Cómo evaluar las anomalías del control ventilatorio

Cómo evaluar las anomalías del control ventilatorio.
Dr. Eduardo Luis De Vito.
1) Introducción.
2) Aspectos básicos del control respiratorio.
3) Insuficiencia respiratoria e insuficiencia ventilatoria.
4) Evaluación clínica del control ventilatorio.
5) Enfermedades con anomalías del control de la ventilación que
explican algunos hallazgos clínicos.
6) Tratamiento.
1) Introducción.
Con frecuencia, el hallazgo de hipercapnia crónica suele ser justificado por una
evidente alteración de la mecánica respiratoria. Así, en pacientes con cifoescoliosis o
EPOC severas, fibrosis pulmonar avanzada, neuromusculares con debilidad muscular
severa y virtualmente cuadripléjicos es razonable adjudicar la hipercapnia a la evidente
alteración mecánica.
Pero en algunos casos, tal compromiso mecánico no existe. La espirometría es
normal o bien puede mostrar una alteración de carácter restrictivo u obstructivo pero solo
de carácter leve o moderado. En estos pacientes es difícil y aún aventurado adjudicar la
hipercapnia a una limitación mecánica. Por qué estos paciente están hipercápnicos?.
Es evidente que la causa más importante de insuficiencia respiratoria son las
anomalías de la mecánica pulmonar. Pero solo una minoría de estos pacientes desarrolla
insuficiencia ventilatoria (retención de CO2). Debe haber entonces otro factor que
influencia fuertemente el desarrollo de hipercapnia. Hay acuerdo general que los pacientes
con anomalías en la quimiosensibilidad al CO2 pueden desarrollar hipercapnia aún cuando
la alteración de la mecánica respiratoria no es severa.
Por ejemplo, pacientes con EPOC e hipercapnia, pueden normalizar la PaCO2 si se
los invita a hiperventilar, sugiriendo que no tienen limitación mecánica extrema que impida
disminuir la PaCO2. Parecería que no se trata de no poder (por limitación mecánica) sino
de no querer estar normocápnicos (los centros respiratorios no quieren normalizar la
PaCO2). Más adelante, desarrollaremos con algún detalle estos aspectos.
Los niños con hipertrofia de adenoides y amígdalas suficiente como para producir
obstrucción de vías aéreas superiores tienen una sensibilidad deprimida al CO2 aún cuando
la obstrucción es aliviada mediante cirugía. Pacientes con antecedentes de mal asmático
tienen una respuesta deprimida a la inhalación de CO2, aún luego de la recuperación de la
crisis.
Por otro lado, veremos que hay pacientes que retienen CO2 aún cuando la función
pulmonar es completamente normal. Ellos tienen una alteración en el control químico de la
ventilación. Otros pacientes con enfermedades neuromusculares tienen hipercapnia crónica
aún cuando la debilidad muscular y la restricción no son severas. También se ha
identificado en ellos una alteración en el control ventilatorio.
Algunos pacientes solo tienen una respuesta deprimida ante la hipoxia que puede
pasar inadvertida, son capaces de mantener gases arteriales normales debido a que
conservan la respuesta al CO2. Pero cuando la sensibilidad al CO2 es reducida por la
administración de drogas (premedicación antes de una cirugía) puede desarrollarse hipoxia
significativa e hipercapnia y complicaciones perioperatorias inesperadas.
Como se puede observar, las anomalías del control de la ventilación son complejas:



Pueden presentarse aisladamente en ausencia de anomalías en el pulmón y de la
mecánica respiratoria.
Pueden estar asociadas a una enfermedad con severo compromiso mecánico.
Pueden estar asociadas a anomalías leves a moderadas de la mecánica respiratoria
insuficientes para explicar la presencia de hipercapnia.
Los objetivos de este artículo son:
1. Desarrollar algunos aspectos básicos del control de la respiración y de la
interacción de las diferentes estructuras que lo componen.
2. Definir los diversos componentes del ciclo respiratorio y la forma de estudiarlos.
3. Analizar la retención crónica de CO2 dentro del amplio espectro de la insuficiencia
respiratoria.
4. Establecer guías para la evaluación clínica de pacientes con sospecha de anomalías
en el control ventilatorio.
5. Delinear pautas generales de tratamiento.
2) Aspectos básicos del control respiratorio.
En la regulación de la respiración están involucrados mecanismos voluntarios e
involuntarios. Ellos se encargan de generar, mantener y adecuar la ventilación a las diversas
necesidades metabólicas: reposo, caminar, correr, hablar, cantar, nadar, toser, tocar un
instrumento de viento. Todo esto se debe llevar a cabo con mínimas modificaciones de la
PaCO2, una constante del medio interno en todo organismo de sangre caliente.
El ritmo respiratorio es el resultado de un complejo mecanismo neurogénico
modulado por aferencias muy variadas como el estado ácido - base, los músculos
respiratorios, los pulmones, el tórax, la corteza cerebral. Sobre bases puramente
descriptivas podemos esquematizar a las estructuras que intervienen en el control de la
ventilación:

Grupos neuronales responsables del control autonómico o reflejo que origina el patrón
y el ritmo respiratorio. Estas células se hallan en la región bulbo protuberancial y se
denominan genéricamente centros respiratorios.

Las estructuras corticales ubicadas en la región parieto frontal así como en algunas
áreas subcorticales intervienen en el control voluntario que nos permite retener la
respiración, hablar, cantar, adecuar la respiración durante la natación.

Los quimioreceptores periféricos (QRP) y los centrales (QRC) son sensibles a la
hipoxia y a la hipercapnia respectivamente e intervienen en el control químico de la
respiración. La actividad de los QRC es la principal moduladora de los centros
respiratorios y mantiene a la PaCO2 dentro de márgenes muy estrechos.

Por último, diversos receptores periféricos ubicados en el intersticio pulmonar, las vías
aéreas, la caja torácica, los músculos y los tendones proveen información que es usada
para modular la actividad de los centros respiratorios.
Una manera adecuada de comprender el control de la respiración es mediante el
estudio de los componentes del ciclo respiratorio, que si bien interactúan, pueden
modificarse por separado:




Impulso Central (drive).
Cambio de la inspiración a la espiración, I/E (switch off)
Ritmo (timing)
Secuencia de activación muscular respiratoria.
El impulso central se refiere a la presión desarrollada en una unidad de tiempo.
Puede ser estudiado mediante la presión bucal desarrollada durante los primeros 100 ms.
del inicio de la inspiración. Esta medida se denomina PO.1 y se considera un índice
confiable del impulso central hacia los músculos respiratorios. El impulso central aumenta
durante hipoxia, hipercapnia, acidosis, aumento de la carga mecánica (p.Ej: obstrucción
bronquia), etc. El cociente entre el Volumen Corriente y el tiempo inspiratorio o flujo
medio inspiratorio (Vt / Ti) también puede ser usado para evaluar el impulso central.
El cambio de la fase inspiratoria a la fase espiratoria no es un fenómeno
neurológicamente pasivo. Implica una inhibición activa del grupo neuronal inspiratorio
que es modificado por diversas aferencias. La forma de estimar este fenómeno es mediante
la simple medición del (Ti). El patrón respiratorio rápido y superficial puede ser visto
como la consecuencia de una inhibición precoz del grupo neuronal inspiratorio en respuesta
posiblemente a aferencias musculares o de la caja torácica. Esto puede producir menor
trabajo respiratorio pero a expensas del desarrollo de hipercapnia.
El ritmo respiratorio puede ser evaluado mediante la sencilla medida de la
frecuencia respiratoria y de la relación entre el Ti y el tiempo total que dura un ciclo
respiratorio (Ti/Ttot).
La secuencia de activación muscular respiratoria normal comienza en los músculos
de las vías aéreas superiores y se dirige caudalmente hasta la activación del diafragma. Esta
secuencia está alterada en pacientes con apneas obstructivas y en las lesiones traumáticas
cervicales bajas. Los signos clínicos de alternancia, paradoja y asincronía reflejan en
definitiva un patrón de activación anormal en respuesta a diversos mecanismos.
Algunos de estos componentes como la frecuencia respiratoria, el patrón
respiratorio, la expansión torácica y abdominal son de evaluación sencilla, a la cabecera del
paciente y deben interpretarse como el resultado de complejas interacciones en respuesta a
diversas condiciones. Otros componentes (impulso central) requieren una mínima
tecnología en general de fácil acceso que desarrollaremos luego.
3) Insuficiencia respiratoria e insuficiencia ventilatoria.
Las anomalías primarias del parénquima pulmonar o de las vías aéreas producen
hipoxemia primariamente por anomalías en la relación V/Q. Este tipo de insuficiencia
respiratoria puede estar asociada a retención de CO2. Pero se debe destacar que lo que la
caracteriza es un aumento del gradiente alvéolo arterial de O2 (A – a). A diferencia de ésta,
la insuficiencia primaria de la ventilación alveolar tiene como característica diagnóstica
un aumento de la PaCO2. Esta condición suele llamarse insuficiencia ventilatoria y puede
estar asociada o no a anomalías del intercambio gaseosos pulmonar.
En estado de salud, la presión arterial de CO2 (PaCO2) se mantiene dentro de un
margen estrecho (36 a 44 mmHg) debido a los ajustes de la ventilación alveolar (VA)
relacionados con los cambios en la producción de CO2 (VCO2). La siguiente ecuación
muestra que la PaCO2 es directamente proporcional a la VCO2 e inversamente
proporcional a la VA:
PaCO2
=
VCO2
VA
*k
En términos generales e independiente de la causa, el desarrollo de insuficiencia
respiratoria se asocia a ajustes de los centros respiratorios que tienden a mantener hasta
cierto punto los gases arteriales próximos a la normalidad y a disminuir el trabajo
respiratorio y / o la sensación de disnea. Todo mecanismo compensador que busca la
homeostasis, puede ser sobrepasado y a partir de ahí, deja de ser beneficioso. Pero un
intento exagerado de aliviar el trabajo respiratorio puede llevar a hipercapnia inaceptable.
De manera que los ajustes de los centros respiratorios están siempre presentes en
estas condiciones y pueden expresarse de diversas formas: taquipnea, patrón rápido y
superficial, movimientos tóraco abdominales anormales (paradoja o
alternancia
abdominal), aumento del impulso central o bien hipercapnia.
Fisiopatología de la insuficiencia ventilatoria.
La ventilación alveolar es mantenida por el sistema nervioso central que mediante
los nervios correspondientes activa a los músculos respiratorios que deben mover las
estructuras pasivas representadas por el tórax y el abdomen. De esta secuencia se desprende
que podemos identificar tres estructuras donde se puede originar la insuficiencia
ventilatoria:
1.- Impulso central inadecuado (centros respiratorios, quimioreceptores).
2. - Función neuromuscular inadecuada (nervios, unión neuromuscular,
músculos respiratorios).
3. -Excesiva carga respiratoria (tórax, pulmón, vías aéreas).
Este enfoque se puede aplicar en un amplio rango de pacientes considerados para la
colocación de ventilación mecánica en sus diversas modalidades. El sistema nervioso
central activa a los músculos respiratorios a través de la médula espinal y los nervios
frénico e intercostales. La contracción de los músculos inspiratorios produce un descenso
de la presión pleural y así, los pulmones se inflan. La presión generada por los músculos
respiratorios debe ser suficiente para vencer la elastancia de los pulmones y de la caja
torácica (carga elástica) así como la resistencia al flujo de las vías aéreas (carga resistiva).
La ventilación es solo sostenida si los músculos respiratorios son capaces de mantener una
adecuada presión inspiratoria.
Algunos pacientes desarrollan insuficiencia ventilatoria debida a una disminución
del impulso central. Los antecedentes de consumo de drogas sedantes o depresoras por
efectos de terapéuticas médicas (anestesia, sedación intencional) son suficientes como para
justificar la hipercapnia. Estos pacientes no presentan grandes problemas. Requieren
medidas de sostén hasta que la acción de la droga pueda ser revertida o bien sea
metabolizada.
Pero en otros pacientes con diversas patologías neuromusculares (miopatías y
neuropatías hereditarias o de causa desconocida: Distrofia Muscular de Duchenne,
esclerosis lateral amiotrófica) el problema restrictivo y la debilidad muscular respiratoria
no justifican la retención crónica de CO2. Se ha descripto un inadecuado control químico
de la respiración (insensibilidad al CO2) para explicar la hipercapnia crónica. Algo similar
ocurre cuando se pierde el control involuntario de la respiración con indemnidad del control
voluntario (Mal de Ondina).
La función neuromuscular inadecuada puede estar en la placa neuromuscular
(típicamente la myastenia gravis) o bien en el músculo mismo y producir debilidad o fatiga
muscular respiratoria. Conviene definir debilidad como la incapacidad de un músculo de
alcanzar una fuerza preestablecida y no es reversible por lo menos a corto plazo. En
cambio, un músculo se fatiga cuando no puede mantener una carga prefijada. Este
fenómeno es reversible con el reposo. La fatiga ocurre cuando las demandas de energía del
músculo exceden a la entrega. Cuando la fatiga de los músculos respiratorios se establece,
el sistema neuromuscular es incapaz de sostener la carga mecánica impuesta, se producen
diversos acontecimientos que conducen finalmente a la retención de CO2. Este enfoque
provee un enfoque conceptual adecuado para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria.
Las alteraciones electrolíticas tales como la hipokalemia, la hipofosfatemia e
hipomagnesemia pueden producir insuficiencia respiratoria de causa neuromuscular. La
hipofosfatemia e hipokalemia pueden ser exacerbadas por cualquiera de las drogas usadas
en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria tales como las metilxantinas, beta
agonistas, corticoides y diuréticos. Los pacientes con EPOC están particularmente
predispuestos a esta eventualidad.
La desnutrición está presente en el 40-50 % de los pacientes hospitalizados con
enfisema. Sus efectos deletéreos son debilidad muscular respiratoria, impulso central
inadecuado y disminución de la respuesta inmune. La adecuada nutrición mejora estas
condiciones. La miopatía por corticoides o por bloqueantes neuromusculares es bien
conocida y puede complicar las maniobras de desconexión. Los estados de hipoperfusión,
anemia hipoxemia también contribuyen al desarrollo de fatiga muscular e insuficiencia
respiratoria.
Los pacientes con EPOC tienen una carga respiratoria crónicamente aumentada.
Junto con los pacientes con fibrosis pulmonar severa, cifoescoliosis, toracoplastias, que
también tienen una carga respiratoria excesiva, se hallan más predispuestos a fatiga
muscular respiratoria. Este es un grupo frecuente y difícil de tratar. Suelen tener un
impulso central (drive) aumentado pero una combinación variable de carga aumentada e
inadecuada función muscular respiratoria. En estos casos, el enfoque más común es que el
determinante primario de la insuficiencia ventilatoria es insuficiencia de los músculos
respiratorios.
Los pacientes con EPOC estable e hipercápnicos, tienen un aumento de la carga
respiratoria asociada a hiperinflación severa y desventaja mecánica de los músculos
respiratorios. Pero la mayoría de ellos pueden voluntariamente reducir la PaCO2 mediante
hiperventilación aunque con un costo elevado: disnea intolerable y fatiga diafragmática.
Estos pacientes generan ajustes centrales tales como respiración rápida y superficial
asociada a un impulso central aumentado. Pueden normalizar la PaCO2 pero no deberían
hacerlo porque el costo sería mayor disnea y fatiga. La hipercapnia en estos casos es un
mecanismo homeostático.
En sujetos normales, la capacidad del sistema neuromuscular excede enormemente
la necesaria para sostener la ventilación contra una carga que es mínima. Se requieren
incrementos sustanciales de la carga respiratoria (crisis asmática) o una marcada
disminución (debilidad) de la fuerza de los músculos inspiratorios (Guillan Barré) para
causar hipoventilación alveolar. En contraste, pacientes con compromiso respiratorio
crónico (EPOC, enfermedad pulmonar restrictiva, esclerosis lateral amiotrófica) los
pequeños aumentos de la carga respiratoria (broncoconstricción, infecciones, aspiración)
pueden romper el delicado balance y precipitar insuficiencia respiratoria. Este es un
deterioro agudo impuesto sobre la falla respiratoria crónica.
El hipotiroidismo oculto no es infrecuente en pacientes añosos, particularmente en
mujeres y predispone a insuficiencia ventilatoria. La función tiroidea debe ser evaluada
rutinariamente en pacientes con insuficiencia ventilatoria con una mecánica pulmonar no
muy comprometida y se sospecha un impulso central disminuido.
La mayoría de los pacientes tiene una combinación de magnitud variable de
impulso central inadecuado, función neuromuscular inapropiada y mecánica respiratoria
alterada. El inadecuado balance entre carga mecánica, fuerza disponible y capacidad de los
centros respiratorios conducirá a hipercapnia.
Consecuencias de la hipercapnia.
La incapacidad en la eliminación del CO2 es clínicamente importante cuando
produce una caída del pH y de la PaO2. Parece evidente que la hipercapnia no es deseable,
pero los intentos vigorosos para normalizarla puede ser tan o más perjudiciales que la
misma hipercapnia: p.ej: el barotrauma de un paciente ventilado por crisis de mal asmático.
Un aumento de la PCO2 de 40 a 80 causa una caída de la PAO2 a unos 50 mmHg
(ver ecuación previa), valor suficiente para causar hipoxemia significativa. Cuando la
PaCO2 aumenta 10 mmHg, el pH desciende 0.08 unidades (en presencia de bicarbonato
normal). La hipercapnia aguda puede producir depresión de la contractilidad cardíaca y de
los músculos respiratorios, vasodilatación arterial, aumento del flujo sanguíneo cerebral,
hipertensión endocraneana, cefaleas, arritmias, convulsiones, pérdida de la conciencia. Los
efectos de la acidosis respiratoria aguda son muy difíciles de discernir debido a que muchos
pacientes tienen además hipoxemia concomitante. Las anomalías resultantes comprenden
inquietud, temblores, lenguaje arrastrado, asterixis, fluctuaciones del carácter. Los altos
niveles de CO2 tienen un efecto narcótico y provocan obnubilación de la conciencia.
La PaCO2 y el riesgo de barotrauma están relacionados de manera tal que la
disminución de uno mediante ajustes ventilatorios aumenta el riesgo del otro. La estrategia
ventilatoria dió prioridad a la normalización una variable medible (PaCO2) más que el
riesgo de un barotrauma, difícil de cuantificar. Sin embargo, la reciente experiencia con
hipoventilación intencional (hipercapnia permisiva) apoya el concepto que es más
importante reducir la presión alveolar que la PaCO2, en virtud que este enfoque mejora la
evolución de los pacientes con poco efecto aparente de la hipercapnia. Este ejemplo pone
de manifiesto el riesgo de decidir una terapia sobre valores escogidos arbitrariamente. Es
evidente que las intervenciones terapéuticas deben ser aplicadas solo cuando los beneficios
esperados superan los riesgos calculados, basados sobre puntos de corte confiables.
Oxígeno e impuso central para respirar.
Aún hoy, hay quienes creen que los pacientes con insuficiencia ventilatoria
mantienen su respiración debido al estímulo hipóxico y si se les administra O2 dejan de
respirar. Este error es particularmente manifiesto en pacientes con EPOC hipercápnicos.
Pero debido a que estos pacientes están hipoxémicos (p.ej PaO2 40 mmHg), claramente
necesitan oxígeno.
Diversos estudios han demostrado que el aumento de la PCO2 que puede
observarse en estos pacientes no es debido a la supresión del estímulo hipóxico. Conviene
analizar detenidamente este punto.
Cuando a un paciente con EPOC e hipercapnia se le administra O2, puede
observarse (no siempre) un aumento de magnitud variable de la PaCO2. Esto se debe
principalmente (más del 50 % del aumento de la PaCO2) a la pérdida de la
vasoconstricción hipóxica de áreas con V/Q bajas. En efecto, el O2 tiene un efecto
vasodilatador de la circulación pulmonar y aumenta la perfusión de áreas con V/Q bajas.
Esto mejora la hipoxemia pero empeora la hipercapnia.
Un segundo mecanismo, aunque menos importante (aproximadamente un 20 %), es
la disminución de la VE debido a una supresión de estímulo hipóxico (el impulso central
disminuye con la administración de O2). Este efecto se ha visto que es balanceado con una
concomitante disminución del VO2 de manera que como la VCO2 también disminuye, en
definitiva, el efecto de caída de la VE puede no tener repercusión sobre la PaCO2.
El efecto Haldane – la pérdida de la capacidad buffer de la hemoglobina cuando se
halla oxigenada- puede justificar del 5 al 30 % del aumento del al PaCO2. Cuando se
administra O2 la hemoglobina se oxigena y pierde su capacidad buffer, es decir, deja de
tomar el CO2 disuelto y aumenta la PaCO2. Este efecto es mayor cuanto más hipoxémico
se halla el paciente.
Es indudable que el O2 debe ser administrado en estos pacientes. Pero se debe
recordar que pequeños aumentos de la PaO2 con FiO2 de 0.24 - 0.28 suelen ser suficientes
para mejorar la saturación y el transporte de O2 en estos pacientes crónicamente
hipoxémicos y en ocasiones poliglobúlicos. La causa del aumento de la PaCO2 que se
puede observar bajo estas circunstancias no es por efecto directo de supresión del estímulo
hipoxémico para respirar (de hecho en impulso central, lejos de estar disminuido, suele
estar aumentado). Se trata de un aumento no deseable de la PaCO2 producida por una
combinación de los mecanismos mencionados a la que se agrega la muy probable
“narcosis” por CO2 en pacientes con respiración espontánea.
4) Evaluación clínica del control ventilatorio.
El método de evaluación del control de la ventilación debe basarse en una división
simplificada de los cuatro componentes básicos:




Neural central (centros respiratorios, QRC)
Neural periférico (QRP, nervios periféricos, unión neuromuscular)
Muscular (músculos respiratorios)
Ventilatorio – mecánico (pulmones, caja torácica)
En primer lugar se debe reconocer que un paciente se puede presentar con
hipercapnia sin causa aparente, o bien estar asociada a enfermedades neuromusculares o
a un aumento de la carga respiratoria. La complejidad del sistema responsable del control
ventilatorio, la falta de estandarización de ciertas pruebas y la no infrecuente coexistencia
de más de una causa capaz de provocar hipercapnia crónica hacen que la evaluación no
sea sencilla. La primer parte de la evaluación incluye la utilización de métodos sencillos y
de fácil acceso en la práctica clínica. La segunda etapa corresponde a una evaluación más
sofisticada correspondiente al ámbito de los laboratorios pulmonares.
Enfoque práctico del paciente con hipercapnia crónica de etiología no evidente.
En esta sección se expone un enfoque general que puede modificarse en función de
la presentación clínica y antecedentes de cada paciente, etc.
1. - En primer lugar se debe definir si la hipercapnia crónica es secundaria a una
compensación respiratoria de una alcalosis metabólica. Es un trastorno ácido base
agudo o crónico. Hay alteraciones asociadas del intercambio gaseoso?
Considerar historia de vómitos, sonda nasogástrica, diuréticos, contracción de
volumen, corticoides, etc. Usar las fórmulas para evaluar compensación metabólica y las
bandas de confiabilidad para definir la presencia de un trastorno mixto del estado ácido
base. Usar los índices a/A , (A-a) PO2 para definir si existe una alteración del intercambio
gaseoso asociada a la hipoventilación.
2. - Hay historia positiva de ingesta de drogas depresoras del sistema nervioso central?
Preguntar sobre el uso de antidepresivos o benzodiacepinas, etc. particularmente en
pacientes con obstrucción bronquial o debilidad muscular por miopatías.
3. - Existen datos que sugieran alteraciones respiratorias durante el sueño?
Obtener información sobre exceso de peso corporal, cefaleas matinales, ronquidos,
hipersomnia diurna, deterioro intelectual, disfunción sexual que sugieran la posibilidad de
apneas del sueño. Aún con un interrogatorio negativo, puede estar indicado un estudio
específico como la polisomnografía nocturna.
4. - Hay evidencias de enfermedades respiratorias crónicas de tipo obstructivo (alto o
bajo), restrictivo (del parénquima pulmonar del tórax o neuromuscular) o endócrinas
(p.ej: hipotiroidismo)?
El examen físico es de orientación y se debe prestar especial interés a la presencia
de disnea, ortopnea, fuerza muscular periférica. Sin embargo, en este punto se debe evaluar
objetivamente el grado de compromiso ventilatorio.
Se debe caracterizar entonces la condición mecánica o ventilatoria mediante
sencillas pruebas de función pulmonar. Si la espirometría es normal esto descarta causas
periféricas neurales y aún musculares de la mecánica respiratoria como causa de
insuficiencia ventilatoria.
La presencia de obstrucción bronquial sugiere que puede existir algún tipo de
repercusión mecánica sobre la respiración. Pero el grado de obstrucción bronquial medida
en términos de FEV1 correlaciona solo pobremente con la presencia de hipercapnia crónica
y ésta es decididamente excepcional por arriba de 1 litro. En otros términos, en pacientes
con obstrucción bronquial leve a moderada que se hallan hipercápnicos, se debe sospechar
hipoventilación de causa central o anomalías en la función neuromuscular.
5.- Si se halló un trastorno obstructivo o restrictivo severo desde el punto de vista
espirométrico, esa limitación mecánica justifica por sí sola la retención de CO2?
Se pueden descartar con cierta exactitud la causa mecánica pura mediante una
sencilla prueba de hiperventilación voluntaria con extracción de gases antes y después de
la misma. Pacientes con severo compromiso mecánico no pueden normalizar la PaCO2 o
no pueden disminuirla más de 10 mmHg. El paciente con hipoventilación alveolar central
(típicamente con espirometría normal) será capaz de lavar adecuadamente el CO2. Esta
prueba permite identificar a los pacientes que no pueden lograr la normocapnia (por causa
central).
6.- Tiene disnea el paciente?
La disnea es un síntoma muchas veces invalidante. Su etiología es muy variada y
los mecanismos fisiopatológicos son insuficientemente conocidos. Sin embargo, un dato
orientador que se está descripto en pacientes con hipoventilación alveolar central es la falta
de disnea y la capacidad de mantener por un tiempo inusitadamente prolongado la
respiración en forma voluntaria (breath hold). Este hallazgo es altamente sugestivo de la
presencia de una alteración primaria en los centros respiratorios.
7. - Si se halla restricción se debe definir el mecanismo fisiopatológico que la produce.
Se deben evaluar causas torácicas (cifoescoliosis), pulmonares (fibrosis pulmonar)
y musculares (debilidad muscular respiratoria). Se debe determinar la fuerza de los
músculos respiratorios mediante la presión inspiratoria máxima (Pimax) y espiratoria
(Pemax) para objetivar la debilidad.
La Pimax evalúa la fuerza global de los músculos inspiratorios mientras que la
Pemax informa sobre la fuerza de los músculos espiratorios. Estas pruebas son de gran
utilidad para detectar debilidad de los músculos respiratorios en una variedad de
alteraciones neuromusculares como así también en enfermedades que secundariamente se
asocian a disfunción de los músculos respiratorios. (p. Ej: EPOC). Si está indicado
(ortopnea, caída de la capacidad vital en decúbito, etc.) se puede medir la fuerza que
desarrolla específicamente el diafragma con la determinación de la presión
transdiafragmática máxima o Pdimax; esta medida, aunque invasiva (requiere la
colocación de un sistema de balones esofágico y gástrico por vía nasal) es superior a la
radioscopía para el diagnóstico de parálisis diafragmática bilateral.
Aunque los métodos mencionados pueden aportar datos sobre el grado de
compromiso nervioso central y periférico, muscular respiratorio y de la mecánica
ventilatoria, en un número no despreciable de pacientes la determinación del mecanismo
preciso de retención de CO2 es muy difícil. En parte debido a la falta de correlación entre
el grado de compromiso ventilatorio o muscular y la presencia y magnitud de la
insuficiencia ventilatoria. Esto puede deberse a que la insuficiencia ventilatoria solo es
causada en ocasiones por un único componente del sistema de control respiratorio.
De manera que pacientes con alteraciones de la mecánica respiratoria o de la
función muscular respiratoria que además tienen algún grado de insensibilidad a la hipoxia
o a la hipercapnia pueden ser más susceptibles a desarrollar insuficiencia ventilatoria.
Como resultado de la complejidad del mecanismo involucrado en el control de la
ventilación, su abordaje debe ser sistemático, considerando los componentes neurales
musculares y mecánicos de forma interrelacionada.
8. - Si el grado de trastorno restrictivo u obstructivo o la debilidad muscular respiratoria
no justifican la hipercapnia crónica, existe entonces una anomalía primaria en el
control autonómico de la ventilación?
Para responder a esta crucial pregunta, en el ámbito del laboratorio pulmonar se
puede llevar a cabo la evaluación de la quimiosensibilidad de los centros respiratorios.
Se dispone de dos técnicas:


Respuesta ventilatoria a la hipercapnia aguda.
Respuesta ventilatoria a la hipoxemia.
La respuesta ventilatoria al CO2 puede estudiarse mediante la técnica de
reinhalación con una bolsa conteniendo CO2 al 5 % en O2 y se va sumando el CO2
espirado. Así, la PaCO2 aumenta y se mide la respuesta en términos de ventilación o más
adecuadamente en términos de la presión de oclusión bucal a los 0.1 seg. de iniciada la
inspiración (P0.1) o bien mediante el flujo medio inspiratorio (Vt/Ti). Estas son medidas
del impulso central (drive).
La P0.1 es la presión bucal obtenida a los 0.1 segundos del inicio de un esfuerzo
inspiratorio contra una vía aérea ocluida en forma no anticipada (sin el conocimiento de la
oclusión por parte del paciente). La P0.1 refleja el impulso central, es relativamente
independiente de la condición mecánica, del grado de obstrucción bronquial y de la
debilidad de los músculos respiratorios (Pimax tan bajas del orden del 23 % del valor
normal no afectan la P0.1). Su valor en sujetos normales es de 0.93 ± 0.48 (DS) cm H2O.
Los cambios de la P0.1 asociados al aumento de la PCO2 permiten estudiar la
respuesta quimioreceptora central. Se obtiene así la respuesta de P0.1 / PCO2 cuyo valor
normal es de 0.49 ± 0.15 cm H2O / mmHg. Una respuesta plana, es decir ausencia de
aumento de la P0.1 con aumentos provocados de la PCO2 indica inadecuada respuesta,
falta de sensibilidad de los centros respiratorios a la hipercapnia y se observa típicamente
en la hipoventilación alveolar central. La tabla 1 muestra las condiciones que se asocian a
una respuesta deprimida a la hipercapnia y también a la hipoxemia.
Tabla 1. Condiciones que pueden asociarse con una respuesta
hipoxemia y a la hipercapnia.
deprimida a la
Factores genéticos
Obesidad. Síndrome de hipoventilación.
Poliomielitis bulbar.
Alcalosis metabólica
Enfermedad de Parkinson
Adicción a narcóticos (temporaria)
Mixedema
Lesiones espinotalámicas bilaterales
Insuficiencia hepática severa.
De manera similar se puede la respuesta ventilatoria o mejor aún de la P0.1 a la
hipoxemia progresiva inhalando una mezcla con 24 % de O2 y 5 % de CO2. Durante la
reinhalación se consume el O2 y se mantiene el CO2 constante (hipoxia isocápnica). Así la
ventilación o la P0.1 aumentan conforme avanza la hipoxia. El valor normal es de 0.06 ±
0.02 cm H2O / % Saturación de O2. La tabla 2 muestra las condiciones asociadas a una
respuesta hipóxica deprimida en forma predominante.
Tabla 2. Condiciones asociadas a inadecuada respuesta a la hipoxia en forma
predominante.
Adicción a narcóticos
Endarterectomía carotídea
Enfermedad cardíaca congénita cianótica
Disautonomía familiar
Semiayuno
Sme de Arnold Chiary.
Ambas técnicas proporcionan información sobre la respuesta de los centros
respiratorios al CO2 o a la hipoxia. Es importante destacar que la medida principal que
debe considerarse es la P0.1 debido a sus características descriptas. La ventilación puede no
aumentar si el grado de compromiso mecánico es marcado. En este caso no es por
insensibilidad de los centros respiratorios, sino porque el efector no puede responder
adecuadamente.
La respuesta de P0.1 al CO2 está deprimida por el sueño, drogas narcóticas y
anestésicas, factores genéticos, raciales y de personalidad. La alcalosis metabólica produce
una pendiente de P0.1 / PCO2 menor que la normal. Esto se observa en pacientes con
EPOC hipercápnicos crónicos que tienen aumento del bicarbonato en la sangre y en el
LCR que amortigua al CO2 (los QRC responden al pH generado por la PCO2).
Los pacientes con hipoventilación alveolar central se caracterizan por tener una
inadecuada quimiosensibilidad (respuesta plana) en presencia de una función de los
músculos respiratorios y una mecánica respiratoria normales. Pacientes con diversas
neuropatías (esclerosis lateral amiotrófica) y miopatías (Enfermedades de Duchenne,
Becker, Steinert) pueden desarrollar hipoventilación alveolar central, caracterizada por
hipercapnia crónica y una respuesta de P0.1 típicamente deprimida. Finalmente, en la
tabla 3 se muestran las condiciones que se asocian una respuesta exagerada al CO2 o a la
hipoxia, aún con pulmones normales.
Tabla 3. Condiciones asociadas a un aumento de la respuesta al CO2 y/o hipoxia
Hipertiroidismo
Salicilatos
Fiebre
Embarazo
Uremia
Acidosis metabólica
5) Enfermedades con anomalías del control de la ventilación que explican
algunos hallazgos clínicos.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Por qué hay EPOC hipercápnicos cuando otros, con similar grado de obstrucción
permanecen normocápnicos? La retención de CO2 puede estar presente con FEV1 menor
de 1.0 litro. Sin embargo, la presencia de obstrucción severa no es suficiente para explicar
la hipercapnia crónica y existe un número sustancial de pacientes con FEV1 menor de 1.0
litro que se mantienen normocápnicos. No se puede predecir tampoco la ocurrencia de
hipercapnia crónica en pacientes con EPOC considerando la dispersión de la relación V/Q.
La relación entre la PaCO2 y los índices de obstrucción de la vía aérea o de relación V/Q es
débil, sugiriendo que otros factores además de la lesión pulmonar en si pueden estar
involucrados.
La observación clínica llevó a la descripción de los dos tipos de presentaciones
clásicas de pacientes con EPOC avanzada. Los sopladores rosados (tipo A) y los
abotagados azules (tipo B). Esta división se llevó a cabo principalmente porque algunos
pacientes mantenían la homeostasis y los gases en sangre en valores casi normales durante
la mayor parte de sus vidas, mientras que otros, aunque similarmente obstruidos
desarrollaban precozmente hipoxemia e hipercapnia. Sorprendentemente los bronquíticos
crónicos con una anormalidad ventilatoria comparable, impresionaban tolerar mucho mejor
la hipoxemia y la hipercapnia con una perturbación subjetiva relativamente menor.
Los fisiólogos de entonces pensaron que estas diferencias estaban en la diferente
respuesta al CO2 y O2 de los centros respiratorios, y se postuló un fallo en el control de la
ventilación en el tipo B. Esta hipótesis era muy razonable pero no comprobada, y
posiblemente extrapolada de otras situaciones clínicas como el Mal de Ondina y el
Síndrome de Pickwick.
Posteriormente se acuñó el apelativo de luchadores (fighters) para los sopladores
rosados y no luchadores para los abotagados azules. Estos últimos fueron además llamados
respiradores perezosos (lazy) debido a que si ellos eran forzados a hiperventilar
voluntariamente, reducían la PaCO2. ¿ Por qué entonces no lo hacían?
La hipótesis de los luchadores versus no luchadores se estudió midiendo la P 0.1. y
otros parámetros. Respirando aire, la ventilación global, el Vt / Ti y el Ti, el espacio
muerto (VD), la producción de CO2 y la P0.1 no fueron significativamente diferentes entre
los dos grupos de pacientes. Sin embargo, el Vt en el grupo hipercápnico fue menor que en
los normocápnicos, como resultado de una menor duración de la inspiración (off-switch
precoz). El menor Vt en los pacientes hipercápnicos produce hipoventilación alveolar y este
mecanismo fue postulado entonces como la principal causa de retención crónica de CO2.
Además, los valores de P0.1 en normocápnicos e hipercápnicos fueron superiores
con relación a los sujetos normales, es decir, el impulso central estaba aumentado y no
disminuido. Esto fue interpretado como un golpe a la teoría de los luchadores vs no
luchadores dado que había una real evidencia que ambos eran luchadores: tenían
igualmente elevada la P0.1.La respiración rápida y superficial justificaría entonces la
hipercapnia y además se hallaban más hiperinflados y su impedancia (P0.1/Vt/Ti) era
mayor.
En la última mitad de la década del 70, se desarrolló la idea que la fatiga de los
músculos respiratorios podía intervenir en el desarrollo de insuficiencia respiratoria
hipercápnica en adultos. Esta posibilidad fue explorada en pacientes con EPOC y fue
descartada. Pacientes tanto los EPOC hipercápnicos como los normocápnicos tenían
menos reserva de fuerza del diafragma y por lo tanto eran más susceptibles a desarrollar
fatiga. Pero en reposo no tenían fatiga diafragmática.
¿ Podrán estos pacientes desarrollar fatiga si eran forzados a respirar por sobre el
umbral de fatiga de los sujetos normales?. Cuando cambiaron momentáneamente su patrón
respiratorio y la respiración se tornó lenta y profunda acusaron disnea. Los sujetos
pudieron aumentar la ventilación alveolar y si estaban hipercápnicos, fueron capaces
reducir su PaCO2. Sin embargo, no pudieron mantener el cambio de patrón respiratorio
porque desarrollaron fatiga diafragmática y la normalización de la PaCO2 fue solo
transitoria.
Si los pacientes hipercápnicos estables no tenían evidencias de fatiga diafragmática
en reposo, ¿ por qué estaban hipercápnicos?. El menor Vt (y menor Pdi media) ¿ sería un
mecanismo para evitar la fatiga diafragmática?. Si así fuera, ¿ cómo se produce el
mecanismo de retroalimentación negativa que induce a los centros respiratorios a
funcionar con un Ti bajo disminuyendo así la carga respiratoria y la fatiga?.
Debemos analizar ahora las características fisiológicas de la EPOC ligadas a la
hipercapnia crónica:
1) intercambio gaseoso inadecuado como resultado de desigualdad de la relación
V/Q,
2) obstrucción del flujo aéreo e hiperinflación con el consiguiente aumento de la
carga inspiratoria (resistencia pulmonar total o RL)
3) desventaja mecánica del diafragma con pérdida de la capacidad de generar
presión (Pimax) y menor reserva de fuerza de los músculos inspiratorios.
De acuerdo a estos factores, los hipercápnicos estables difieren de los
normocápnicos en que presentan mayor carga inspiratoria y menor capacidad de generar
presión. Los pacientes hipercápnicos estaban más hiperinflados y tenían una Pimax menor.
Mas aún, la prevalencia de hipercapnia fue una función de la relación RL / Pimax: por
arriba de 0.4 todos los pacientes estaban hipercápnicos.
Es importante destacar entonces que la ocurrencia de hipercapnia está en relación
con el balance entre la magnitud de la carga inspiratoria y la fuerza de los músculos
inspiratorios. Pacientes con enfermedades neuromusculares (virtualmente sin aumento de la
carga inspiratoria y con debilidad de los músculos inspiratorios) mantienen la PaCO2
normal aún con niveles comparables de Pimax baja o aún más bajos.
¿ Por qué algunos pacientes desarrollan hipercapnia crónica? Porque no tienen
otra opción. Cualquier aumento de la ventilación (que requiere mayor Pdi) los llevará al
fallo muscular. En realidad, en vista que la P0.1 se encuentra elevada, los centros
respiratorios no fallan en estimular a los músculos respiratorios. Los sujetos hipercápnicos
no serían no luchadores; se comportarían como luchadores juiciosos (wise fighters) que
optarían por la hipoventilación más que por la fatiga de los músculos respiratorios, es decir,
no deberían estar normocápnicos. La elevación crónica de CO2 tendría un propósito
homeostático: evitaría la fatiga y mantendría una respiración más confortable.
Para aumentar aún mas la complejidad, pacientes con EPOC e hipercapnia tienen
familiares con respuesta ventilatoria al CO2 y / o a la hipoxia deprimida. De manera que
existe tendencia genéticamente determinada en algunos pacientes de defender
inadecuadamente el valor de 40 de PaCO2 en el momento de afrontar cargas inspiratorias.
Como se ha expuesto, los factores que llevan a la retención de CO2 en los pacientes
con neumopatía obstructiva crónica estable son complejos; es poco probable que un único
factor pueda explicarla. Los factores en juego son anomalías en la distribución de la
relación V/Q, en el control y patrón ventilatorio, y en la función de los músculos
respiratorios. En pacientes con EPOC estables, la debilidad de los músculos respiratorios
parece ser un factor más importante que la fatiga. De gran interés son los mecanismos por
los cuales el sistema de control ventilatorio cambia su estrategia de activación muscular con
el objeto de prevenir la fatiga de los músculos respiratorios aún conduciendo a la retención
de CO2.
En definitiva, el perfil clínico de pacientes con EPOC puede ser explicado por la
presencia o no de hipercapnia la cual es el resultado de diferencias en la estrategia de
control ventilatorio y no de diferencias aisladas en la patología pulmonar.
Asma bronquial.
Los pacientes con antecedentes de crisis de mal asmático no tienen diferencias en el
grado de hiperreactividad bronquial respecto de asmáticos leves. Como se puede esperar, el
impulso central se halla aumentado durante una crisis de mal asmático respecto de la
situación basal. Pero resulta de interés que pacientes que desarrollaron hipercapnia durante
el ataque asmático fueron aquellos que también demostraron una respuesta menor a la
hipercapnia y una menor capacidad para detectar el grado de obstrucción bronquial cuando
estaban en remisión.
Este es un ejemplo de cómo el impulso central disminuido en presencia de un
aumento de la carga respiratoria produce hipoventilación. Un punto de interés es que la
disminución del impulso central por si solo en estos pacientes en remisión no produce
hipercapnia en reposo.
Síndrome de Obesidad e hipoventilación.
Cuando el síndrome está bien constituido, los pacientes presentan los hallazgos
típicos de hipercapnia crónica, hipoxemia y cor pulmonar. Durante el sueño las alteraciones
descriptas empeoran dramáticamente con episodios de apneas predominantemente
obstructivas. La presencia de poligrlogulia y la tristemente inefable hipersomnia diurna
completan el cuadro denominado Síndrome de Pickwick.
Estos pacientes tienen una función pulmonar normal o casi normal (solo restricción
leve) aún aunque los gases demuestran hipoventilación crónica. Suelen ser capaces de lavar
el CO2 en forma voluntaria y tienen una adecuada hiperventilación voluntaria máxima,
pero tienen atenuada la respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la hipercapnia. Estos
pacientes pueden pero no quieren estar normocápnicos.
Síndrome de hipoventilación alveolar.
Este sindrome relativamente raro debe ser sospechado en un paciente no obeso que
se presenta con policitemia, cor pulmonar, hipersomnia diurna, insuficiencia cardíaca
congestiva. A menudo se diagnostica policitemia vera o hipertensión pulmonar primaria.
Los gases muestran hipercapnia crónica y la espirometría suele ser normal o levemente
alterada en casos de existir alguna condición asociada (p.ej: tabaquismo). Debido a la
función pulmonar normal, pueden lavar el CO2 mediante hiperventilación voluntaria.
El hallazgo más relevante es la respuesta plana de P0.1 o de ventilación ante el
estímulo hipóxico, hipercápnico. De manera similar a otros pacientes con severas
anomalías de la quimiosensibilidad, la hipoventilación alveolar empeora francamente y de
manera alarmante durante el sueño. La etiología de este síndrome es desconocida
(hipoventilación alveolar primaria) aunque se han descripto casos familiares. En ocasiones
se pueden recoger antecedentes remotos de encefalitis o polio sin secuelas aparentes
(hipoventilación alveolar central).
El curso de Ondina se refiere a una condición caracterizada por pérdida del control
autonómico de la respiración con conservación del control voluntario y ha sido observado
luego de codotonía cervical anterolateral alta para el tratamiento del dolor. Se acepta que es
producido por la interrupción de las vías autonómicas involuntarias más que a la pérdida de
la información aferente de los músculos respiratorios y otras estructuras. Durante el sueño
se produce profunda hipoventilación alveolar con un neto predominio de apneas centrales
aunque los gases arteriales pueden ser normales durante el día. Como es de esperar la
respuesta ventilatoria al CO2 y a la hipoxia es plana.
Hipotiroidismo.
Se han descripto pacientes con mixedema e insuficiencia respiratoria sin
antecedentes de enfermedad pulmonar ni alteraciones respiratorias residuales luego del
episodio. Los estudios de pacientes ambulatorios con mixedema con función pulmonar
normal o casi normal muestran anomalías reversibles del impulso central debido a una
marcada atenuación de la respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la hipercapnia inducidas.
Esta depresión es reversible con el reemplazo de hormona tiroidea. La respuesta anormal se
detecta a las 3 semanas de suspendida la terapia de reemplazo en pacientes sin hormonas
tiroideas endógenas.
Estos pacientes tienen otras alteraciones: suelen ser obesos y una cierta disfunción
cortical cerebral causada por la falta de hormona tiroidea que puede subestimar la
percepción de las alteraciones gasométricas. Por tal motivo están más predispuestos a
insuficiencia respiratoria y el clínico debe estar alerta de esta posibilidad y tomar muestras
de gases arteriales. Finalmente se han descripto alteraciones respiratorias durante el sueño
que aparecen precozmente en el curso de la enfermedad pero que no solo en ocasiones se
acompañan de poliglobulia por el efecto depresor de la falta de hormona tiroidea sobre la
médula ósea.
Enfermedades neuromusculares.
Con este título intentamos agrupar a una serie de enfermedades de muy diversa
etiología que comprometen el nervio periférico (neuropatías) o / o el músculo esquelético
(miopatías) y que en algún momento de la evolución, presentan debilidad muscular
respiratoria, patrón espirométrico de tipo restrictivo e hipoventilación alveolar. La tabla
....... es una lista incompleta de estas condiciones. Frecuentemente la hipoventilación
comienza durante el sueño de manera que es de interés obtener datos orientadores síndrome
de hipoventilación nocturna. El hallazgo de una alcalosis metabólica en los gases en sangre
extraídos durante el día orientan a la presencia de hipercapnia nocturna que durante
despierto se corrige y queda solo la compensación renal.
Si bien la hipoventilación suele esta asociada a debilidad muscular respiratoria
severa o a restricción severa, no infrecuentemente la debilidad y la restricción no son
suficientes para justificar la hipercapnia diurna. Esto debe orientar a la presencia de
alteraciones en el control de la ventilación. En efecto, en estas circunstancias la respuesta
de P0.1 / PCO2 suele estar deprimida o plana.
Los pacientes con disfunción autonómica, como en la diabetes mellitus,
disautonomía familiar pueden tener apneas obstructivas a predominio central. Alteraciones
neurológicas como la encefalitis, tumores o infartos de tronco encefálico, cordotomías
cervicales se han asociado apneas centrales.
6) Tratamiento:
El enfoque del tratamiento de las condiciones que cursan con problemas en el
control de la ventilación asienta en tres pilares:
1. Tratamiento de la enfermedad de base o de sus consecuencias.
2. Tratamiento farmacológico de la hipoventilación.
3. Ventilación mecánica.
En la mayoría de los casos, el tratamiento de la enfermedad de base suele ser
imposible. Podemos implementar medidas para tratar las consecuencias potencialmente
reversibles (obstrucción bronquial, retención de secreciones, entrenamiento de muscular,
kinesioterapia, etc.) esperando mejorar sintomáticamente a los pacientes.
El entrenamiento de músculos respiratorios puede mejorar la calidad de vida en
algunos pacientes con EPOC. Su uso en pacientes hipercápnicos es controvertido. Los
métodos disponibles son simples y en general bien aceptados por los pacientes. Deben ser
adecuadamente prescritos; es necesario aún definir qué pacientes podrán beneficiarse sin
riesgo por su uso y qué tipo de estrategia ventilatoria es más adecuada para que el
entrenamiento sea efectivo. En un grupo de pacientes, se halló reducción de la ventilación,
desaturación arterial y retención de CO2 usando los resistores comercialmente disponibles.
Estas alteraciones persistieron durante las 6 semanas de uso. Es necesario definir si se trata
de un condicionamiento fisiológico o de una habituación a la sofocación. De decidirse por
el entrenamiento, debería ser muy gradual, observando los niveles de CO2 e idealmente el
análisis electromiográfico de distintos músculos inspiratorios con el objeto de detectar
fatiga.
El entrenamiento específico de los músculos respiratorios de pacientes en con
enfermedades neurológicas progresivas es controvertido. Algunos reportes refieren mejoría
de la fuerza muscular en pacientes con distrofia muscular de Duchenne avanzada. Se
requieren más estudios y adecuadamente controlados para definir esta controversia.
El tratamiento farmacológico también es desesperanzador. Son numerosos las
drogas que han sido ensayadas:
Progesterona.
Los niveles elevados de progesterona son responsables del aumento de la
ventilación alveolar en la mujer embarazada. Eso permite compensar la acidosis
metabólica fetal por la incapacidad de la placenta de eliminar ácidos fijos. Así feto y madre
se hallan crónicamente hipocápnicos.
La administración de progesterona o sus derivados (medroxiprogesterona) ha sido
estudiada por más de 30 años en la retención de CO2 de los EPOC y de los obesos y en la
hipoventilación alveolar central. Su mecanismo de acción es poco claro; se ha adjudicado
una acción estimulante difusa sobre el sistema nervioso central o bien una mejoría de la
sensibilidad central al CO2. Se han ensayado dosis de 20 a 120 mg / día. La experiencia
clínica en pacientes EPOC hipercápnicos es limitada. Es probable que los pacientes con
severa limitación mecánica (ausencia de descenso de la PaCO2 con hiperventilación
voluntaria) no obtengan beneficio con esta terapia. Es posible que tenga algún beneficio en
pacientes obesos sin hipoventilación severa y no es útil en la hipoventilación alveolar
central. Hasta el presente, los progestágenos no parecen ser agentes promisorios en el
tratamiento del Sme de apneas obstructivas.
Acetazolamida
La Acetazolamida, un inhibidor de la anhidrasa carbónica, produce hiperventilación
en sujetos normales y en algunos pacientes con EPOC, mediada a través de la producción
de acidosis metabólica hiperclorémica. Las dosis utilizadas son del orden de 250 a 500 mg
oral o EV / día. El número de estos pacientes que responden con descenso de la PaCO2 es
bajo, y es frecuente la producción de acidosis peligrosa en los no respondedores. A través
de un aumento del impulso central, puede aumentar el trabajo respiratorio, cambiar el
patrón respiratorio y predisponer aún más al desarrollo de fatiga, si bien sus efectos no son
comparables a los producidos por la hiperventilación inducida voluntariamente.
En pacientes con apneas centrales se ha usado a corto plazo con cierto éxito, la
experiencia a largo plazo es más limitada aún y los resultados son contradictorios.
Doxapram
Es un estimulante respiratorio que parece actuar por estimulación de los
quimioreceptores centrales y periféricos. Se dispone solo de formas para la administración
EV (3 – 6 mg / min), su vida media es corta y se han comunicado convulsiones con su uso.
Se ha usado solo ocasionalmente en paciente críticos con hipoventilación. La mejoría –si la
hubo- fue transitoria.
Teofilina
Tiene un efecto potenciador de la respuesta hiperventilatoria a la hipercapnia y a la
hipoxia en sujetos normales pero solo a concentraciones por arriba del rango considerado
terapéutico aumenta la ventilación. El rol de estos agentes en el tratamiento y la prevención
y tratamiento de la fatiga de los músculos respiratorios ha generado interés y controversias.
Con el estado actual de los conocimientos, no se debe indicar aminofilina con el solo
objeto de mejorar la contractilidad diafragmática.
Naloxona.
Esta droga es antagonista de los opioides, conocidos depresores de la respiración. Se
usa para revertir dicho efecto depresor. La secreción de opioides endógenos está
aumentada en el stress y en algunos pacientes con EPOC. Pero la admistración aguda en
pacientes con EPOC con o sin hipercapnia no ha producido aumento alguno de la
ventilación.
Otro enfoque es proveer ventilación mecánica durante la noche con extensión a
horas del día, según la necesidad. Se dispone de la ventilación no invasiva a presión
positiva con máscara nasal o facial, de la traqueostomía sumada a la ventilación con
presión positiva, del marcapasos diafragmático y de respiradores a presión negativa como
los pulmones de hierro (pulmotores), los ponchos o las corazas torácicas.
Pacientes con EPOC hipercápnicos se pueden beneficiar con períodos de reposo de
los músculos respiratorios obtenidos con ventilación a presión positiva no invasiva. La
ventilación mecánica periódica puede restaurar la función muscular y contribuir a la
reducción de la hipercapnia. Existe consenso en que es efectiva en pacientes agudos y en
especial hipercápnicos. Sin embargo, se deben efectuar estudios clínicos controlados,
multicéntricos, randomizados para definir el beneficio de la ventilación mecánica
intermitente en EPOC hipercápnicos crónicos.
Los mejores resultados de la ventilación no invasiva en pacientes crónicos se
observaron el pacientes con condiciones patológicas que involucran solo al tórax como en
la escoliosis y la cifoescoliosis, así como aquellos que involucran al tórax y a los pulmones
como en la toracoplastia. Todas estas entidades pueden cursar con insuficiencia
ventilatoria, hipertensión pulmonar, cor pulmonar e insuficiencia cardíaca congestiva. En
términos generales la ventilación no invasiva mejora a estos pacientes, pueden normalizar
o disminuir la PaCO2 y así las manifestaciones derivadas de hipoxemia e hipercapnia
crónicas.
La ventilación no invasiva está claramente indicada en las enfermedades
neuromusculares caracterizadas por un progresivo deterioro de la función respiratoria hasta
el desarrollo de hipercapnia. Se encuentran en este grupo la distrofia muscular de
Duchenne, otras miopatías, polimiositis, Sme post poliomielitis, esclerosis lateral
amiotrófica. Pero también es de utilidad en pacientes con deterioro agudo como en el Sme
de Guillán Barré y en la miastenia gravis.
Los pacientes con hipercápnia crónica progresiva que no responden a la ventilación
no invasiva deben ser considerados candidatos a traqueostomía y ventilación a presión
positiva. Esta decisión debe ser acordada con el paciente y su grupo en vista de las
implicancias éticas que tiene el acto de ventilar a un paciente con una enfermedad
neurológica progresiva en fase terminal.
En conclusión, las alteraciones del control ventilatorio están presentes virtualmente
en la mayoría de las condiciones que cursan con insuficiencia ventilatoria. Se deben
considerar las pautas que sugieren que el mecanismo predominante de la hipoventilación
ese halla en los centros respiratorios y se trata de una inadecuada quimiosensibilidad
central. El tratamiento farmacológico actual es decepcionante. Los pacientes hipercapnicos
crónicos que más se favorecen con la ventilación no invasiva son los cifoescolióticos y los
neuromusculares.
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