INTERNET FORM Cuenta N.º: PACIENTE: FORMULARIO DE
Anuncio
INTERNET FORM Cuenta N.º: ____________________ PACIENTE: ______________________________________ FORMULARIO DE HISTORIA CLÍNICA Diagnóstico que le dio su médico: _____________________Fecha de la aparición de los síntomas: _______________ ¿Cómo ocurrió/se exacerbó esta lesión? ____________________________________________________________ ¿Ha sido hospitalizado por esta afección? Sí No En caso afirmativo, fecha: ________________ ¿Se ha sometido a una cirugía por esta afección? Sí No En caso afirmativo, fecha: ________________ ¿Ha recibido tratamiento previo por esta afección? Sí No En caso afirmativo, fecha: ________________ En caso afirmativo, resumir: ______________________________________________________________________ ¿Está recibiendo o ha recibido usted, en los últimos 30 días, servicios de asistencia domiciliaria, médicos o quiroprácticos a cargo de otra agencia, organización o persona? En caso afirmativo, resumir: ____________________________________________________________________________________________ ¿Toma algún medicamento? Listar (puede usar el reverso): ____________________________________ ¿Le han hecho alguna vez algo de lo siguiente? Electromiografía TC Mielografía RM Rayos X ¿Alguna vez lo han tratado, o lo tratan en la actualidad por alguna de las siguientes afecciones? Diabetes Dolores de cabeza Mareos Desmayos Epilepsia Derrame cerebral Embarazo Convulsiones Asma Enfisema Osteoporosis Lesión en la espalda Artritis Problemas de coagulación Fractura Cáncer Marcapasos Implantes de metal Problemas respiratorios Tuberculosis Hepatitis A, B, C Problemas cardíacos Presión arterial alta Hernia Problemas renales Anomalías en los intestinos / la vejiga Problemas del hígado / de la vesícula biliar Fumar Disfunción sexual Anomalías de la piel Nausea / vómitos Alergias Lista: Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No Sí No Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No Zumbido en los oídos Artritis reumatoide Instrucciones de dieta especial Hipoglucemia Cirugías Listar con fechas: Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No Marque con un círculo todas las opciones que correspondan. El dolor es peor: por la mañana / durante el día / por la noche / constante / durante la actividad / durante el descanso En una escala de 0 a 10, (en la que "0" significa que no siente dolor y "10", un dolor intolerable que requiere hospitalización) clasifique su dolor en el mejor de los casos ___________ y en el peor de los casos __________. ______________________________________________________ Usando la clave provista, dibuje el símbolo que represente su dolor sobre el área del cuerpo que se refiera a su estado actual. CLAVE ↑o↓ 0000 ZZZ Dolor irradiado Dolores y molestias Sensibilidad /////// Entumecimiento y hormigueo XXX Espasmos Otra: Firma del paciente o tutor (si el paciente es un menor): __________________________________Fecha: ________ Relación con el paciente: usted tutor otra: _________________ Firma del médico: ___________________________________________________ Fecha: _________________ MedHxForm_05/05/2009
