paciente poco resistente. TBC por re-infección, o TBC del adulto: el paciente tiene infección previa, no se sabe como es su mecanismo: por activación de gérmenes viables o gérmenes frescos que llegan del exterior; pueden ocurrir los dos tipos. En adultos es más probable la re-infección exógena. Estas lesiones se ubican en la zona apical del pulmón, a diferencia de todas las anteriores que lo hacen en la porción media o inferior. U N I V E R S I D A D 32 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA CASO CLÍNICO Una mujer de 23 años de edad que recibe terapia corticoidea para una enfermedad autoinmune tiene un absceso en el brazo derecho. Se le realiza una incisiòn para drenar el absceso, pero la herida cura pobremente en el siguiente mes. ¿Cuál de los siguientes aspectos de la curaciòn de una herida màs probablemente sea deficiente en este paciente? (A) Re-epitelizaciòn (B) Elaboraciòn del factor de crecimiento de los fibroblastos (C) Depòsito de colàgeno (D) Producciòn de proteinasa serina (E) Infiltraciòn de neutròfilos Una incisiòn de cesàrea se realiza a una mujer de 20 años de edad, quien da a luz a un bebè de tèrmino, la cual es suturada. La sutura es removida una semana despuès. ¿Cuál de los siguientes pasos mejor describe el sitio de la herida al tiempo de que la sutura es removida? (A) Tejido de granulaciòn todavìa presente (B) Sìntesis excesiva de degradaciòn del colàgeno (C) Fuerza en la herida del 80% del normal (D) Predominio de colàgeno tipo IV (E) Elaboraciòn de glicoproteìnas adhesiva CUESTIONARIO DEL WORK PAPER 1. ¿Qué es regeneración, nombre dos ejemplos? R.………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………….…… 2. ¿Qué es curación, nombre dos ejemplos? R.………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….……… U N I V E R S I D A D 33 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA 3. ¿Nombre la diferencia de curación de la herida de primera y segunda intensión? Con sus respectivos ejemplos. R.………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………… 4.- Nombre las características de las células quiescentes y ejemplos? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. U N I V E R S I D A D 34 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD WORK PAPER´s # 6 UNIDAD: IV Tema: 4 TÍTULO: Trastornos Hemodinámicos FECHA DE ENTREGA: 8ª semana de clases PERÍODO DE EVALUACIÓN: 9ª semana de clases FUNDAMENTO TEÓRICO IMÁGENES INTRODUCTORIAS Caso 1: Trombosis de Arteria Coronaria e Insuficiencia Cardiaca Caso 2: Endocarditis y Shock Séptico HIPEREMIA Es el aumento de volumen sanguíneo en un órgano o tejido y puede clasificarse en pasiva (o congestión) y activa. Se produce hiperemia activa cuando hay una dilatación arterial o arteriolar que ocasiona aumento del flujo sanguíneo hacia los capilares abriendo el pasaje de sangre hacia capilares inactivos. Por otra parte la hiperemia pasiva o congestión se produce por una falla del retorno venoso. En el caso de la hiperemia activa existe enrojecimiento en la zona afectada, debido a la dilatación arterial, la cual se puede producir por: mecanismos neurogénicos simpáticos o la liberación de sustancias vasoactivas (ver inflamación aguda, otra unidad). La hiperemia pasiva se caracteriza por un color rojo azulado de las partes afectadas, también llamado cianosis. Puede ocurrir cuando existe una alteración cardiaca en ventrículos izquierdo y derecho, en el caso del ventrículo izquierdo compromete la circulación pulmonar, y en el derecho puede estar todo el cuerpo comprometido. Los órganos afectados por hiperemia activa se caracterizan por tener un aspecto húmedo y muy irrigado. Cuando se presenta una congestión pasiva crónica, el éstasis sanguíneo puede ocasionar degeneración y necrosis del tejido parenquimatoso. Los órganos más afectados por hiperemia pasiva son el hígado, bazo y pulmón. Cuando está elevada la presión auricular izquierda, y por lo tanto también la presión venosa pulmonar se produce hiperemia aguda y crónica de los pulmones y también U N I V E R S I D A D 35 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA edema de ellos. Por otra parte la hiperemia pasiva aguda y crónica del hígado se debe a falla en el corazón derecho, en la cual el hígado en la porción central del lóbulo se observa rojo-azulado y con aspecto de nuez moscada. Microscópicamente la vena central y los sinusoides de la región centro lobular están dilatados y llenos de glóbulos rojos. Los hepatocitos del centro se atrofian por hipoxia y los de las zonas más periféricas sufren degeneración grasa. HEMORRAGIA Hemorragia implica ruptura de vasos y normalmente es debido a injuria, tal como trauma, o incisión quirúrgica, pero también puede deberse a otras causas como ocurre en la ateroesclerosis, inflamación, por el crecimiento invasivo de tumores. Existe además una serie de alteraciones conocidas como alteraciones de la coagulación y diátesis hemorrágicas en las cuales fácilmente se producen hemorragias pero se escapan del estudio en esta unidad. Cuando se produce una hemorragia y la sangre queda bien localizada en los tejidos le denominamos hematoma. Cuando la sangre se acumula en una cavidad se denomina de diversas formas hemotórax, hemopericardio, hemoperitoneo, o hemoartrosis (en una articulación). Hemorragias pequeñas en la piel o mucosas se conocen como petequias, normalmente de 1 a 2 mm de diámetro y múltiples. También se pueden producir hemorragias mayores llamadas púrpura. Una hemorragia de más de 1-2 cm, subcutánea se denomina equimosis. La hemoglobina liberada desde los glóbulos rojos se convierte en bilirrubina y posteriormente en hemosiderina, por eso en clínica se observa como cambia de color rojo-vinoso, a verdoso, amarillento en la evolución de un hematoma o equimosis. La implicancia para el paciente de una hemorragia depende del volumen de sangre perdida, velocidad de la pérdida, y el sitio de la hemorragia. Pérdida de hasta un 20% del volumen o pérdidas lentas de aún cantidades mayores tienen poco significado clínico. Grandes pérdidas o hemorragias agudas pueden producir un shock hipovolémico. El sitio de la hemorragia es importante también debido a que una pequeña hemorragia en la piel no tiene mayor significancia, pero en el cerebro puede ser fatal. Hemorragias a repetición, ya sea desde el tracto gastrointestinal o en genitales femeninos, pueden ocasionar una pérdida importante de sangre, y también de hierro y ocasionar una anemia por déficit de hierro. SHOCK El shock o colapso circulatorio puede producirse, como ya señalamos, por una hemorragia aguda, pero también por trauma severo, quemaduras extensas, infarto al miocardio extenso, embolismo pulmonar masivo o sepsis bacteriana. Cualquiera sea la causa el shock constituye un volumen circulatorio inadecuado debido a reducción del volumen sanguíneo que a veces puede ser por falla cardiaca o redistribución sanguínea. Debido al shock en los tejidos se produce una insuficiencia de oxígeno y nutrientes con acumulo de metabolitos. La hipoxia celular induce a un metabolismo más anaeróbico que aeróbico, con aumento de la producción de lactato y a veces acidosis láctica. Si no se corrige tempranamente puede llevar a necrosis de tejido o incluso la muerte. U N I V E R S I D A D 36 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA Existen tres tipos principales de shocks: a. Shock cardiogénico: causado por falla de la bomba del corazón por daño intrínseco del miocardio (infarto), arritmias, presión extrínseca u obstrucción del flujo (embolismo pulmonar). b. Shock hipovolémico: por volumen sanguíneo o plasmático inadecuado debido a hemorragia, quemaduras severas o trauma. c. Shock séptico: causado por infección severa, generalmente bacterias gram negativas (shock endotóxico), pero también puede ser por gram positivas u hongos. También existen otros tipos de shocks, el anafiláctico, que se estudia en reacciones de hipersensibilidad, tipo I, y el shock neurogénico por accidentes anestésicos o trauma a la médula espinal. Probablemente de todos los shocks mencionados, el más común es el shock séptico ocasionado por diseminación de bacilos, principalmente gram negativos, productores de endotoxinas (scherichia coli, klebsiella pneumoniae, especie de proteus, pseudomonas aeruginosa) hacia el torrente sanguíneo, desde infecciones localizadas severas (abscesos, peritonitis, neumonía). Los lipopolisacáridos (LPS) son los que inducen el daño en el tejido: directamente por causar injuria en las células, pero más importante es por iniciar la síntesis, liberación o activación de una cascada de mediadores derivados del plasma o desde algunas células (monocitos, macrófagos, neutrófilos, células endoteliales) que ocasionan en el corazón disfunción, en el sistema vascular dilatación e hipotensión, en la microcirculación injuria endotelial, en el sistema de coagulación culmina con coagulación intravascular, también con alteración en el hígado, pulmón, riñón y SNC. Los mediadores que participan en estas reacciones son: citoquinas (IL-1, TNF, IL6), factor activador de plaquetas, óxido nítrico, complemento (C3a, C5a), prostaglandinas, leucotrienos, sistema kinina. CASO CLÍNICO. Un varón de 65 años de edad se presentó a la sala de emergencia con una historia reciente (4 hrs.) de dolor torácico severo que se irradia a su brazo izquierdo. El sospechó que tenía un “ataque cardiaco”. La angiografía coronaria reveló una completa oclusión de la rama descendiente anterior a 2 cms de su origen.se lo medico con una dosis de activador del plasminógeno de los tejidos. Recombinantes humanos (t-PA).este tratamiento reestableció el flujo de la arteria coronaria y su dolor cardiaco mejoró. Simultaneamemte, el empezo con una tableta de aspirina por día. Siete días después, el notó edema de ambas piernas y pies y observó que se podía deprimir por presión de las piernas; su higado estaba agrandado; y las venas del cuello (yugular) se muestran congestivas.Se le dio diuréticos y se pidió que consuma una dieta restringida en sal. Debido a una considerable debilidad, permanecio en cama la mayor parte del tiempo. Unos pocos días después, desarrolló un dolor repentino en la parte derecha baja de su tórax, que se agravaba en la inspiración profunda.el examen físico reveló que su pierna izquierda desarrollo más edema y que la radiografia de su tórax mostro una U N I V E R S I D A D 37 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA sombra leve en la parte periférica del lóbulo inferior de su pulmon derecho.Se inicio heparina intravenosa .dos días después. Se observó una gran dificultad respiratoria y murio repentinamente. CUESTIONARIO DEL WORK PAPER 1.- ¿Cual es la base de la trombosis en la arteria coronaria? Cuales son los factores que predisponen a una trombosis venosa versus la arterial? R.………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 2.- ¿Por qué se le dio t-PA? Cual es el mecanismo de acción de t-PA? Cuales son los otros anticoagulantes naturales? R.………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 3.- ¿Por qué se da aspirina en tales casos? R.………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 4.- ¿Por qué el paciente desarrolla edema inicialmente? Cuales son los factores que predisponen a un edema generalizado? Por qué al final desarrolla mas edema en una pierna? Porqué a los pacientes con edema se les establece una dieta libre de sal? R.………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………… U N I V E R S I D A D 38 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………… 5.- ¿Cuáles son las situaciones clínicas en las cuales ocurren las trombosis venosas de las piernas? Cual es la consecuencia mas temible? R.………………………………………………………………………………………………… ……… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………… …… CASO CLINICO. Una mujer de 21 años de edad ha tenido mùltiples injurias, incluyendo fracturas del fèmur derecho y tibia y del hùmero izquierdo en una colisiòn de vehìculo automotor. Fuè derivada y admitida en un hospital donde las fracturas se estabilizaron quirùrgicamente. Pronto despuès de su admisiòn en el hospital, ella està en condiciones estable. Sin embargo, dos dìas despuès, ella sùbitamente se torna severamente disneica. ¿Cuál de las siguientes complicaciones es mas probablemente la causa de su dificultad respiratoria sùbita? (A) Hemotòrax derecho (B) Edema pulmonar (C) Embolismo graso (D) Taponamiento cardìaco (E) Infarto pulmonar U N I V E R S I D A D 39 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD WORK PAPER´s # 7 UNIDAD: IV tema 4 TÍTULO: Trastornos hemodinámicos FECHA DE ENTREGA: 9ª semana de clases PERÍODO DE EVALUACIÓN: 10ª semana de clases FUNDAMENTO TEÓRICO El infarto, no sólo del corazón, es causa frecuente de muerte en Chile, y muchos países, y el estudiante de bioquímica debe comprender las características de este proceso, al igual que el embolismo y la trombosis, los cuales se encuentran relacionados entre sí El alumno será capaz de describir las principales características de infarto, trombosis y embolismo. El alumno podrá describir las características anatomopatológicas y como se produce el infarto, y sus tipos. HEMOSTASIS Y TROMBOSIS: La sangre circula en los vasos libremente y cuando uno de ellos se rompe se desencadena rápidamente el mecanismo de la coagulación a fin de evitar la pérdida de sangre. El proceso por el cual la sangre permanece líquida y circula fácilmente es la hemostasis normal. Trombosis es el proceso patológico donde se produce formación de coagulo dentro de los vasos que no se han roto. Tanto la hemostasis como la trombosis dependen de: a) la pared del vaso, que está recubierta por células endoteliales y otros tejidos bajo esta célula; b) plaquetas, esenciales para la formación de trombos y en la hemostasis; b) sistema de la coagulación. Cuando un vaso se rompe o es injuriado se desencadena una serie de fenómenos: 1. Breve período de vasoconstricción por mecanismos de reflejo neurogénico, posiblemente aumentado por factores humorales como la endotelina, un potente vasoconstrictor de la célula endotelial. 2. La injuria de la célula endotelial expone colágeno subendotelial altamente trombogénico, al cual las plaquetas se adhieren y sufren activación, o sea cambia U N I V E R S I D A D 40 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA de forma y empiezan a liberar sustancias. La adenosina difosfato (ADP), tromboxano A2 y serotonina atraen más plaquetas, y al agregarse más y más se forma un tapón plaquetario. Esta reacción es denominada hemostasis primaria. 3. Simultáneamente se produce liberación de sustanciasen el sitio de la injuria, en combinación con los factores plaquetarios, activándose la secuencia de coagulación del plasma, que culmina en la formación de trombina, la que convierte el fibrinógeno en fibrina y estimula mayor aposición de plaquetas. Esto ocurre un tiempo mayor y se denomina hemostasis secundaria. 4. Finalmente es necesario la formación de un tapón definitivo. La fibrina polimerizada con el agregado de plaquetas forma una masa sólida que previene la hemorragia desde el sitio de la injuria. Para comprender en mejor forma este proceso es conveniente que repase o actualice sus conocimientos acerca de plaquetas, endotelio, y del sistema de coagulación. TROMBOSIS Existen tres factores que influyen o predisponen a la trombosis: a)injuria del endotelio, b) alteraciones en el flujo sanguíneo, y c) alteraciones de la sangre (hipercoagulabilidad). El daño de las células endoteliales es importante en el corazón y las coronarias. Esto se comprueba fácilmente por lo común que son los trombos formados en el ventrículo izquierdo en sitios donde hubo infarto del miocardio, y también a partir de placas de vasos ateroescleróticos de la aorta y otras arterias.También se pueden formar trombos en cualquier parte que el endocardio esté lesionado, como puede quedar después de cirugía cardiaca, por infecciones del miocardio, o reacciones inmunológicas cardíacas. Las alteraciones en el flujo sanguíneo, turbulencia, contribuye a la formación de trombos en las arterias o el corazón, mientras que el estasis sanguíneo contribuye a la trombosis venosa. La hipercoagulabilidad es una alteración del mecanismo de coagulación que predispone a la trombosis. No es una causa común de trombosis, como las ya mencionadas pero existen algunas condiciones genéticas y otras adquiridas. Hipercoagulabilidad primaria o genética se observa en: déficit de antitrombina III, déficit de proteína C ó déficit de proteína S. Entre los procesos adquiridos tenemos: prolongada inmovilización en cama, infarto al miocardio, daño tisular (trauma, quemaduras, cirugía), insuficiencia cardiaca, cáncer. Los trombos pueden formarse en cualquier parte del sistema cardiovascular: aurículas, arterias, venas o capilares. Tienen formas y tamaños variables y cuando se forman en aurículas o aorta pueden tener aspecto laminado, por líneas llamadas de Zahn, las cuales se producen por capas alternas de plaquetas con fibrina, separadas por capas más oscuras de glóbulos rojos. Los trombos en pequeñas arterias o capilares no tienen dichas líneas de Zahn y los formados en las venas se parecen a la sangre coagulada, aunque un examen detenido permite ver algunas estriaciones más pálidas. El trombo mural es uno que se presenta unido a la pared del vaso y puede observarse también en el corazón o la aorta. Otro sitio que favorece la formación de trombos son las válvulas del corazón en la endocarditis bacteriana, trombos que estarán cargados de microorganismos y se les denomina trombos vegetantes. U N I V E R S I D A D 41 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA Los trombos arteriales se denominan oclusivos, aunque pueden ser murales en los grandes vasos como arterias ilíacas y carótidas. Los sitios donde son más comunes son arterias coronarias, cerebrales y femorales. La trombosis venosa se conocen también como flebotrombosis, casi siempre es oclusiva, el 90% afecta las venas de las piernas. Destino de los trombos: Si el paciente sobrevive a los efectos inmediatos de la obstrucción vascular puede ocurrir con el trombo: - Propagación, se propague y eventualmente obstruya algún vaso importante. - Embolización, se desprenda y pueda ir a obstruir otro vaso a distancia. - Disolución, por la actividad fibrinolítica. - Organización y canalización. Induce inflamación y fibrosis, y eventualmente puede restablecer la circulación al canalizarse. CUESTIONARIO DEL WORK PAPER 1. ¿De qué depende la trombosis? R.………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 2. ¿Qué es la hemostasis primaria y secundaria? R.………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 3. ¿Cuáles son las principales características de un trombo venoso? R.………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… U N I V E R S I D A D 42 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA 4. ¿Qué puede pasar con un trombo? R.………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….. 5.- ¿Nombre los factores de la coagulación? R……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 6.- ¿Nombre las dos vías de activación de la coagulación? R……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………… U N I V E R S I D A D 43 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD WORK PAPER´s # 8 UNIDAD: IV TEMA: 4 TÍTULO: Trastornos Hemodinámicos FECHA DE ENTREGA: 10ª semana de clases PERÍODO DE EVALUACIÓN: 11ª semana de clases EMBOLISMO - Un émbolo es un sólido intravascular desprendido, también puede ser líquido o gaseoso, el cual puede ser llevado por el torrente sanguíneo a un sitio alejado desde su sitio de origen. - El 99% delos émbolos son trombos (tromboembolismo), y a menos que se indique lo contrario todos los émbolos se consideran trombos. Las formas raras de trombos son fragmentos de hueso, o médula ósea, restos de ateromas, gotas de grasa, pedazos de tumores, cuerpos extraños como balas, y burbujas de nitrógeno o aire. - La oclusión de una arteria pulmonar de tamaño mediano o grande es casi siempre de origen embólico, y más del 95% de todos los émbolos pulmonares son originados en las venas grandes y profundas de las extremidades inferiores (vena poplítea, femoral e ilíaca). - Por otra parte los trombos de las venas superficiales de las piernas, muchas veces asociados con varicosidades, es raro que se transformen en émbolos. La mayoría de los émbolos pulmonares (60 a 80%) son de poca importancia, ya que son pequeños, y para que un paciente fallezca por émbolo pulmonar debe comprometer más del 60% de la vasculatura pulmonar sea tiene que ser un émbolo de gran tamaño, o múltiples émbolos. En el caso que sean obstruídos pequeños vasos arteriales se puede producir infarto pulmonar. EMBOLISMO SISTÉMICO La mayoría de los émbolos arteriales se originan de trombos dentro del corazón, especialmente desde el ventrículo izquierdo después de haber ocurrido un infarto del miocardio. A diferencia de los émbolos venosos que llegan al pulmón, los émbolos arteriales siguen un camino más variado y casi siempre ocasionan infarto. El destino de estos émbolos es: 70-75% en las extremidades inferiores causando gangrena, el cerebro (10%), vísceras (10%), y extremidades superiores (7-8%). U N I V E R S I D A D 44 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO Es una complicación grave del parto o inmediatamente después del parto que puede ser fatal, pero afortunadamente bastante rara que ocurra. El embolismo de líquido amniótico es repentino, con dificultad respiratoria seria, cianosis profunda y shock cardiovascular para finalmente coma. La causa es la infusión de líquido amniótico con todo su contenido a la circulación materna después de ruptura de la placenta y de las venas uterinas y/o cervicales. En la microcirculación de la víctima se puede encontrar lánugo, escamas epiteliales de piel del feto, grasa, mucina, bilis. EMBOLISMO AÉREO Al igual que los trombos las burbujas de aire o gas pueden obstruirla circulación y dañar los tejidos. El daño que ocasiona esto se denomina actualmente barotrauma, y el aire o gas llega a la circulación: durante el parto o aborto, durante la realización de neumotórax y se rompe accidentalmente una gran vena o arteria, trauma al pulmón o tórax. La enfermedad de la descompresión o de Caisson, se presenta en personas expuestas a cambios repentinos en la presión atmosférica, especialmente en buzos y personas que trabajan en el fondo del mar en túneles o plataformas marítimas, y si el individuo se descomprime muy rápido los gases pasan a la circulación como pequeñas burbujas. El oxígeno es fácilmente soluble, pero el nitrógeno y helio, que se utiliza en las profundidades, tienden a persistir para formar un émbolo gaseoso dentro de los vasos y tejidos. INFARTO - Un infarto es una zona de necrosis isquémica en un órgano o tejido, producido por la oclusión ya sea de una arteria o del retorno venoso. Casi todos los infartos (99%) se originan por oclusión embólica o trombótica, y casi todos son el resultado de oclusión arterial, pero también podrían ser causados por otros mecanismos como hemorragia en un ateroma, torsión de un vaso del intestino por compresión de un vaso importante. - Los infartos se pueden dividir en anémicos (blancos) y hemorrágicos (rojos), también en sépticos o blandos, según si tienen o no infección. Los infartos blancos se presentan por obstrucción arterial y en tejidos sólidos. Al momento de la oclusión-vascular, desde los vasos periféricos anastomosados, llega sangre foco de la injuria y en una primera etapa puede ser de aspecto hemorrágico. Al poco tiempo se descompone la hemoglobina en hemosiderina y pronto llega a tener un aspecto pálido (a las 24-48 hrs). Los órganos donde se presentan estos infartos pálidos son generalmente el corazón, bazo y riñones. - Los infartos rojos o hemorrágicos se encuentran ante oclusiones venosas en tejidos laxos, con doble circulación y en tejidos concongestión previa. El tejido pulmonar es el ejemplo típico de donde ocurre este tipo de infartos, en donde al momento del infarto se produce una gran hemorragia en el parénquima pulmonar y el área infartada permanece roja. También se puede observar infarto rojo en cerebro, intestino delgado y ovario. U N I V E R S I D A D 45 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA - Todos los infartos tienen un límite neto, con un ápice hacia el sitio donde se produjo la oclusión del vaso, y la base siendo hacia la cara externa del órgano afectado. Al principio todos presentan límites difusos, levemente rojizos, pero a las 24 hrs. la delimitación se hace más precisa y el color se hace más intenso. En el caso de los infartos pálidos al cabo de varios días tienen un color blanco amarillento y están muy bien demarcados, pero los infartos hemorrágicos pulmonares permanecen sin cambios. Los cambios histológicos de un infarto incluyen la presencia de necrosis de coagulación, menos los del cerebro, de las células afectadas. En el caso de un infarto reciente, o sea que el paciente falleció en pocas horas después, puede no encontrarse cambios celulares. Si el paciente sobrevive 12 a 18 hrs., solo se observa infiltración hemorrágica. Cuando se observa un infiltrado inflamatorio en los bordes del infarto es cuando ya han pasado, varias hrs., normalmente más de 24. Después de la reacción inflamatoria comienza una proliferación fibroblástica, tejido de reparación, que lleva a la formación de una cicatriz. En el caso del cerebro cuando se presenta infarto el tejido necrótico presenta rápidamente liquefacción. DESARROLLO DE UN INFARTO. - Un infarto puede tener poco o mucho efecto en el tejido o el organismo donde ocurre. Los principales factores que determinan sus efectos son: a) naturaleza del aporte vascular, b) velocidad del desarrollo de la oclusión, y c) vulnerabilidad del tejido ante la hipoxia. El factor más importante que influye en el daño en el tejido es la presencia de un aporte sanguíneo colateral o anastomosis adecuadas o alternativas. Por esto un infarto en el pulmón de una persona joven o el hígado, no tiene un efecto muy grave, tampoco nunca se observa infarto en la mano, donde existe una rica irrigación, con doble aporte arterial. - En Estados Unidos más de la mitad de las personas fallecen por enfermedades cardiovasculares, y la mayoría es por infartos del miocardio o cerebral. - En Chile está también con este problema, la principal causa de muerte. Qué debe hacer para prevenirlo? Evite dieta rica en grasas, el cigarrillo, y alcohol, ingiera alimentos fibrosos, prefiera carnes blancas, y realice periódicamente ejercicio. CUESTIONARIO DEL WORK PAPER 1. ¿Qué características tiene el embolismo pulmonar? R.………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………..… U N I V E R S I D A D 46 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA 2. ¿Qué pasa con los émbolos originados desde trombos formados en el corazón? R.………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 3. ¿Cómo puede clasificar los tipos de infarto? R.………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….…… 4. ¿Cuáles son las principales características macro y microscópicas de un infarto? R.………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 5.- ¿Nombre los tipos de embolos y un ejemplo de cada uno? R……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… U N I V E R S I D A D 47 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD WORK PAPER´s # 9 UNIDAD: V Tema 5 TÍTULO: Inmunidad FECHA DE ENTREGA: 15ª semana de clases PERÍODO DE EVALUACIÓN: 16ª semana de clases FUNDAMENTO TEÓRICO Inmunidad es la capacidad del organismo para resistir y defenderse de la agresión de agentes extraños a él, que generalmente le producen enfermedad. Antígeno es la sustancia extraña, al organismo generalmente proteína, que da lugar a la formación de un anticuerpo con el que reacciona específicamente Anticuerpo es una substancia (inmunoglobulina) esencial en el sistema inmunitario, producida por el tejido linfático del hombre o los animales, en respuesta al contacto con un antígeno (bacteria, virus u otras sustancias). Sirve para proteger contra agentes extraños al organismo y que producen enfermedad. La inmunidad innata, inespecífica o de especie, son mecanismos de resistencia que no dependen del contacto con el agente agresor, sino que en forma "innata" los tenemos en forma permanente, por ejemplo: la piel y su pH, las secreciones sudoríparas, las secreciones y silios de las mucosas, el movimiento peristáltico, la tos, el estornudo, etc. Todos estos mecanismos se oponen al crecimiento de determinados microorganismos o bien favorecen su eliminación del organismo.. La inmunidad adquirida es la capacidad que tiene el organismo para identificar y crear resistencia específica contra los agentes biológicos o substancias "no propias", produciendo anticuerpos y líneas celulares especializadas en la defensa contra tales agentes, por lo que, como su nombre lo indica, este tipo de inmunidad no es un atributo "innato", sino adquirido. Por la forma en que se adquiere la inmunidad, se clasifica en pasiva y activa. La inmunidad adquirida pasiva es la que se caracteriza porque el organismo no forma sus propios mediadores de defensa, sino que la recibe de otro individuo. Es de corta duración y se clasifica en natural y artificial. La inmunidad adquirida pasiva natural es la inmunidad debida a la transferencia de anticuerpos (gamaglobulinas) a través de la placenta o a través del calostro materno. Aunque esta inmunidad es de corta duración, es fundamental para la salud del niño en los primeros meses de vida. U N I V E R S I D A D 48 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA La inmunidad adquirida pasiva artificial es la inmunidad debida a transferencia de anticuerpos (gamaglobulinas) por medio de productos procesados que se obtienen de un sujeto inmunizado (por enfermedad o por vacunación), ejem: suero antidiftérico, antitetánico, gamaglobuinas. La inmunidad activa es la que se adquiere cuando el organismo forma sus propios anticuerpos y líneas celulares de defensa. La inmunidad activa es de duración prolongada (meses, años o incluso permanente o vitalicia) y se clasifica en natural y artificial. La inmunidad adquirida activa natural es la que se adquiere cuando el organismo se pone en contacto natural con el agente agresor, como sucede en el caso de haber padecido la infección, con o sin manifestaciones clínicas. La inmunidad adquirida activa artificial es la que se adquiere cuando el organismo se pone en contacto con derivados del agente agresor, desarrollados para tal fin, como sucede en el caso de recibir vacunas o toxoides. La vacuna es el agente, bacteria o virus, que ha sido atenuado o muerto, de tal forma que se le quita su capacidad de producir enfermedad (patogenicidad) y se le deja su capacidad de actuar como antígeno (inmunogenicidad) y por lo tanto, estimula la producción de anticuerpos (defensas) en la persona que se le aplica. CUESTIONARIO DEL WORK PAPER 1.-¿Qué es antigeno y anticuerpo? R……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 2.-¿Nombre los tipos de Hipersensibilidad? R……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 3.- ¿Nombre 5 ejemplos de enfermedades autoinmunes? R……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… U N I V E R S I D A D 49 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD WORK PAPER´s # 9 UNIDAD: VI Tema 6 TÍTULO: Neoplasia FECHA DE ENTREGA: 17ª semana de clases PERÍODO DE EVALUACIÓN: 19ª semana de clases FUNDAMENTO TEÓRICO Neoplasia no es sinónimo de cáncer, pero sí constituye la principal parte de ésta unidad, y al parecer cada vez más personas fallecen por esta causa. El alumno podrá: Conocer las principales características de neoplasias benignas y malignas, algunos aspectos de su etiología aguda y nomenclatura. Definir, clasificar y conocer las principales características básicas de noeplasias benignas, y malignas, como también algunos aspectos de su etiología, GENERALIDADES Estados Unidos con cerca de 250 millones de habitantes, tiene un millón de casos de cáncer anualmente, y cerca de 600.000 habitantes fallecen en dicho país cada año por cáncer. La neoplasia se refiere al estudio, entre otros del cáncer, pero también incluye las neoplasias benignas. Neoplasia es "un crecimiento nuevo" y la oncología se preocupa del estudio de las neoplasias, constituyendo hoy en día una especialidad en medicina. La mejor definición de neoplasia es la propuesta por Willis que dice que neoplasia es una masa anormal de tejido, con crecimiento excesivo, incordinado y que persiste después de cesar el estímulo que le dio origen. Podría agregarse además que no tiene un objetivo y que es virtualmente autónomo. Todas las neoplasias, benignas o malignas, tienen dos componentes básicos: estroma y parénquima. El estroma constituye el soporte de tejido conjuntivo donde se encuentran los vasos que le dan aporte a la neoplasia y parénquima al tejido o células neoplásicas propiamente. En algunos tumores (sinónimo acá de neoplasia) el estroma es muy poco, pero en otros muy abundante, con gran cantidad de colágeno, pero el diagnóstico o tipo de neoplasia depende mucho más del parénquima. Las neoplasias benignas se parecen mucho al tejido del cual se originan y por eso decimos que tienen un alto grado de diferenciación. Se caracterizan por tener, en su U N I V E R S I D A D 50 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA mayoría, una etiología desconocido, o sea no es posible establecer ningún factor para que se hayan producido, salvo algunas excepciones de tumores asociados a síndromes genéticos. Las neoplasias benignas crecen solamente en el sitio donde se inician, por lo tanto no infiltran los tejidos vecinos, no dan metástasis y generalmente no duelen. En la mayoría tienen una evolución larga, o sea el paciente tiene historia de haber tenido el tumor por varios años, la mucosa o la piel o cualquier otro tejido que recubre al tumor presentan aspecto normal. Los tumores benignos se denominan de acuerdo al tejido de origen y agregando el sufijo "oma", por ejemplo: fibroma, tumor originado de los fibroblastos, lipoma de células adiposas, condroma de cartílago, osteoma de hueso, neurofibroma de fibra nerviosa, etc.. En el caso del epitelio glandular, adenoma, y si se origina del epitelio de revestimiento es el papiloma, a pesar de que hoy en día se sabe que el papiloma es una lesión ocasionada por el virus papiloma humano del cual existen cerca de 70 tipos diferentes. NEOPLASIAS MALIGNAS Cáncer es sinónimo de neoplasia maligna y comunmente asociada con enfermedad letal, aunque hoy en día ha mejorado mucho la sobrevidad y desde luego las posibilidades de tratamiento y cura. Los tumores malignos, dependiendo del tejido que se originan tienen su nombre: por ejemplo, carcinoma del epitelio de revestimiento, adenocarcinoma de epitelio glandular, sarcoma de tejido mesenquimático, condrosarcoma de cartílago, osteosarcoma de hueso, linfoma de tejido linfático y melanoma de melanocitos. La neoplasia maligna se caracteriza fundamentalmente por que a diferencia de la mayoría de los tumores benignos presenta: 1. Pérdida de la diferenciación y anaplasia, 2. Crecimiento rápido, 3. Invasión local 2. Metástasis. La diferenciación en las neoplasias se refiere al grado en que las células del parénquima tumoral se parecen al tejido de donde se originaron. Este grado en las neoplasias benignas es mínimo, o sea en ellas, las células generalmente son idénticas a las células de donde provienen, morfológica y funcionalmente. Por el contrario en los tumores malignos este grado de diferenciación celular se pierde, o sea las células tienden a parecerse poco a las que le dieron origen, y esta falta de diferenciación es lo que se conoce como anaplasia, que se caracteriza por una serie de cambios morfológicos y funcionales. Estos cambios en la célula también afectan al núcleo y entre ellos tenemos: pleomorfismo, variación del tamaño y la forma, o sea la célula presenta un tamaño mayor o menor que la normal, y varían mucho entre ella; hipercromatismo, el núcleo tiende a teñirse mucho, por tener gran contenido de ADN; aumenta la relación núcleo/citoplasma, ya que el tamaño del núcleo aumenta mucho (relación normal es 1:4 ó 1:6, y llega hasta 1:1); la forma del núcleo es muy variable (anisonucleosis), y tiene la cromatina en grumos o pegada a la membrana nuclear, también muchas veces con grandes nucléolos. La mayoría de las neoplasias malignas también se U N I V E R S I D A D 51 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA caracterizan por presentar abundantes mitosis, y muchas de ellas anormales. Debe tenerse en cuenta que ninguna de las características mencionadas, pleomorfismo, hipercromatismo, aumento de las mitosis, etc., por si sola es patognomónica de neoplasia maligna, el diagnóstico lo hace el patólogo de acuerdo al análisis de esos y otros factores, como infiltración a los tejidos vecinos, disposición celular, y siempre teniendo en cuenta antecedentes clínicos y de otros exámenes (radiográficos, serológicos, etc.). En algunos tejidos, especialmente el epitelio de mucosa uterina y otros epitelios de revestimiento (mucosa bucal, laringe, etc.) se utiliza el término de displasia el cual es una pérdida de la uniformidad y la disposición de las células en uno o varios estratos con integridad de la membrana basal. Para establecer el grado de displasia (leve, moderada o avanzada) que presenta un epitelio el patólogo debe basarse en el hallazgo de atípicas: hipercromatismo, pleomorfismo, aumento de relación núcleo/citoplasma, aumento de mitosis, pérdida de cohesión, etc. Cuando los cambios de displasia comprometen todo el grosor del epitelio, y se observan más de 6 atípicas, generalmente se diagnostica carcinoma in situ. Estos cambios de displasia y carcinoma in situ se observan en mucosas que muchas veces presentan irritación, en el caso de la boca por efecto del tabaco, alcohol, etc., o también podría ser en algunos casos por virus del grupo papiloma (especialmente en mucosa Cervico-uterina). Cuando tenemos un tumor maligno originado de un epitelio hablamos de carcinoma, y en el caso de tumores originados de tejidos mesenquimáticos se denominan sarcomas, anteponiendo un prefijo según el tejido de origen, y así tenemos: osteosarcoma, fibrosarcoma, condrosarcoma, etc. En algunos casos se sobreentiende la malignidad, por ejemplo: mieloma, tumor maligno de médula (plasmocitos); melanoma, tumor maligno de melanocitos; linfoma, tumor maligno del tejido linfático. FACTORES ASOCIADOS AL CÁNCER Existen diversos factores asociados con el desarrollo de tumores malignos, algunos que podemos evitar, pero que tienden a aparecer por "la buena vida", (fumar, alcohol, relaciones sexuales frecuentes) y otros que son inevitables asociados a factores genéticos. Estos factores etiológicos del cáncer han sido conocidos mejor durante los últimos años e incluyen también a algunos virus, radiación, sustancias químicas y factores hereditarios. También se sabe que la edad es importante, por ejemplo, el cáncer más frecuente, es el carcinoma, y generalmente se presenta después de los 50 años, mientras que los niños (menores de 15 años) presentan más frecuentemente leucemia aguda, algunos sarcomas y tumores del SNC. La herencia también se sabe que es importante, además del relato, no muy ocasional, de casos de varios familiares que han fallecido de cáncer, existen síndromes bien reconocidos asociados con tumores malignos (Síndrome de Gardner, Xeroderma pigmentoso, retinoblastoma familial, melanoma). Estos síndromes en general se caracterizan por que la neoplasia se ubica en sitios específicos, colon, piel, etc., también por que hay algún marcador fenotípico U N I V E R S I D A D 52 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA (pólipos, manchas, etc.), y como en otras enfermedades genéticas autosómicas dominantes existe penetrancia incompleta y expresividad variable. Otros factores muy importantes son los carcinógenos químicos, descubiertos primero hace más de cien años, siendo Pott, médico inglés quien descubrió la asociación de cáncer escrotal en limpiadores de chimeneas. Como se ha señalado el cáncer es una serie de alteraciones : • Iniciación, por exposición de células a un agente carcinógeno apropiado (no basta este agente para que se desarrolle el tumor), • Iniciación con daño permanente del ADN (mutación). • Promotores, que actúen en células alteradas por los factores iniciadores, pero no son capaces de producir tumores. Se cree que los cambios celulares producidos por los promotores no alteran el ADN y su acción es reversible. • Probablemente existe un umbral necesario para producir el crecimiento, o sea, bajo cierta concentración, o en un lapso de tiempo determinado, es probable que el promotor no actúe. Entre los principales carcinógenos químicos tenemos: - agentes alquilantes, son carcinógenos directos (dimetil sulfato, ciclofosfamida, clorambucil). - hidrocarburos policíclicos o heterocíclicos, procarcinógenos que requieren activación metabólica (benzantranceno, benzopireno, aflatoxina B), aminas aromáticas (2-naftilamina), otros (nitrosaminas, l, cromo, insecticidas, fungicidas, etc.). CASO CLÍNICO 5.- Una mujer de 44 años de edad ve a su médico debido a que ella siente una masa en la axila derecha. El médico nota una linfadenopatía en su axila derecha al examen físico. Los nódulos son firmes pero no dolorosos. ¿Cuál de lo siguiente es mas probablemente el diagnóstico? (A) Carcinoma ductal de la mama (B) Mastitis aguda con absceso de mama (C) Leiomiosarcoma del útero (D) Glioblastoma multiforme cerebral (E) Displasia escamosa de laringe Las siguientes preguntas estan relacionado con los incisos anteriores. 1.- Rara vez metastatiza 2.- Está asociado con dolor 3.- No es una displasia maligna CUESTIONARIO DEL WORK PAPER 1.- ¿Qué es pleomorfismo? R.………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… U N I V E R S I D A D 53 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 2.- ¿Nombre los genes supresores de tumores? R.………………………………………………………………………………………………… ……… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 3.-¿Nombre la funsión que cumple el gen supresor tumoral RB y p53? R……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …… 4.- ¿Qué es displasia? R.………………………………………………………………………………………………… ……… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………….. U N I V E R S I D A D 54 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA VIII.GIP´S PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD GUÍA DE INVESTIGACIÓN PRÁCTICA - GIP’s # 1 UNIDAD: II Tema 2 TÍTULO: Inflamación FECHA DE ENTREGA: 4ª semana de clases PERÍODO DE EVALUACIÓN: 6ª semana de clases I. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA La inflamación es la respuesta del tejido vascularizado a un estímulo injuriante y un mecanismo de defensa primordial del organismo. Cuando nos cortamos o quemamos, se produce una serie de fenómenos: primero dolor; luego el sitio de la herida aumenta de tamaño, se calienta y enrojece, se hincha y si se trata de una quemadura se forma una ampolla. II. PRÁCTICA OBJETIVOS - Definir y clasificar atrofia y necrosis. - Describir las principales características morfológicas de órganos atróficos. - Describir las características de las distintas variedades de necrosis y gangrena. - Señalar algunas características de la Apoptosis MATERIAL Y REACTIVOS Medios audiovisuales Microscopio óptico Piezas patológicas: Caso 1 Salpingitis aguda Caso 2 Enfermedad granulomatosa crónica Caso 3 Hipersensibilidad de contacto Caso 4 Hepatitis crónica y cirrosis Caso 5 Tuberculosis MÉTODOS Y PROCEDIMIENTOS Formar grupos de 3 personas y alistar el material necesario Realizar el montaje del material y observar microscópica y macroscópica las características de cada objetivo señalado. Observación de los detalles que se observan en las placas U N I V E R S I D A D 55 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA Anotar los resultados obtenidos para obtener conclusiones definitivas. RESULTADOS CONCLUSIONES EVALUACIÓN 1.- ¿Cuantos tipos de patologías observa? 2.-¿ Señale las diferencias observadas entre las diferentes formas patológicas? 3.- ¿Indique 3 características diferenciales entre las principales patologías observadas? 4.- ¿Indique la patogenia y el agente patógeno? BIBLIOGRAFÍA STEVEN, L., Anatomía Patologíca¸ Edit. Hancoubert, 2º Edición, España, 2004 SMITH, T., Fundamento y Uso Clínico del Diagnostico Citológico, Edit. Médica Salvat, 1º Edición, México, 2000 U N I V E R S I D A D 56 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD GUÍA DE INVESTIGACIÓN PRÁCTICA - GIP’s # 2 UNIDAD: I, II, III TEMA: 1, 2, 3 TÍTULO: Citología FECHA DE ENTREGA: 7ª semana de clases PERÍODO DE EVALUACIÓN: 10ª semana de clases I. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA El cáncer cervicouterino es un tipo frecuente de cáncer en mujeres, y consiste en una enfermedad en la cual se encuentran células cancerosas (malignas) en los tejidos del cuello uterino. El cáncer cervicouterino empieza creciendo lentamente. Antes de que aparezcan células cancerosas en el cuello uterino, los tejidos normales del cuello uterino pasan por un proceso conocido como displasia, durante el cual empiezan a aparecer células anormales. Una citología con tinción de Papanicolaou generalmente encontrará estas células pre-malignas. Posteriormente, las células cancerosas comienzan a crecer y se diseminan con mayor profundidad en el cuello uterino y en las áreas circundantes. Ya que en general no hay síntomas asociados con cáncer cervicouterino, suelen ser necesarias una serie de pruebas para diagnosticarlo: Citología con tinción de Papanicolaou: Se lleva a cabo usando un pedazo de algodón, un cepillo o una espátula de madera pequeña para raspar suavemente el exterior del cuello uterino con el fin de recoger células. La paciente puede sentir algo de presión, que se acompañará en algunos casos de dolor. Biopsia. Si se encuentran células anormales, el médico tendrá que extraer una muestra de tejido del cuello uterino y lo observará a través del microscopio para determinar la presencia de células cancerosas. Para efectuar una biopsia sólo se necesita una pequeña cantidad de tejido y puede hacerse en la consulta del médico. A veces se necesita extraer una muestra de biopsia en forma de cono, más grande (conización), para lo cual quizás sea necesario ir al hospital. U N I V E R S I D A D 57 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA El pronóstico (posibilidades de recuperación) y selección de tratamiento dependen de la etapa en que se encuentra el cáncer (si está sólo en el cuello uterino o si se ha diseminado a otros lugares) y el estado de salud en general. Las siguientes etapas se usan en la clasificación del cáncer cervicouterino: Estadio 0 o carcinoma in situ. El carcinoma in situ es un cáncer muy temprano. Las células anormales se encuentran sólo en la primera capa de células que recubren el cuello uterino, y no invaden los tejidos más profundos del cuello uterino. Estadio I. El cáncer afecta el cuello uterino, pero no se ha diseminado a los alrededores. I-a: una cantidad muy pequeña de cáncer, sólo visible por microscopio, se encuentra ya en el tejido más profundo del cuello uterino. I-b: una cantidad mayor de cáncer se encuentra en dicho tejido. Estadio II. El cáncer se ha diseminado a áreas cercanas, pero aún se encuentra en el área pélvica. II-a: el cáncer se ha diseminado fuera del cuello uterino a los dos tercios superiores de la vagina. II-b: el cáncer se ha diseminado al tejido alrededor del cuello uterino. Estadio III. El cáncer se ha diseminado a toda el área pélvica. Puede haberse diseminado a la parte inferior de la vagina, o infiltrar los uréteres (los tubos que conectan los riñones a la vejiga). Estadio IV. El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo. IV-a: Diseminación a la vejiga o al recto (órganos cerca del cuello uterino) IV-b: Diseminación a órganos dístales como los pulmones. Recurrente. Enfermedad recurrente (recidiva) significa que el cáncer ha vuelto después de haber sido tratado. Puede ocurrir en el propio cérvix o aparecer en otra localización. II. PRÁCTICA OBJETIVOS - Describir las características del HPV Apoptosis - Describir, clasificar y reconocer las principales características de un papanicolau - Describir las características candida, vaginosis y trichomona. - Podrá señalar algunas características del HPV. (Papiloma Virus Humano). MATERIAL Y REACTIVOS Medios audiovisuales Microscopio óptico Piezas patológicas Laminillas de citología MÉTODOS Y PROCEDIMIENTOS Formar grupos de 5 personas y alistar el material necesario Realizar el montaje del material y observar microscópica y macroscópica las características de cada objetivo señalado. U N I V E R S I D A D 58 D E A Q U I N O B O L I V I A FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA Posterior a la observación concluir con los resultados obtenidos para obtener conclusiones definitivas. RESULTADOS CONCLUSIONES EVALUACIÓN 1.- ¿Señale las diferencias observadas entre las diferentes formas patológicas? 2.- ¿Indique 3 características diferenciales entre las principales patologías observadas? 3.- ¿Indique la patogenia y el agente patógeno? 4.- Indique el procedimiento para la obtención de una prueba de PAP. BIBLIOGRAFÍA QUIROGA, C., Citodiagnóstico Ginecológico. 1980. (Signatura topográfica 616.075 82 Qu48) STEVEN, L., Anatomía Patologíca¸ Edit. Hancoubert, 2º Edición, España, 2004 U N I V E R S I D A D 59 D E A Q U I N O B O L I V I A
