Cirugía gàstrica

CIRURGIA GÀSTRICA O GASTRECTOMIA
La gastrectomia pot ser:
• TOTAL amb anastomosi esofago−jejunal: reconstrucció en Y de Roux, generalment
• SUBTOTAL o PARCIAL amb reconstrucció Billroth I o II
1. ESTENOSI ESOFÀGICA
♦ Deguda a :
♦ Tumor esofàgic
♦ Esofagitis per productes càustics
♦ Esofagitis pèptica (estómac)
♦ Fases:
♦ Dieta triturada, perquè hi ha disfàgia als sòlids
♦ Dieta líquida completa (disfàgia a purés): ús de preparats comercials homogeneïtzats.
♦ Sonda gastrostomia pq hi ha stop complet del tracte esofàgic, hi ha regurgitacions i disfàgia
als líquids.
⋅ En un primer moment es tractarà amb radiacions.
⋅ Després es realitza el tractament quirúrgic: esofagectomia + gastroplàstia
retroesternal + piloroplàstia (=destrucció pílor) + vagotomia (=secció
ramificacions nervi Vago).
⋅ El resultat és que es puja l'estómac per sobre del diafragma per tal que quedi
com un tub inert, pq s'anastomosa la part proximal de l'esòfag amb la part
final de l'estómac.
⋅ Conseqüències: els aliments circulen molt ràpidament pel tub digestiu pq el
pílor està sempre obert. Cal modificar la textura dels aliments per tal q
puguin passar pel pílor.
Recomanacions dietètiques generals a la cirurgia gàstrica
Recomanacions dietètiques generals a la cirurgia gàstrica
Realitzar de 5 a 6 àpats al dia de petita quantitat i cada 3−4 hores, incloent un
suplement al mig matí, berenar i abans d'anar a dormir
No beure líquids durant els àpats. Millor prendre'ls entre 30−60 minuts post àpats
principals
Evitar aliments rics en sucres simples, begudes ensucrades i carbòniques
Suprimir llet i verdures si li provoquen intolerància
Preferible prendre la fruita de la manera següent:
cuita o al forn, sense pell ni sucre
triturada sense pell
sucs no àcids s/sucre afegit
fresca, madura i s/pell
1
amb almívar sense el suc
Cuinar amb poc greix. Realitzar bullits, a la planxa, vapors o al forn. Suprimir fregits,
guisats forts i arrebossats
Evitar temperatures extremes
Menjar a poc a poc i mastegar bé
Deixar de menjar abans de sentir−se massa tip
Descansar estirat durant mitja hora després de menjar
2. GASTRECTOMIA TOTAL
• Ressecció de la totalitat de l'estómac, per sobre del càrdies i per sota
del pílor.
• El cirurgià tanca la part del duodé (q ha quedat oberta per la
ressecció) i la sutura.
• Fa una ostomia al jejú (a uns 20−25 cm del duodè) i ho porta fins
l'esòfag: anastomosi esofago−jejunal (ja que ni el duodè ni l'esòfag
són mòvils) ! Reconstrucció en Y de Roux.
• Duodè allibera Bilis i sucs pancreàtics ! gràcies als moviments
peristàltics avancen i es possen en contacte amb el bol alimentari.
• Trànsit intestinal accelerat.
• Són pacients als quals els hi costa molt tornar a recuperar pes.
Conseqüències i mesures dietètiques:
♦ Falta de receptacle gàstric (<1/4L)
◊ Alimentació equilibrada
◊ baix volum per ingesta: ½ racions (no racions completes)
◊ cada ingesta ha de ser alta en energia i proteïnes (! densitat calòricoproteïca)
◊ suprimir fibra
◊ administració de vitamina B12 intramuscular mensual durant tota la vida (pq no hi ha
factor intrínsec de Castle, encara q tenim reserves durant 2 anys)
◊ Falta de pepsina ! indigestió de la llet ! diarrees (causades pq lactosa i caseïna arriben
al cólon sense ser hidrolitzades).
⋅ Exclusió de llet per tota la vida, tot i que hi ha excepcions.
⋅ Falta d'esfínter pilòric
• Beure poc durants els àpats, pq els líquids baixen ràpidament i
arrossega tot l'aliment ingerit sense digerir−lo.
• Molt poc sucre per ingesta, ja que la sacarosa si passa ràpidament pel
jejú es desdobla ràpidament, s'absorbeix la glucosa i produeix
hiperglucèmia (= o >230). Llavors, hi ha secreció molt elevada
d'insulina i això provoca una hipoglucèmia reactiva, 2h postingesta.
• Falta de càrdies ! refluxe (sensació de cremor deguda a que la bilis és
molt càustica)
♦ Evitar el decúbit postprandial per prevenir del reflux de bilis
(pirosi) −> >30º
Nutrició post−operatoria
♦ La sutura esofago−jejunal triga de 8−12 dies en cicatritzar i
per tant el pacient no podrà prendre res per boca (dejuni
total).
2
♦ Durant la fase de dieta absoluta s'efectuarà una NE per sonda
de jejunostomia (8−12 dies) conectada a una nutribomba,
col·loca pel cirurgià durant la intervenció quirúrgica (Tub
subserós o de Witzel). No es fa NPT.
♦ Si hi ha complicacions tipus dehiscència de sutura (salten el
punts) s'allarga aquest període fins que la sutura estigui
completament bé.
NE esòfago−gàstrica radical en pacient gastrectomitzat total
♦ Amb sonda nasojejunal o millor per sonda de jejunostomia
♦ Sonda jejunostomia:
Fisiopatologia de la nova situació gastrectomia total)
• Menor receptacle per als aliments ingerits (< ¼L) ! fàcil replecció
Si mengen més del compte els ocasiona una sensació desagradable.
• Absència de pepsinògen, de HCl i de factor intrínsec de Castle !
dificultat en digerir proteïnes (caseïna); B12 no absorbible i pH
elevat (alcalí) ! no barrera pels bacteris i provoca cremor quan hi ha
refluxe.
• Molt possible l'entrada ràpida dels aliments massa fluids al jejú !
• Dumping precoç: es presenta als 20−30 min desprès de començar a
menjar ! pacient té sensació d'hipoglucèmia, debilitat i
hipersudoració (sensació de desmai). Dura entre 30 i 45 minuts. Es
produeix pq passen pel jejú molécules osmóticament actives
(generalment HC) i fan intercanvi amb el jejú per contrarrestar
l'osmolaritat.
• Hiperglucèmia ! augment de la secreció d'insulina a les 2−4h !
hipoglucèmia reactiva, ja no hi ha Glucosa per a absorbir i la
quantitat d'insulina és alta.
• Diarrea: poc desprès de començar a menjar, però passa poc sovint
• Possible Dumping tardà (hipoglucèmia reactiva a una
hiperglucèmia). Es dóna 3−4 vegades cada mes o setmana, 2−3h
després de menjar.
• Les secrecions biliars i pancreàtiques no es barregen bé amb el quim,
el trànsit està acelerat (es manifesta amb borborigmes) ! malabsorció.
Els nutrients no digerits arriben al colon i la flora bacteriana els
fermenta, augmentant la formació de gasos de forma anormal
(meteorisme).
• Dificultat en l'absorció de Ferro, folat, vitamina D i Calci. El Fe i Ca
s'absorbeixen al duodé no gaire bé. Tenen la Siderèmia, folat i Ca
baixos. Cal suplementació per via oral.
(En gastrectomitzats totals no cal fer anàlisi de la vitamina B12!)
• Dèficit de Secretina i CCK provoca baixa contracció de les vies
biliars ! càlculs biliars si la bilis es queda estancada.
3
Objectius nutricionals
• Evitar desnutrició:
♦ Per dèficit d'ingesta
♦ Per malabsorció
♦ Evitar complicacions:
◊ Dumping
◊ Diarrees
◊ Dolor/ distenció postingesta
Dieta oral inicial (fase I)
⋅ El cirurgià indica quan s'inicia la dieta oral.
⋅ S'inicia quan la sutura està correcta, no quan
hi ha peristaltisme intestinal.
⋅ És una dieta de progressió lenta
⋅ Ha de complir uns requisits:
• primeres setmanes dieta tova
• 6 àpats/dia
• cadascun de moderat Volum
• cadascun amb energia i proteïnes en
dosis creixents
• poc líquid durant els àpats
• evitar la llet perquè ocasiona
diarrees per la caseïna. Es pot provar
la tolerància amb una petita quantitat
però mai en dejú ni sola. També
podem provar amb fórmules sense
caseïna. Les llets fermentades
(iogurt) i els formatges (excepte el
fresc) si que poden prendre'ls
• evitar el decúbit postingesta
• evitar al màxim el sucre
Dieta en la gastrectomia total
♦ Primers 10− 12 dies: NE sonda jejunostomia + sèrum i.v
♦ > 12è dia: radiografia de comprovació de la sutura i si està
correcte, inici Dieta progressiva oral:
◊ 1r dia:
⋅ segueix amb NE sonda jejunostomia
⋅ provar tolerància a aliments: 4 vegades dia !
100ml aigua / brou vegetal
⋅ no donar sucs de fruites perquè provocarà
dumping tardà.
• 2n dia:
♦ E i B: 1/R infusió (100ml) +
2 galetes maria
♦ D i S: ½ R puré de patates
(sense llet ) + oli oliva o
margarina cru
♦ R: ½ poma cuita
♦ Entre hores, pot prendre
aigua
4
• 3r dia:
♦ E i B: ½ R infusió (100ml)
+ 2 galetes maria
♦ D i S: 1/3 R puré de carn +
oli oliva o margarina cru +
½ poma al forn
♦ R: 1 poma cuita
• 4t dia:
♦ E i B: ½ infusió suau (no
cafè ni crema ametlles) + 2
biscottes o 4−5 galetes
maria
♦ D i S: ½ R sopa fina espessa
+ ½ R puré de carn + 1
fruita al forn
♦ R ????????????
◊ 5è dia:
⋅ E: ½ infusió
+ 2−3
biscottes o
4−5 galetes
maria amb
margarina,
formatget
(desnatat o
no),
melmelada
sense sucre.
⋅ MM: 1
iogurt blanc
sense sucre
o amb
edulcorant
líquid + 2
galetes
maria
⋅ D i S: ½ R
puré patata/
sopa fina
espessa + ½
R carn o
peix bullit
(sencer o en
puré) + 1
poma cuita
⋅ R: 1 iogurt
+ 2 maries o
biscottes +
formatget,
oli cru...
Resum dieta:
5
Esmorzar/mig
matí/berenar
⋅ pa
⋅ formatge
curat, iogurt
⋅ truita,
tonyina,
pernil
⋅ oli cru
⋅ 100−125 ml
aigua o
infusió
Dinar/sopar
⋅ 1/2 − 1/3 R
de farinaci
⋅ 1/3 R de
carn, peix,
marisc
Ressopó
No tan abundant
com els esmorzars:
⋅ pa amb
formatge o
oli
⋅ iogurt amb
3 galetes
maria
En algun àpat es pot
prendre aliments de
NE durant un temps
o quan hi ha
complicacions.
Aliments permesos
⋅ Làctics:
⋅ iogurt
⋅ formatge
curat
⋅ Farinacis:
⋅ pa blanc
⋅ arròs
⋅ pasta fina
⋅ puré patates
(sense llet)
⋅ puré
llegums
⋅ Proteïnes:
6
⋅ ou: truita,
remenat,
ferrat (més
endavant)
⋅ carn
⋅ peix
⋅ Greixos:
⋅ oli
⋅ margarina
⋅ mantega
⋅ maionesa
⋅ Verdures,
hortalisses i
fruites en
quantitats
petites
⋅ Fruits secs
(fruita seca
greixosa)
Aliments
desaconsellats
⋅ Natilles i
flams
⋅ Café, millor
prendre'l
després de
menjar i
mai en dejú
(no donar si
hi ha
diarrees)
⋅ Sucs:
sempre en
petites
quantitats i
després de
menjar, mai
en dejú
⋅ Infusions:
en petites
quantitats
Aliments
aconsellats en la
gastrectomia total
(postoperatori
immediat)
Grup
d'aliments
Llet i
derivats
Aliments Ali
aconsellats des
Iogurt
Lle
natural
7
Formatge
fresc,
requesón
For
gra
ferm
Formatget Na
descremat
en porcions Cre
Flam
Carn, peix
i ous
3.
GASTRECTOMIA
SUBTOTAL O
PARCIAL
Normalment es
resseca la part final
de l'estómac,
respectant o no el
pílor, quedant 1/3 o
½ de l'estómac.
Tipus gastrectomia
parcial
(reconstruccions):
a− Billroth I
(gastrojejunostomia????)
⋅ No és molt
freqüent,
quasi mai es
fà pq la part
tallada és
molt petita
⋅ Anastomosi
de part
terminal de
l'estómac
amb el
duodè:
anastomosi
duodenal
término−terminal
o
terminoterminal
estómac
duodè.
8
b− Billroth II
⋅ És molt
freqüent
⋅ Sutura del
duodè
⋅ Sutura gran
part de
l'estómac
ressecat
⋅ Es deixa
una
neoboca a
l'estómac
⋅ Es fa una
ostomia
oberta al
jejú
⋅ Anastómosi
gastrojejunal
Normes dietètiques
en gastrectomia
parcial
◊ Primers 8− 12 dies :
dieta absoluta
◊ Dieta oral inicial
(fase I o per os):
⋅ Dieta de
progressió
lenta
⋅ Requisits:
⋅ 6 àpats/dia
⋅ cada un de
volum
moderat
⋅ cada un
amb energia
i proteïnes
en dosis
creixents
⋅ poc líquid
durant els
àpats
(125ml), pq
al no
haver−hi
pílor els
aliments
circulen
molt ràpid i
pot
9
provocar
diarrea i
dumping
⋅ evitar llet o
preparacions
que en
duguin
⋅ hi ha
tolerància
de llets
fermentades:
iogurts i
formatges
curats (no
els frescos!)
⋅ evitar
decúbit
postingesta,
per evitar el
refluxe de
restes
alimentaris
o de bilis
(pirosi).
⋅ Evitar sucre
(màxim
5−7g) pq
pot
provocar
dumping
tardà.
⋅ Dieta de
continuació
(fase II) (a
casa):
• Mantenimen
punts
anteriors
• Les
6
ingestes
han
de
ser
nutricionalm
completes:
elevada
densitat
calòrica
• Coccions
simples
al
10
principi.
Al
cap
d'un
mes
es
passarà
ràpidament
a
coccions
més
elaborades,
tipus
guisats
senzills,
fregits...
(al
cap
de 2
mesos
podran
menjar
entrepà
de
xoriço,
frankfurts...)
• En
cas
necessari,
s'augmentarà
la
quantitat
d'aliments
lipídics,
tipus
oli
cru,
formatges
curats...
per
evitar
pèrdues
de
pes
(s'usen
els
lípids
pq
no
augmenten
gaire
el
11
volum,
en
canvi
el
HC
si).
Evolució
del pacient
gastrectomitzat
total o
parcialment
−
complicacions:
⋅ Les
setmanes
pre−operatòries,
han perdut
pes (5−15
Kg); se'ls fa
la
intervenció
quirúrgica i
se'ls té a
dieta
absoluta,
després amb
sonda de
gastrostomia??...
Els primers
15−20 dies
postintervenció
segueixen
perdent
pes(3−4
Kg) fins que
s'estabilitzen
a un pes
baix. Si tot
va bé,
comencen a
augmentar
de pes molt
lentament,
encara que
casi mai
recuperen el
pes abans
de la
malaltia.
Causes de la
12
pèrdua de
pes:
13
14
15
16
17