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PACIENTE CON INSOMNIO:
Valiensi
Introducción:
Actualmente la Clasificación internacional de trastornos del sueño (ICSD2.2005) divide a
los mismos en 8 categorías las cuales son:
I.
Insomnio
II.
Desórdenes respiratorios durante el sueño (SRBD)
III.
Hipersomnias de origen central
IV.
Desórdenes del ritmo circadiano (CRSD)
V.
Parasomnias
VI.
Desórdenes del movimiento relacionados al sueño (SRMD)
VII.
Síntomas aislados, aparentemente variantes normales no resueltas para clasificar
VIII.
Otras alteraciones del sueño
El insomnio se define como dificultad con la iniciación, duración, consolidación, o calidad
del sueño que se produce pese al momento y condiciones adecuadas para dormir, y que
causa problemas diurnos (ICSD2).
La mayoría de los estudios adoptan en forma arbitraria el insomnio como inicio de sueño
después de 30 minutos o una eficiencia de sueño inferior a 85% (1). Sin embargo el
paciente manifiesta más frecuentemente trastornos en la cantidad y calidad de sueño que
en trastornos en el inicio. El insomnio transitorio es aquel que dura más de una semana,
menos de cuatro. El insomnio crónico cuya prevalencia se cree que es el de 10 al 15 %
(2) y ocurre más frecuentemente en mujeres, y pacientes con desórdenes médicos o
psiquiátricos. (1). Siempre se debe interrogar sobre la causa desencadenante del
insomnio (episodio agudo) y que lo perpetúa como los factores cognitivos y de
comportamientos asociados tales como permanencia en la cama, expectativas de horas
de sueño. Las consecuencias diurnas incluyen fatiga, disturbios en el carácter, problemas
interpersonales, dificultades laborales y reducción de la calidad de vida.
Puede ser clasificado como primario o secundario según la etiología (3).
Desde el punto de vista fisiopatológico, el insomnio es un trastorno que implica una
excesiva activación psicofisiológica que impide dormir.
¿Qué tipo de alteraciones podemos encontrar?
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En el Sistema nervioso central en un estudio polisomnográfico encontraremos en los
insomnes latencias de inicio de sueño más largas que en la población común. En el EEG
habrá aumento de la actividad beta y disminución de la actividad delta antes de dormirse
En
el
Sistema
neuroendócrino:
podemos
encontrar
aumento
nocturno
de
catecolaminas, aumento del cortisol en 24 horas, aumento de hormona adrenocorticotropa
en 24 horas.
En el Sistema nervioso vegetativo: habrá aumento de la frecuencia cardíaca (antes y
durante el sueño), aumento de la vasoconstricción (antes y durante el sueño), aumento de
la frecuencia cardíaca en 24 horas, disminución de la variabilidad de la frecuencia
cardíaca en todas las fases de sueño, aumento de la temperatura rectal antes y durante el
sueño.
En cuanto al Metabolismo: habrá aumento del metabolismo basal en 24 horas
La Motilidad también presentará cambios ya que habrá aumento del tono del músculo
frontal antes del sueño, aumento de los movimientos corporales durante el sueño. (4)
Factores que desencadenan el insomnio:
El modelo de Spielman también llamado de las tres P (factores predisponentes,
precipitantes y perpetuantes), postula que el insomnio aparece en relación con factores
predisponentes biológicos (rasgos fisiológicos de activación), psicológicos (tendencia a la
preocupación y la cavilación) y sociales (por ejemplo crianza de un niño) y factores
precipitantes (acontecimientos estresantes) y cuando se hace crónico se mantiene por
factores perpetuantes (permanecer despierto en la cama y extender mucho el tiempo que
se está en ella).
La excesiva activación cortical, que tiene lugar como resultado del condicionamiento
clásico, se expresa por ritmos rápidos en el EEG entre 14 y 45 Hz ( rango gamma) en el
comienzo del sueño y en el sueño No REM. Dicha activación excesiva permitiría el
procesamiento de cantidades anormales de información y el aumento de formación de
memoria a largo plazo. Ambos producirían una alteración del sueño y en una percepción
errónea del estado de sueño.
También hay que tener en cuenta algunos cuadros clínicos sistémicos que pueden
asociarse con sueño nocturno alterado como también pacientes con trastornos
Psiquiátricos con trastornos de ansiedad, depresiones, manía, hipomanía, esquizofrenia,
trastornos de la alimentación, abuso de sustancias.
Trastornos
neurológicos
como
narcolepsia,
síndrome
de
piernas
inquietas,
parkinsonismo, ictus, demencias, epilepsia, cefaleas, traumatismos craneoencefálicos.
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Pacientes con problemas respiratorios como asma, EPOC, enfermedades pulmonares
restrictivas.
Con trastornos cardiovasculares: arritmias, insuficiencia cardíaca, angina nocturna
Con trastornos endócrinos como hipertiroidismo. diabetes, síndrome de Cushing,
Pacientes con trastornos digestivos: reflujo gastroesofágico, úlcera gastroduodenal.
Otros: fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, cáncer, dolor crónico.
Otros trastornos del sueño como síndrome de apnea del sueño, pesadillas, otras
parasomnias (10), trastornos del ritmo circadiano.
También hay que tener en cuenta algunos fármacos que pueden alterar el sueño nocturno
como medicamentos como donepecilo, lamotrigina, alcohol, selegilina, fluoxetina,
venlafaxina, tiroxina, corticoides, tamoxifeno, teofilina, betaagonistas, amiodarona,
atorvastatina, ofloxacina, ciprofloxacina, amantadita, ganciclovir, lamivudina, zidovudina,
betainterferon, ginseng, vitamina C, abstinencia de opiáceos, barbitúricos, agonistas del
receptor benzodiacepínico.
Diagnóstico: se basa en la historia clínica completa en la cual se realizarán preguntas al
paciente, al compañero de dormitorio, un diario donde documente las horas de sueño y
horarios de acostarse y levantarse a completarse como mínimo en el transcurso de 15
días.
Obtención de la historia clínica respecto al insomnio:
Tres cosas deben evaluarse del sueño: inicio, mantenimiento y finalización, así como
síntomas nocturnos específicos y síntomas diurnos.
Se debe evaluar/preguntar antecedentes psicosociales, médicos, familiares.
Psicosociales: ¿tiene antecedentes de depresión, trastornos de ansiedad? ¿hay factores
de stress? ¿fuma? ¿consume alcohol? ¿otras sustancias? ¿toma cafeína? ¿realiza
ejercicio? ¿tiene suficiente exposición a la luz solar?
Médicos: hipertensión, enfermedad cardiorespiratoria, enfermedad neurológica como
epilepsia, neurodegenerativas. ¿Presenta sobrepeso? ¿síntomas de disfunción sexual?
Antecedentes familiares: como síndrome de apneas obstructivas durante el sueño,
insomnio, narcolepsia, síndrome de piernas inquietas, insomnio familiar fatal, epilepsia,
enfermedades psiquiátricas o abuso de sustancias.
Otros métodos diagnósticos:
(Sólo citaremos algunos métodos que pueden ayudarnos en la actualidad y en el futuro).
En el caso de insomnio la queja más habitual es la dificultad para dormir, la
polisomnografía corrobora y clasifica el tipo y gravedad del insomnio, ya que indica si
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existe dificultad para conciliar el sueño o bien para mantenerlo o si existen despertares
nocturnos o un despertar precoz matutino.
Los estudios polisomnográficos también sirven para diagnosticar causas de despertares,
Se recomienda que los pacientes tomen sus medicamentos habituales antes de realizarse
el estudio.
En el caso de pacientes con insomnio, depresión-ansiedad, o portadores de comorbilidad
relevante, la prueba recomendable es la PSG.
Estudios con PET (tomografía con emisión de positrón) evidenció paciente con insomnio
versus controles, donde se demostró que había incremento global del metabolismo
cerebral de la glucosa cuando el paciente esta despierto y con privación de sueño, aparte
de encontrarse en forma simultánea aumento de la actividad beta cerebral y disminución
de actividad theta y delta durante el sueño (la incapacidad para dormir podría estar
relacionada con fracaso en la disminución de los mecanismos del despertar). Estudios
preliminares realizados por Nofzinger y colaboradores, (9) sobre resonancia funcional de
cerebro encontraron diversos hallazgos en pacientes con depresión, semejantes a los
pacientes con insomnio demostrando cierta “relación” entre ambas patologías, no
obstante faltan estudios para corroborar estos datos. Encontraron incremento en el
metabolismo en estructuras límbicas y paralímbicas en la formación reticular que incluyó
el área pretectal y en un gran área de la corteza paralímbica anterior, estos datos podrían
reflejar mayor susceptibilidad de los deprimidos para experimentar estímulos en forma
más intensa desde el punto de vista afectivo.
Estudios genéticos pueden ayudar en el caso de sospecha de Insomnio familiar fatal.
Bibliografía:
1. The International classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual ICDS2.
2nd. Westchester, III.: American academy of sleep Medicine, 2005.
2. Morin CM Sauri PJ, Espie CA, Sipielman AJ, and col. Nonpharmacologic treatment of
chronic insomnia: an American Academy of Sleep Medicine review. Sleep 1999; 22: 113456.
3. Shneerson John M. Sleep Medicine: Cap. Insomnio: 161-172. 2da edición 2005.
4. Silber, Michael M.B.Ch. B.Chronic Insomnia. The New England Journal of Medicine.
August 24, 2005. 803-809
5. Poyares, D., Moraes, W., Tufik, S. 50 FAQ. Disturbios do Sono.Editora de Projetos
Médicos Ltda. 2007.Sao Paulo. Brasil.
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6. García Bobes, Julio. La Psiquiatría en esquemas. El sueño: sus trastornos y
tratamientos en esquemas. Ars Medica. España. 2007.
7. Vela Bueno, A.. Master en sueño: Fisiología y Medicina 3ra edición. Tema 12. Insomnio
Viguera Editores, 2009.
8. Sierra, J. C. and col. Insomnia Severity Index: algunos indicadores acerca de su
fiabilidad y validez en una muestra de personas mayores. Rev. Neurológica española.
2008,47 (11): 566-570.
9. Nofzinger EA. Neuroimágenes y medicina del sueño. Sleep Medicine Reviews 9 (3):
157-172, Jun 2005.
10. Valiensi, SM y col. “Síndrome de ingesta nocturna relacionado al sueño como efecto
colateral del zolpidem”. Medicina. Buenos Aires. 2010; 70(3):223-6