INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS Departamento de Selección de Riesgos Línea de seguro: 1. Nombre Completo DECLARACIONES DEL SOLICITANTE PARA UN SEGURO DE VIDA SIN EXAMEN MEDICO Monto Asegurado: 2. Peso exacto y estatura: 3. Ultima vez que se peso ______kgs _______Mts 4. Ha disminuido su peso? ( Si o NO ) ha aumentado su peso? ( SI o NO ) Fecha de nacimiento: Cuanto?___________ En cuanto tiempo_______ 5. HISTORIA FAMILIAR 6. Tabaquismo cuantos cigarrillos Mas de 1 paquete PARENTESCO VIVOS FALLECIDOS Fuma: si___ EDAD EDAD CAUSA No___ Hace cuanto tiempo_______ Anomalías, enfermedades y/o traumatismos que padezca Esposa Padre Madre Hermanos Hermanas Hijos Dejo de Fumar?_______ Hace Cuanto________ Nunca ha fumado_____ Fuma Pipa? Si_______ No _________ 7. Hay en su familia casos de tuberculosis, cáncer, trastorno mental, diabetes, epilepsia, derrame, hipertensión arterial o enfermedades del corazón? En caso afirmativo; indique quien, que enfermedades y a que edad la padeció? 8. Usa bebidas alcohólicas? Indique si o no. En caso afirmativo indique desde cuando: a) Clase: b) Frecuencia: c) Cantidad 9. Es usted o ha sido alcohólico indique si o no Detalles: 10. Usa usted algún fármaco, medicamento o estimulante? Detalles: Frecuencia, cantidad, motivo: 11. Tiene o ha tenido alguna de las siguientes anomalías, enfermedades o traumatismos? Indique si o no en cada caso ( ) Enferm o problemas de la voz ( ) Dolores de pecho angina ( ) Cólico hepático o renal ( ) Meningitis ( ) Soplos en el corazón ( ) Enfermedades del hígado ( ) Bocio ( ) Fiebre reumática ( ) Enfermedades de los intestinos ( ) Asma ( ) Sudoración nocturna ( ) Sarcoma de Kaposi ( ) Tos persistente ( ) inflamación o problemas de ganglios ( ) Sífilis ( ) Pleuresía o pulmonía ( ) Diarreas crónicas ( ) Albumina ( ) Tuberculosis ( ) Enfermedades de la piel ( ) Enfermedades de riñones o vejiga ( ) Bronquitis o efisema ( ) Diabetes ( ) Enfermedades de los genitales ( ) Ahogos o falta de aire ( ) Sobrepeso u obesidad ( ) Reumatismo o artritis ( ) Colesterol alto ( ) Gota ( ) Afección de la columna vertebral ( ) Dolores de cabeza persistentes ( ) cáncer u otros tumores ( ) Lumbago ( ) Vértigos o mareos ( ) Presión arterial alta ( ) Ciática ( ) Depresión o nervios ( ) Apoplejía o derrame ( ) Infecciones de los huesos ( ) Epilepsia ( ) Varices o ulceras varicosas ( ) Deformidad física, anomalías o traumatismos ( ) Parálisis ( ) Ulceras del estomago ( ) Otras amputaciones ( ) Enfermedad de los ojos ( ) Hemofilia ( ) Otras Anomalías, enfermedades o traumatismos ( ) Enfermedades de los oídos ( ) Sangrado digestivo ( ) Enfermedades degenerativas EN CASO AFIRMATIVO, DE DETALLES COMPLETOS A CONTINUACION Anomalías, enfermedades Fecha inicio Nª ataques o Duración de la Resultado del Nombre y dirección de médicos que o traumatismos crisis enfermedad tratamiento la atendieron, clínica u hospital 12. Ha dejado de trabajar durante los últimos años por enfermedad, tratamientos medico o accidente? De detalles completos: 13. Ha estado hospitalizado: Declare: causa, fecha, hospital y resultados. 14. Cuándo fue su ultima consulta a un medico? Nombre y dirección de medico, hospital o clínica donde fue atendido. Explique el motivo de la visita y resultados: En caso de tratamiento: Detalle tipo de tratamiento, duración y resultado Continua el tratamiento? Indique si o no Esta usted tramitando o tiene pensado tramitar en el corto plazo una incapacidad por invalidez? 15. Cuál es el nombre de su medico particular? 16. Que intervenciones quirúrgicas ha tenido? Declare causa, fechas, hospitales, clínicas, y cirujanos. 17. Piensa someterse a alguna intervención quirúrgica en un futuro próximo? Explique 18. Le han tomado radiografías, electrocardiogramas, o le han hecho alguna vez un análisis de orina o sangre? Fecha, resultados y motivo de examen. 19. Ha recibido tratamiento con medicina nuclear, isótopos radioactivos o quimioterapia? Fechas, causa, resultados: 20. Practica algún deporte u ocupación, además de lo declarado? Explique 21. Ha cambiado de residencia u ocupación por motivo de salud? Si es así, detalle: 22. Ha tenido síntomas o padecido de deficiencia inmunológica? Explique 23. Ha recibido tratamiento al respecto? Si_________ No_________ explique 24. Le han recomendado realizarse algún examen sanguíneo para determinar deficiencia inmunológica? Si_____ no____ en caso afirmativo, favor da fechas, resultado y lugar donde se practico el examen. PREGUNTAS ADICIONALES PARA LAS MUJERES 25. Sufre o ha sufrido alguna enfermedad o padecimiento ginecológico o de los senos? Detalles: fechas y resultados 26. Ha tenido perdidas o complicaciones durante el embarazo? Indique SI o NO indique causas, resultados 27. Se encuentra actualmente embarazada? Indique si o no. Cuanto tiempo tiene de embarazo? Ha tenido alguna complicación? 28. Usa pastillas anticonceptivas? En caso afirmativo indique desde cuando y si ha tenido algún trastorno o enfermedad por causa de ellas. DECLARACIÓN DEL SOLICITANTE: “Por este medio hago constar que las respuestas anteriores son correctas y verdaderas a mi claro entendimiento, y autorizo a los médicos o facultativos que me han examinado y a los hospitales o instituciones de salud, a que suministren información completa (incluyendo copias de sus archivos) en relación con esta solicitud, al Instituto Nacional de Seguros. Así mismo, autorizo al Instituto Nacional de Seguros para que obtenga información adicional en relación con los aspectos que influyen en la determinación del riesgo moral y/o financiero. Quedo entendido que si las respuestas llegaren a afectar la apreciación del riesgo o si se comprobare falsedad en ellas, se dará la nulidad del presente contrato de seguro, perdiendo el suscrito y los beneficiarios cualquier derecho a indemnización que pudiere tener. Por lo tanto declaro bajo juramento que el presente cuestionario fue debidamente contestado y responde en forma fiel y exacta a la verdad de los hechos. Agrego además que tanto las preguntas del cuestionario como las cláusulas del contrato me han sido explicadas y aclaradas en forma suficiente y a mi entera satisfacción por el agente de Seguros. __________________________________________ Lugar y fecha __________________________________________ Firma y cedula del solicitante DECLARACIÓN DEL AGENTE “El presente cuestionario fue llenado por ______________________________________ y firmado directamente Por el solicitante en mi presencia, de la cual doy fe con mi firma” _________________________ Firma y numero del agente OBSERVACIONES: ESPACIO PARA USO DEL ACEPTADOR DE RIESGOS ____Necesita examen medico________________________ Aceptada por _____________________________________ ____Necesita uroanalisis en laboratorio________________ Bitp _____________________________________________ ____Pedir información a la CCSS sobre________________ Did _____________________________________________ ____Debe ser examinado por Jefe Medico ______________ RTI _________________AMSA_____________GF_______ ____Aclarar Pregunta ______________________________ Recargo por ______________________________________ ____Completar Pregunta Nª _________________________ Otros ___________________________________________ Rechazada por ____________________________________ Postergada por ____________________________________ Fecha ___________________________________________