Nombre del documento: Formato para Solicitud Código: SNIT-D-VI-PO-002-07 de Prestadores de Servicio Social Revisión: 1 Página 1 de 2 FORMATO PARA SOLICITUD DE PRESTADORES DE SERVICIO SOCIAL DATOS DE LA INSTITUCION NOMBRE O RAZON SOCIAL (1) NOMBRE DEL TITULAR: (2) DIRECCIÓN: (3) TELEFONO Y FAX (4) INSTITUCION (6) E-MAIL: FED. EST. MUN. DESCENT . (5) FUNDAC./ASOC.CIVIL TIPO NOMBRE DEL PROGRAMA (7) EDUCACION PARA ADULTOS ( ) DESARROLLO DE COMUNIDAD ( ) ACTIVIDADES DEPORTIVAS ( ) ACTIVIDADES CULTURALES ( ) PRONASOL ( ) OTROS (ESPECIFIQUE) Apoyo a la investigación Mantenimiento de equipo y/o instalaciones Atención a usuarios/clientes formulación de proyectos Cuidado del medio ambiente y desarrollo sustentable Operación de programas especiales gubernamentales Promotores y/o instructores de actividades culturales y deportivas Programas establecidos por el Instituto Tecnológico Desarrollo tecnológico e innovación Desarrollo de sistemas y/o software Optimización y/o mejora de procesos Educación para adultos Apoyo a la salud Programas de contingencia Otros (especifique): COMPROMISO DE LA INSTITUCION CON EL PRESTADOR Ofrecer actividades enfocadas al desarrollo personal, profesional y académico Encargado o jefe inmediato (8) teléfono o e-mail (9) Horario y días (10) CARRERA DEL ALUMNO Perfil de prestantes solicitados: (11) OBJETIVOS SOCIAL (13) METAS E IMPACTO DEL SERVICIO SOCIAL (No. de personas o entidades beneficiadas) (14) ACTIVIDADES A DESARROLLAR (15) LUGAR Y FECHA (16) SNIT-D-VI-PO-002-07 Rev. 1 NUMERO DE ALUMNOS(12) Nombre del documento: Formato para Solicitud Código: SNIT-D-VI-PO-002-07 de Prestadores de Servicio Social Revisión: 1 Página 2 de 2 (17) RESPONSABLE DE LA DEPENDENCIA NOMBRE, FIRMA Y SELLO RESPONSABLE DIRECTO DEL PROGRAMA NOMBRE Y FIRMA Vo. Bo. DEPARTAMENTO DE GESTIÓN TECNOLÓGICA Y VINCULACIÓN NOMBRE Y FIRMA INSTRUCTIVO DE LLENADO NÚMERO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Descripción Anotar nombre ó razón social de la institución en la que se realizará el servicio social Anotar nombre del titular. Anotar dirección de la institución. Anotar teléfono y fax de la institución. Anotar el correo electrónico de la institución y/o responsable Anotar tipo de institución. Anotar tipo de programa a desarrollar. Anotar el nombre del responsable directo del prestador ó jefe inmediato.. Anotar el teléfono y correo electrónico del responsable Anotar el horario y días de trabajo que se requiere se presente el prestador de servicio social Anotar de qué carreras que oferta el ITS requieren prestadores de servicio social. Anotar el número de prestadores de servicio social requeridos. Anotar los objetivos de la actividad a desarrollar por el prestador. Anotar las metas e impacto de la actividad que realizará el prestador Anotar actividades a desarrollar el prestador en la institución Anotar lugar y fecha del llenado de la presente solicitud Anotar nombre y firma del solicitante. SNIT-D-VI-PO-002-07 Rev. 1