RESUMENJULIOAGOSTO

Departamento de Docencia e Investigación
RESUMEN MES DE JULIO / AGOSTO 2013
Reducción de la trombosis del stent en pacientes con síndrome coronario agudo
tratados con Ribaroxaban en el ATLAS-ACS 2 TIMI 51
J Am Coll Cardiol 2013;62:286–90
El tratamiento con doble antiagregación es el pilar del tratamiento médico para
reducir la trombosis del stent. Debido a que la trombina es un potente activador
de plaquetas (demostrado in vitro y en animales), agregar tratamiento
anticoagulante podría reducir eventos de trombosis del stent. El objetivo de este
sub análisis del ATLAS ACS 2 es determinar si el tratamiento con ribaroxaban en
pacientes con síndrome coronario agudo reduce la trombosis del stent. El estudio
original fue de diseño randomizado, multicéntrico, donde se asignaron 15,526
pacientes con SCA reciente a recibir ribaroxaban 2,5 o 5 mg dos veces por día con
un una media de seguimiento de 13 meses con intención de tratar modificado. La
trombosis de stent definida y probable por “Academic Research Consortium” se
redujo con el tratamiento con ribaroxaban con ambas dosis (1.9% vs. 1.5%; hazard
ratio [HR]: 0.65; p = 0.017) y la dosis de 2,5 mg dos veces por día (1.9% vs. 1.5%; HR:
0.61; p = 0.023), y una tendencia con la dosis de 5 mg dos veces por día (1.9% vs.
1.5%; HR: 0.70; p = 0.089). Con la dosis de 2,5 mg dos veces por día también se
asoció a reducción de la mortalidad (HR: 0.56; 95% CI: 0.35 - 0.89; p = 0.014). El
estudio concluye que el tratamiento con ribaroxaban en contexto de SCA reduce la
incidencia de trombosis de stent. Como limitaciones del análisis en primer lugar
es un sub análisis de un trial randomizado extenso, por lo tanto debe ser
considerado como una hipótesis. Durante todo éste artículo no se hace mención
sobre el incremento del sangrado, que en el estudio original triplicó el sangrado
mayor. Es lógico pensar que agregar tratamiento antitrombótico reduzca la
incidencia de un fenómeno trombótico, pero a expensas del incremento
significativo del sangrado. Si bien la trombosis del stent es un fenómeno que
empeora claramente el pronóstico, éste actualmente es de baja incidencia debido
a la impactación del stent a alta presión, mejores stents y doble tratamiento
antiagregante. Con éste sub análisis aislado no se puede asegurar que ribaroxaban
reduce la trombosis del stent y el uso de ribaroxaban en contexto de SCA tiene que
ver más con el balance de eventos de mayor prevalencia y pronóstico como
muerte y sangrado mayor, entre otros.
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Meta-análisis sobre los resultados clínicos de la utilización de stents liberadores
de drogas y convencionales en IAM con elevación del segmento ST.
J Am Coll Cardiol. 2013;62(6):496-504. doi:10.1016
La angioplastia primaria realizada por un equipo experimentado y en un tiempo
adecuado es el tratamiento de elección en los pacientes con infarto agudo de
miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). La introducción de los stents
de metal sin drogas (BMS)
ha proporcionado un beneficio adicional en
comparación a la angioplastia con balón, reduciendo el riesgo de isquemia
recurrente y reestenosis. Los distintos stents liberadores de fármacos (DES) han
mejorado los resultados clínicos al reducir aún más la reestenosis y la
revascularización de los vasos angioplastiados (RVA). Sin embargo, ha aumentado
la preocupación sobre la actual tendencia creciente de la trombosis tardía del
stent (TTS) de los stents de primera generación liberadores de sirolimus (SES) y de
los liberadores de paclitaxel (PES). Para mejorar la seguridad de los DES de primera
generación, nuevos dispositivos se encuentran en desarrollado. Sin embargo, los
estudios realizados hasta el momento comparando los DES de segunda con los de
primera generación o con BMS en pacientes con IAMCEST no evidenciaron
diferencias significativas en la incidencia de muerte, IAM y TS. A partir de esta
premisa los autores investigaron la relativa seguridad y eficacia de los distintos
stents DES y BMS en pacientes con IAMCEST utilizando una red metanálisis. Se
realizaron búsquedas en ensayos controlados aleatorizados que compararan
diferentes DES o DES con BMS en pacientes con IAMCEST en MEDLINE, EMBASE, y
Cochrane. Se obtuvo como resultado 22 ensayos con 12.453 pacientes en total. Los
puntos finales definidos de seguridad fueron muerte, muerte de causa cardíaca,
infarto agudo de miocardio (IAM), muerte o IAM, muerte de causa cardíaca o IAM y
trombosis del stent (TS) definida o definida/probable (Academic Research
Consortium) y de eficacia: RVA. Los principales hallazgos fueron: 1- CoCr-EES
(cobalto-cromo stents liberadores de everolimus); se asoció con tasas
significativamente menores de muerte cardíaca/IAM a 1 año, IAM, TS definida, y
TS probable/definida en comparación con BMS. 2- La reducción en muerte
cardíaca/IAM y TS con CoCr-EES en comparación con BMS ya era evidente a los 30
días y se mantuvo por 2 años de seguimiento. 3- CoCr-EES también se asoció a
tasas significativamente menores de TS definida y definida/probable a un año y de
muerte cardíaca/IAM a los dos años en comparación con stents liberadores de
paclitaxel (PES). 4- Mientras que el SES se asoció a la mayor tasa de reducción de
RVA al año de seguimiento, CoCr-EES fue el stent más efectivo en el seguimiento
más allá del primer año.
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Por tanto, el hallazgo más importante de este estudio es el riesgo al año
significativamente bajo de muerte cardíaca/IAM, IAM y TS con CoCr-EES en
comparación con BMS, hecho que no había sido reportado a la fecha para ningún
DES en relación al IAMCEST. Otro hallazgo importante es la diferencia en los
resultados obtenidos en la comparación entre los DES de primera generación. Los
SES, se asociaron con una tasa significativamente menor de muerte cardíaca/IAM
al año en comparación con BMS. Específicamente los SES se asociaron con una
importante reducción en el riesgo al año de RVA y con una fuerte tendencia a la
reducción de TS definida al año en comparación con BMS. Esta diferencia entre los
DES de primera generación no fue evidenciada en estudios previos probablemente
debido a que se los evaluaba juntos al compararlos con BMS. Parte de las
limitaciones es que no analizó resultados de otros DES de segunda generación con
polímeros duraderos (ej: stents de liberación lenta de zotarolimus) o con
polímeros bioabsorvibles (por datos no disponibles o por no cumplir criterios de
inclusión). Otra limitante es el posible factor confundidor respecto a la diferente
duración de la doble antiagregación entre los pacientes con DES y BMS. Los
estudios incluidos en el metanálisis diferían en el diseño, criterios de inclusión y
terapias anticoagulantes implementadas. Sin embargo al análisis de sensibilidad
con exclusión de estudios realizados con bivalirudina, entre otros, no modificaron
los resultados previamente hallados. En síntesis, podríamos concluir que el uso de
DES es seguro en los pacientes con IAMCEST, y que a su vez dentro de los DES,
parecería presentar mejor perfil hasta el momento el subtipo CoCr-EES.
Nuevos anticoagulantes orales en adición a simple o doble anti agregación luego
de un síndrome coronario agudo, una revisión sistemática y metaanálisis.
European Heart Journal (2013) 34, 1670–1680
Los eventos isquémicos recurrentes en pacientes post SCA continúan siendo un
problema a pesar de la mejoría de las terapias de revascularización y doble anti
agregación plaquetaria. La inclusión de anticoagulantes orales podría reducir los
eventos isquémicos recurrentes, aunque incrementar potencialmente el riesgo de
hemorragias. Este es un estudio Multicéntrico , Retrospectivo, Randomizado,
Doble ciego, Meta-análisis, se cumplieron los criterios de Cochrane para meta
análisis y revisión sistemática, estudio metodológicamente bien confeccionado. Se
incluyeron pacientes mayores de 18 años post SCACEST o SEST inmediato (7-14
días) con simple o doble anti agregación plaquetaria. Los criterios de exclusión
fueron Intervención percutánea coronaria programada, tratamiento con
antagonistas de vit K, ACV reciente y condiciones que aumenten el riesgo de
sangrado. Estudios (en fase II y III incluidos): ESTEEM, REDEEM, RUBY-1, APPRAISE1 Y 2, ATLAS ACS-TIMI 46 Y ATLAS ACS 2-TIMI 51. Se incluyeron 30866 pacientes.
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Son simple anti agregación 4135 (13,4%) y con doble anti agregación: 26731
(86,6%). El punto final primario fue MACE de mortalidad (cualquier causa), IAM y
Stroke. Se consideró hemorragia mayor y no mayor con requerimiento de atención
médica, según definición de ISTH y TIMI en el estudio ATLAS I y II. Como
resultados en el grupo de simple anti agregación se detectó una reducción del 30%
de MACE, pero un incremento del 79% de hemorragia significativa. En el grupo de
doble anti agregación se redujo 13% de MACE, con un incremento del 134% de
hemorragia significativa. Si bien se observa una reducción de los eventos
isquémicos post SCA con la adición de nuevos anticoagulantes orales este efecto
es de baja magnitud en comparación con el incremento sustancial en la tasa de
hemorragia, especialmente con doble anti agregación. El estudio de donde se
desprendió más beneficio neto fue el ESTEEM donde el nuevo ACO fue
Ximelagatran retirado del mercado por hepatitis fulminante. A pesar del análisis
de 7 estudios con una gran población y con criterios de inclusión y exclusión
similares, existen limitaciones. Para empezar la definición de sangrado debido a
que se utilizaron diferentes definiciones ISTH y TIMI. No realizaron el MACE por
separado debido a que no se disponía de cada tipo de evento. Y por último la baja
proporción de pacientes con simple anti agregación (solo en uno de los estudios el
100% tenía solo AAS, con ximelagatran).
Troponina T de alta sensibilidad en la predicción y diagnóstico de infarto de
miocardio y mortalidad a largo plazo luego de cirugía no cardíaca.
Am Heart J 2013;166:325-332.e1.
El infarto agudo de miocardio (IAM) perioperatorio es una grave complicación
luego de una cirugía mayor no cardíaca y se asocia de manera significativa con un
incremento en la mortalidad. Se estima que 1 millón de pacientes mueren
anualmente en los primeros 30 días de luego de la cirugía y el IAM es una de las
principales causas. Niveles elevados de TnT ultrasensible están asociados con
mayor incidencia de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y mortalidad
tanto cardiovascular como de todas las causas. Se enrolaron pacientes que
participaron del trial VINO (Anesthesiology 2013;119:19-28). Este estudio incluyó
625 pacientes con enfermedad coronaria conocida o presencia de factores de
riesgo para enfermedad coronaria que fueron sometidos a cirugía mayor no
cardiaca. Se tomaron muestras de sangre y ECG de 12 derivaciones en 5
momentos: preoperatorio (2hs antes de la cirugía), al finalizar la cirugía (dentro de
los 30 minutos), y durante la mañana de los días postoperatorios 1, 2 y 3. Los
endpoints predefinidos fueron IAM y elevación de TnT dentro de las 72hs de la
cirugía. Se clasificó a los IAM como: tipo 1 (evento coronario primario), tipo 2
(mismatch entre oferta y demanda), tipo 4b (stent trombosis).
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Se midió TnT a 608 pacientes enrolados en el trial VINO. La mayoría de los
pacientes tenían múltiples factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades y
más de la mitad tenían diagnóstico de enfermedad coronaria.
Antes de la cirugía 599 pacientes (98.5%) tenían cifras detectables de TnT (>5 ng/L)
con una media de 12 ng/L (IRQ 8.3-19.3). En el 41% de los pacientes los niveles de
HS-TnT se encontraban por encima del percentilo 99 (≥14 ng/L). Sólo el 13%
(79/618) presentó cifras detectables de cTnI y el 4% fueron por encima del
percentilo 99 (≥0.07 ug/L). Hubo varias comorbilidades que se asociaron a cifras
elevadas de TnT preoperatoria: enfermedad coronaria, ICC, DBT, HTA e IRC.
Alrededor de un tercio de los procedimientos quirúrgicos fueron vasculares y otro
tercio
cirugías
mayores
ortopédicas,
el
resto
fueron
neurocirugía,
otorrinolaringológica, urológica y ginecológica. Luego de la cirugía, 497 pacientes
(82%) presentaron elevación de hs-TnT (Δhs-TnT) con una media Δhs-TnT de +2.7
ng/L (IQR 0.7-6.8) y un pico medio de hs-TnT 15.9 ng/L (IQR 10.9-27). En
aproximadamente el 60% las concentraciones postoperatorias de hs-TnT se
encontraron por encima del percentilo 99 en comparación con el 41% que
presentaron cifras elevadas de hs-TnT basal. En el 24.5% de los pacientes el
incremento absoluto desde la hs-TnT basal fue de ≥+7 ng/L y en el 19.1% ≥+9 ng/L.
De 497 pacientes con hs-TnT detectable basal, el 52% tuvo un aumento relativo de
los niveles de hs-TnT de ≥+30%; 34% ≥+50%; y 16% ≥+100% en comparación con la
basal. En la población estudiada, 82 pacientes (13%) desarrollaron elevación de
cTnI (≥0.07 ug/L), y a 30 (5%) se les diagnosticó IAM en los 3 primeros días
postoperatorios. La mayoría de los IAM fueron tipo 2 (26/30 87%), 3 (10%) fueron
tipo 1 y 1 fue tipo 4B. Todos los pacientes a los que se les diagnosticó IAM
presentaron cifras detectables de hs-TnT antes de la cirugía con una media de 18.5
ng/L (IQR 11.5-30.2). En contraste, sólo 7 (23%) tenían cTnI detectable (>0.04 ug/L), y
sólo 5 incrementos fueron por encima del percentilo 99. Luego de la cirugía los
picos de hs-TnT rozaron una media de 165.9 ng/L (IQR 45.5-512.2) entre los días 2 y
3 postoperatorios. El pico de cTnI entre los pacientes con IAM postoperatorio fue
sólo de 1.5 ug/L (IQR 0.6-3.5). Se observó una incidencia del 7.8% de elevación de
cTnI postoperatoria entre los pacientes con valores <14 ng/L y del 2.5% de
incidencia de IAM postoperatorio. En contraste, los pacientes con hs-TnT
preoperatoria >14 ng/L (n=247) presentaron una incidencia del 21.9% de elevación
de cTnI y del 8.6% de IAM postoperatorio (OR para IAM 3.67, 95% CI 1.65-8.15,
p=0.001). Con una media de hs-TnT preoperatoria de 12 ng/L, la sensibilidad y
especificidad para IAM postoperatorio fueron del 73% y del 52% (área bajo la curva
0.693, 95% CI 0.604-0.782, p<0.001). En comparación, utilizando límites de
detección de cTnI (>0.004 ug/L), la sensibilidad y especificidad fueron 20% y 92%
respectivamente (área bajo la curva 0.563). Se produjeron un total de 80 muertes y
para la mayoría de los pacientes no se pudo determinar la causa del fallecimiento.
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Sólo 3 pacientes (0.5%) murieron entre los primeros 30 días de la cirugía, 2 de ellos
fueron por IAM fatal. La media de sobrevida fue de 3.8 años (95% CI 3.7-3.9 años).
Los pacientes con hs-TnT preoperatoria <14 ng/L presentaron una mortalidad a los
3 años del 11% mientras que los que tenían hs-TnT >14 ng/L 25% (HR ajustado
2.11, 95% CI 1.26-3.53, p=0.004, ajustado por edad y sexo). En el modelo ajustado
por edad, sexo, etnia, filtrado glomerular, historia de enfermedad coronaria, HTA y
DBT el riesgo para pacientes con hs-TnT preoperatoria >14 ng/L permaneció sin
cambios (HR ajustado 2.17, 95% CI 1.19-3.96, p=0.11). Cuando se estratificó en
cuartilos, los pacientes en el cuartilo superior (>19.3 ng/L) tuvieron un 2.4 mayor
riesgo en comparación con los pacientes en el cuartilo menor (<8.3 ng/L) (HR 2.37,
95% CI 1.30-4.31, p=0.005). Cuando se utilizaron valores de corte según sexo para el
percentilo 99 de hs-TnT (10 ng/L para mujeres y 15 ng/L para hombres), el HR para
mujeres cuyos valores de hs-TnT preopeatorias eran >10 ng/L (n=119/228, 52%) fue
de 1.48 (95% CI 0.69-3.16, p=3.11) y 3.21 para hombres (95% CI 1.74-5.92, p<0.001)
cuyos valores de hs-TnT preoperatoria fue >15 ng/L (n=162/379, 43%). La hs-TnT
preoperatoria transformada logarítmicamente como una variable continua
permaneció como un predictor independiente de sobrevida luego del ajuste por
edad, etnia, sexo, HTA, DBT, filtrado glomerular y enfermedad coronaria (HR
ajustado 4.08, 95% CI 1.56-10.71, p=0.004). En el modelo no ajustado de
proporciones COX, los pacientes con elevación de cTnI y los pacientes que
desearrollaron IAM postoperatorio no tuvieron un incremento estadísticamente
significativo para mortalidad a largo plazo luego de la cirugía (HR para elevación
de cTnI 1.18, 95% CI0.64-2.19, p=.59, HR de IAM 1.83, 95% CI 0.80-4.21, p=.155). En
comparación, los pacientes con un pico de hs-TnT postoperatoria >14 ng/L
tuvieron cerca de 2 veces mayor riesgo de muerte (HR no ajustado de 1.94, 95% CI
1.19-3.15, p=.008). Los pacientes con un aumento de hs-TnT +9 ng/L (Δhs-TnT)
tuvieron un incremento del riesgo de muerte de 1.6 veces (HR no ajustado 1.58,
95% CI 0.95-2.64, p=0.78). Este estudio en pacientes de alto riesgo sometidos a
cirugía mayor no cardíaca establece varias observaciones: primero, casi todos los
pacientes tenían cifras detectables de hs-TnT antes de la cirugía y cerca del 40%
estaban por encima del percentilo 99. Segundo, la mayoría de los pacientes
presentaron aumentos significativos de los valores de hs-TnT postoperatoria.
Tercero, los valores de hs-TnT preoperatoria fueron un fuerte predictor
independiente no sólo para elevaciones postoperatorias de cTnI e IAM sino
también de mortalidad a 3 años. Los pacientes con cifras elevadas de hs-TnT
preoperatoria presentaron un marcado riesgo de IAM postoperaotorio y muerte,
con una tasa de mortalidad a los 3 años del 25%. Estos hallazgos tiene una
importante implicancia a la hora de hacer el screening preoperatorio de pacientes,
su riesgo para el postoperatorio y mortalidad a largo plazo.
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La población del alto riesgo seleccionada para el estudio no sería representativa de
la población quirúrgica general, por otra parte sólo una minoría de los IAM fueron
sometidos a CCG. De todas formas los autores refieren que los datos son
consistentes con los resultados de otros estudios en los cuales los IAM
periprocedimiento se deben a mismatch entre oferta y demanda. No se puede
excluir la posibilidad de que se hayan producido más eventos por ruptura de
placa. Otra limitación fue la de no poder identificar la causa de muerte en la
mayoría de los pacientes, dejando de lado la posibilidad de diferenciar las muertes
de causa cardiovascular de las no cardiovasculares.
Dabigatran versus warfarina en pacientes con válvulas protésicas.
N Engl J Med. 2013 Aug 31
Dabigatran es un inhibidor oral directo de la trombina que demostró ser efectivo
como alternativa a warfarina en pacientes con fibrilación auricular. El objetivo de
este análisis es evaluar el uso de dabigatran en pacientes con válvula protésica
como alternativa de la warfarina. Es un estudio en fase II para evaluar dosis de la
droga. Se estudiaron dos poblaciones de pacientes: aquellos con remplazo valvular
aórtico o mitral dentro de los 7 días y aquellos que lo hicieron por lo menos en los
últimos 3 meses. Se randomizó 2:1 a recibir dabigatran o warfarina. Las dosis
elegidas de dabigatran fueron 150, 220 o 300 mg según función renal. se tituló la
dosis para obtener por lo menos 50 ng/ml. La dosis de warfarina se ajustó según
riesgo tromboembólico entre 2-3 ó 2,5 y 3,5. El análisis tuvo que detenerse
prematuramente por exceso embolico y hemorrágico luego de enrrolar 252
pacientes. En el análisis por tratamiento recibido, ajuste de dosis o
discontinuación de dabigatran fue requerido en el 32%. ACV isquémico o
indefinido ocurrió en 9 pacientes (5%) del grupo dabigatran y ninguno del grupo
warfarina. Sangrado mayor ocurrió en 7 pacientes (4%) del grupo dabigatran y 2
(2%) del grupo warefarina. Todos los pacientes con sangrado mayor fueron
sangrado pericárdico. El análisis concluye que el uso de dabigatran para
anticoagular válvulas protésicas no es adecuado debido a que no conlleva ningún
beneficio hemorrágico como se observó en fibrilación auricular e incrementa el
riesgo de sangrado.
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