anexo_iii.pdf
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EXCMO. AYUNTAMIENTO MONTORO INTERVENCIÓN ANEXO III : MODELO DE DECLARACIÓN RESPONSABLE DATOS PERSONALES DEL INTERESADO O EL/LA REPRESENTANTE PRIMER SEGUNDO NOMBRE CARGO/REPRESENTANTE APELLIDO APELLIDO D.N.I. LOCALIDAD DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN (CL., PZA, AVDA., Nº) PROVINCIA CÓDIGO POSTAL TELÉFONO DATOS PERSONALES DE LA ENTIDAD SOLICITANTE DENOMINACIÓN CIF/NIF DOMICILIO SOCIAL (CALLE, PLAZA, AVDA. Nº) LOCALIDAD PROVINCIA CÓDIGO POSTAL TELÉFONO DECLARA RESPONSABLEMENTE: Que no se encuentra incurso en ninguno de los supuestos previstos en el art. 13 de la Ley General de Subvenciones y en el artículo 7, párrafo segundo de la Ordenanza General de Subvenciones, así como que está al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias y frente a la Seguridad Social. En ___________ a, _____ de ___________ de 2016. El Interesado, El representante Fdo: _____________________________ Plaza de España nº 1 14600 Montoro (Córdoba) Nº.R.EE.LL. 0114043 www.montoro.es Tel. 957 160 454 Fax 957 162 820
