avances en colonoscopia ,utilidad, indicaciones y resultados

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AVANCES EN COLONOSCOPIA, UTILIDAD, INDICACIONES Y RESULTADOS.
Prof.Dr.Héctor Baistrocchi (*)
A través de la historia los médicos han confiado en sus percepciones sensoriales para la
diagnóstica médica, olfatoria, gustativa, tactil, auditiva y sobre todo visual. El desarrollo de
los medios para intensificar o ampliar dichas percepciones ha constituido durante siglos
una de las primeras metas de la Ciencia médica.
La investigación del cuerpo humano fue un motivo de preocupación permanente por los
Científicos de épocas muy remotas y lo sigue siendo en la actualidad, sin que hallamos
concluido todavía con un acabado conocimiento de la estructura y las funciones del cuerpo
humano. No hace mas de dos años se nos ha informado del conocimiento total del Genoma
Humano, y cuantas cosas mas faltarán para que la verdadera utilidad de los mismos nos
traiga el progreso necesario.
Dando una mirada a la Historia es sorprendente reconocer como los dibujos de Galeno (en
el Siglo II), basados en la disección de monos se utilizaron hasta el siglo XVI, pese a que
solo dos veces en su vida a este médico Greco-Romano le fue posible disecar cadáveres de
estos. La enfermedad era considerada una posesión del demonio, brujería, o efectos del
pecado por muchas religiones, sobre todo la Cristiana, por lo que la disección de cadáveres
humanos estaba prohibida. A pesar de esto la más alta figura del Renacimiento, Leonardo
da Vinci dirigió su arte hacia el aprendizaje de los secretos del cuerpo humano. Realizó
mas de 30 autopsias, dejándonos un legado insuperable del conocimiento anatómico. Otro
gran anatomista el Flamenco Vesalius prosiguió sus estudios entre el miedo y la hostilidad,
hasta 1543 cuando publica su inmortal Atlas “De Corporis humani fabrica”, este fue
recibido con tal violencia que tuvo que solicitar la protección del Papa para salvar su vida.
Tuvieron que pasar muchos años mas en donde el estudio a través de lentes desarrollara la
Microscopia, y luego la Radiología, con Whilhelm Conrad Röntgen, para llegar al
aprovechamiento de lentes y tubos especiales que desarrollaran la Endoscopia del tubo
digestivo. Pese a que se tiene noticias de que Hipócrates había usado un tubo con una vela
para examinar el Recto de un paciente, ya se conocía que en la Civilización Egipcia, Griega
y Romana había datos de que los prácticos introducían tubos por el Recto para examinar a
sus pacientes.
El desarrollo del endoscopio Gastrointestinal se puede dividir en tres fases bastante
diferenciadas. El período del endoscopio rígido, (1807-1932), el período del endoscopio
semiflexible (1932-1957) y el período del fibroendoscopio (1957-al presente)
En todo este periodo hubieron destacados Colóproctólogos Alemanes, Ingleses y Franceses,
como la escuela del St.Mark`s Hospital, que junto con Raoul Bensaude, quien publica su
Libro “RECTOSCOPIE SIGMOIDOSCOPIE” en 1919 teniendo una influencia
importantísima en Europa en lo referente al examen del paciente proctológico. Frederic
Salmon, en el año1835 funda este famoso Hospital, el St. Mark`s para los pobres que
sufrían fístulas y otras enfermedades del Recto.
(*)Prof.Cátedra de Cirugía 1 y 2 Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de
Córdoba. Director de la “Unidad de Aparato Digestivo Julio Dante Baistrocchi”
Sucre 364. Córdoba 5000. Rep. Argentina.TE/Fax 0351-4250967.
Email [email protected]
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Desde fines de los 60 y comienzo de los 70 nuestra arma de trabajo que parecía haber
llegado a la perfección fueron los Colonofibroscopios. Esto fue sin lugar a dudas el método
con el que adquirimos la mayor experiencia. Nuestra Unidad adquirió los primeros
fibroscopios en el año 1973, y desde esa época a la fecha hemos adquirido experiencia en
las etapas diagnósticas y terapéuticas. Nuestra primera publicación Internacional data del
año 1978 cuando llevamos al primer Congreso Mundial de Coloproctología realizado en
Madrid, Polipectomia Endoscópica Colónica, Corte y Coagulación fría. Un nuevo
Método.
Y cuando se creía que no habría visión ocular más perfeccionada, aparecieron en los años
80 las Videocámaras que adaptadas al ocular del fibroscopio nos daba la imagen en un
Televisor ampliando aún más la visión de las paredes del Recto y Colon. Esto permitió la
documentación y archivo de imágenes cosa que antes lo hacíamos solo a través de
fotografías. Pero como el ingenio humano no descansa nunca sobre el filo de los años 81 y
82 aparecieron los Video-endoscopios, aparatos que aprovechando los microchips y las
minicámaras adaptaron un sistema flexible óptico electrónico (las guías de luz siguen
siendo de fibra) sobre la base de la estructura de los fibroscopios aprovechando sus guías de
movilidad, lavado, canales de trabajo, etc. Una de las primeras casas constructoras fue la
firma Welch A. en los años 80 que comercializa sus aparatos en EEUU, la competencia no
se hizo esperar y la Casa Olympus, y Pentax de Japón promocionan sus aparatos mejorados
en imagen y documentación a la que ya se suma la Computación como medio de archivo de
imágenes. Luego la casa Fujinon con sistemas interactivos de documentación, archivo e
impresión.
El Dr. Eran Goldin(Argentino) del M.Sinai de Israel participó no hace muchos años en un
proyecto de un sistema Endoscópico unitario a modo de oruga y de forma ovoidea como un
supositorio, que comandada desde el exterior podría tomar imágenes y muestras
recorriendo todo el tubo digestivo. Esto por su elevado costo todavía no ha sido puesto en
el mercado. Pero la Casa Given Imaging Ltd. Ya tiene en la Argentina representantes que
comercializan una cápsula mas sencilla, descartable, que provee imágenes múltiples que
son seleccionadas luego a travéz de un sistema computado de todo el tracto digestivo.
Estas imágenes tienen el defecto de que son tomadas al azar y no dispone de insuflación
para distender las paredes del tubo digestivo y obtener así una mejor visión de la patología.
Mi opinión es que ha sido tremendamente útil en Intestino delgado, donde el acceso con
endoscopios fue siempre muy dificultoso.
Pero lo que ha venido a convulsionar a la Gastroenterología de todo el mundo es la mejor
resolución en imágenes de los endoscopios (High resolution) al aumentar la imagen
observada nos dio la oportunidad de describir la configuración de la superficie mucosa en
forma mas detallada, con un nuevo mapeo de la misma, donde tuvimos que aprender a
interpretar estas nuevas imágenes. A esto se le sumó el uso de colorantes que desde hace
mucho ya se venían usando, y que con una mejor resolución perfeccionó este método tan
útil, haciendo resaltar lesiones muy pequeñas imposibles de observar con otro método.
CROMOSCOPIA EN EL COLON
El uso de colorantes en el campo de la diagnostica clínica para observar la superficie de los
tejidos del tubo digestivo tiene una historia de muchos años. Ya W.Schiller en el año 1933
utilizó el Lugol para la búsqueda del Cáncer de Cuello uterino. Aprovechando esta
experiencia R. Voegeli en 1966 puso en evidencia un Cáncer de Esófago con el uso del
Lugol, en ese mismo año Yamakawa(31)publica la coloración con Azul de Metileno para
3
poner en relieve lesiones de la mucosa Gástrica. Sucesivamente se comenzaron a usar otros
colorantes para el tubo digestivo todos con el mismo propósito.
Quizá el principal interés estuvo cifrado en buscar pequeñas lesiones (diminutas) que
habitualmente no se ven con Videocolonoscopia convencional o con Fibra óptica, pues
además de mejorar la calidad de la imagen (High resolution)
se necesitaba poner en
evidencia ante los ojos del observador algo mas, que era la delineación casi geográfica de la
forma que adopta la superficie mucosa ante los cambios estructurales provocados por las
distintas enfermedades o contingencias que le ocurren.
Los “Adenomas planos” por ejemplo fueron uno de los principales objetivos de estudio de
la Escuela Oriental como así también las lesiones diminutas elevadas con o sin depresión
que fueron descriptas ya por Muto y Colaboradores ,en 1975 (12) donde se publicaron
treinta y tres lesiones colónicas de menos de 1 centímetro de diámetro. Éstos eran
ligeramente elevados con una superficie rojiza y una depresión central. En ese momento
esos resultados fueron sorprendentes y alarmantes, pues rara vez se encontró inclusión
Carcinomatosa en los Pólipos Adenomatosos menores de 1 cm. y el hallazgo de displasia
severa no era considerado de importancia. (15).
En 1977, Dr. Kariya y Colaboradores de Japón publican un caso de cáncer colorectal de
tipo deprimido(IIc) (4).
El Dr. Shin-ei Kudo y colaboradores (7) publicaron en 1986 muchos carcinomas del tipo
deprimido (IIc) llamándolos “Carcinomas fantasmas.” (“phantom carcinomas”) En ese
momento existía la controversia sobre el origen del Adenocarcinoma, si estos se originaban
en un pólipo adenomatoso o de una mucosa normal de Novo. Hoy debemos rendir honores
a la escuela Oriental, pues fueron verdaderos pioneros en arrojar luz a este problema tan
controvertido. Hoy el trabajo de investigación en el genoma humano proporcionará un
panorama mas claro sobre el verdadero origen de estas patologías. El cáncer Colorectal ha
sido siempre un problema mayor en los países occidentales, pero hoy la occidentalización
de los hábitos dietéticos orientales como dice Kudo, amenaza con aumentar la mortalidad
por Cáncer Colorectal lo que exige un descubrimiento temprano y tratamiento precoz.
El valor de los pequeños hallazgos en la Colitis Ulcerosa usando la Magnificación y la
Cromoscopia, ha hecho que muchos Autores como Fujiya Mikihiro y colaboradores, de
Asahikawa, Japón, en un excelente trabajo publicado recientemente (32) en la revista
Gastrointestinal Endoscopy, demuestran que con este método se puede evaluar mejor la
actividad de la enfermedad y predecir con mayor exactitud los periodos de remisión.
Edgar Jaramillo, Watanabe y Col.(18) del Hospital Karolinska, Suecia, investigaron 85
pacientes que desarrollaron una Colitis Ulcerosa extensiva total mas allá del ángulo
esplénico, con un promedio de 10 años de duración, dentro de un plan de detección y
control del Cáncer Colo-Rectal en Suecia. Sus resultados son muy interesantes de mostrar
pues brinda la posibilidad a este método de Magnificación apoyado por la Cromoscopia, de
detectar Pólipos Neoplásicos, con la posibilidad también de estudiar el posible rol de la
histogénesis del Cáncer Colorectal en la Colitis Ulcerosa.
OBJETIVOS DE LA CROMOSCOPIA.
 Visualizar en forma mas detallada los relieves de la superficie mucosa
 Realzar las características de las lesiones detectadas contrastando los
márgenes de la lesión, diferenciándola del tejido normal.
 Detectar lesiones anormales en forma más rápida y eficiente, al resaltar los
detalles de su superficie.
4
MECANISMOS DE ACCION




Tinciones Vitales o de absorción: son tomadas por la célula epitelial a través
de la membrana celular. (Lugol, Azul de Metileno, Azul de Toluidina)
Tinciones de Contraste: estas sustancias no penetran la célula, pero penetran
los interpliegues mucosos resaltando los cambios de superficie. (Ejemp.Indigo
Carmín, Cresil Violeta)
Tinciones Reactivas: son las que reaccionan con algún constituyente
específico de la célula epitelial mucosa, o con la secreción ácida a un nivel
específico de Ph. (Ejemp. Rojo Congo)
Tinción para Tatuaje: fue ideada con el fin de marcar lesiones
gastrointestinales para su identificación quirúrgica. (Ejemp. Tinta China)
TINCIONES MÁS COMUNES USADAS EN LA ACTUALIDAD.
Colorantes Vitales:
 Lugol
 Azul de Metileno
 Azul de Toluidina
 Índigo Carmín
 Cresil Violeta
 Rojo Congo
 Tinta China
TINCIONES USADAS EN COLON.
La preferencia en el mundo entero de las tinciones para Colon son: Indigo de Carmín,
Cresil Violeta, Azul de Metileno, Azul de Toluidina y Tinta China.
El colorante usado por nosotros es el Indigo Carmín, por su fácil manejo, (tinción de
contraste) no mancha los aparatos, es fácilmente removible de la superficie mucosa
del colon, dando la opción de colorear varias veces.
La marcación para tatuaje sin lugar a dudas es la tinta China, y la usamos para marcar
la resección de grandes Pólipos, o las zonas de resección de Pólipos numerosos, para
su mejor control posterior. En algunas oportunidades esta marcación ha superado el
año de colocada.
La COLONOSCOPIA MAGNIFICADA y la CROMOSCOPIA es la expresión
técnica mas acaba de estos procedimientos.
La Colonoscopía Magnificada (CM) provee la observación de imágenes de la
superficie mucosa, en sus finas estructuras, los orificios glandulares (PITS) de las
Criptas colorectales, proveyendo una nueva morfología para su interpretación. Como
pequeñas Neoplasias Colorectales con significativas atípias, zonas de displasias,
pequeños Pólipos planos (Flat Adenomas), pequeñas lesiones ulceradas, que con el
agregado de la coloración (Cromoendoscopia) proveen al observador datos
imposibles de reconocer con una Colonoscopía Fibra óptica o un Videocolonoscopio
convencional.
La habilidad para establecer una relación entre el diagnóstico endoscópico y el
histológico fue un largo anhelo de los endoscopistas durante muchos años. El
disponer en la actualidad de un método que nos acerque a una mejor sospecha de
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cambios estructurales y/o histológicos nos da la posibilidad de ser más precisos en el
diagnóstico de las lesiones pre-neoplásicas y neoplásicas.
Hoy disponemos ya de una Clasificación elaborada por un Pionero de esta práctica, el
Dr. Shin-ei Kudo director del Dto. De Cirugía, División de Gastroenterología del
Akita Red Cross Hospital de Akita Japón.
Existen publicaciones de varios Autores mas en el resto del mundo pero
principalmente de Japón como Hideki Mitooka, que tuvo el merito de publicar por
primera vez un Video al alcance de todos que editó la American Society for
Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) realizado en Orlando, Florida EEUU, en mayo
de 1999 (DDW). Y a quien tuviéramos el agrado de conocer personalmente en el
Congreso Argentino de Gastroenterología y Endoscopia realizado en la Provincia de
Córdoba, Rep. Argentina.
Consiste en clasificar la visión magnificada de las criptas colónicas de acuerdo a la
deformación que sufren, comparadas con la normalidad, a esta visión altamente
magnificada del extremo de las Criptas que es puntiforme se las denomina PITS.
CLASIFICACION DE LAS IMÁGENES
CROMOSCOPIA. (de Shin-ei Kudo)
CON MAGNIFICACION Y
TIPO I : (Round Pits) Glándulas redondeadas sin deformación que no superan los
0,07 mm (+- 0,002) /
TIPO II : (Stellar or papillary Pits) Glándulas de aspecto estelar o estrelladas en sus
cúpulas papilares, el tamaño de las mismas no supera los 0,09 mm (+- 0,002)
Estos dos primeros Tipos de Pits son los característicos patrones de los tejidos, (No
tumorales) normales, inflamatorios, o tejidos hiperplásicos./
TIPO III (L) : (Large tubular or roundish Pits) Aspecto tubular agrandado,
deformado o redondeado de las papilas . Típico de los Adenomas Protruidos. Su
tamaño es de 0,22 mm (+-0,09),
TIPO III (S): ( Small tubular or roundish Pits) Aspecto tubular corto con
deformación. Su tamaño es de 0,03 mm (+-0,01. )Es el patrón clásico de los Tumores
deprimidos. (el tamaño de las cúpulas papilares es menor al normal!!)
TIPO IV : ( Branch-like or gyrus like Pits) Aspecto de ramas deformadas o conjuntos
de trabeculado sin patrón fijo. Tamaño 0,93(+-0,32)
El Tipo III L y IV es típico de los Tumores protruidos./
TIPO V : (Irregular or non structural Pits) Aspecto de desestructuración completa de
las Papilas.
El Tipo III S y V es típico de los Tumores deprimidos.
El Tipo V puede mezclarse con algún tipo estructural como el III S y constituye el
patrón clásico de las Lesiones Neoplásicas, submucosas o avanzadas ¡!/ En raras
ocasiones existe la posibilidad de una lesión inflamatoria, que la AP tendrá el
diagnóstico final.//
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PROCEDIMIENTO
Equipo de trabajo: Fujinon Magnifying Videocolonoscope CM-400 de última
generación, con aumento digital.///
1)
Preparación cuidadosa del paciente. Lo logramos con una dieta
blanda/liquida el dia anterior, y la ingesta de Fosfato Monosódico y Disódico (FosfoDom, nombre comercial)
2)
Procedemos a la observación convencional. Videocolonoscopía.
3)
Lavado vigoroso con agua (por catéter o a través del canal de biopsia con
jeringa de 20 cc) en las zonas elegidas para colorear seleccionadas previamente.
(lesiones planas, semipediculadas, y la periferia de las mismas, en las Enfermedades
inflamatorias como la Colitis ulcerosa con mayor cuidado, en las zonas con
Pseudopólipos y en los bordes de los remanentes mucosos. En las Ulceras Aftoides de
la Enfermedad de Crohn, etc...)
4)
Se procede a la coloración mediante catéter o por el canal de Trabajo
especialmente diseñado de estos nuevos aparatos a modo de SPRAY sobre la
superficie mucosa con Indigo Carmín en dilución del 0,4 % al 0,5 %.
5)
Observación luego de 5 minutos de espera.
6)
Lavado con agua nuevamente.
7)
Se procede ahora en las mismas lesiones u otras elegidas para tal fin a
inyectar a modo de SPRAY nuevamente Indigo Carmin en dilución del 0,5%.(este
paso es opcional y puede obviarse) Este colorante penetra mejor en las Criptas
Glandulares y da mejor imagen en la observación de los PITS. En realidad se trataría
de una Cromoscopía de Contraste//
8)
Observación luego de 5 minutos de espera, aunque la mayoría de las veces a
los pocos segundos ya se comienzan a observar las estructuras, llamando la atención
cómo lesiones que no fueron vistas pese a la magnificación mayor (60 para este
Sistema) son observadas claramente con colorante.
9)
Tipificación de los PITS PATTERN.
Es entonces que la utilidad de este método enfocó directamente al Diagnóstico precoz
del Cáncer Colo-rectal, el descubrir pequeñas lesiones que antes estaban ocultas para
el observador inexperto, o con un Fibrosocopio convencional.
POLIPOS NEOPLASICOS DEL COLON Y RECTO
Los Pólipos Neoplásicos Recto-colónicos son los ADENOMAS TUBULARES, LOS
VELLOSOS y los TUBULOVELLOSOS.
Los Adenomas Tubulares son en proporción el 75% de los Pólipos hallados en el tubo
Colo-rectal, los Adenomas Vellosos el 10% y los mixtos o Tubulovellosos el 15 %.
El potencial maligno de estos Pólipos neoplásicos está relacionado al tamaño de los
mismos.
El promedio de malignización consultado varios Autores y en nuestra estadística de
los Pólipos Adenomatosos es alrededor del 5%. Los Vellosos tendrían mayor poder
de malignización ubicándose en un altísimo porcentaje que es del 35 al 40%, y un
7
22% de los Mixtos . El Cáncer invasor es raro en los Pólipos menores de 1 cm y su
incidencia aumenta a medida que la lesión aumenta de tamaño.
Hoy este concepto está en plena revisión debido al estudio exhaustivo de las pequeñas
lesiones elevadas del Colon, que con nuevos métodos de detección como la
Magnificación y la coloración de los mismos (Cromoscopia) se puede detectar mas
precozmente la invasión submucosa del Adenocarcinoma y es probable que esto
vuelque las estadísticas a mayor cantidad de Pólipos menores de 1 cm con invasión
Carcinomatosa detectados.
Y seria indudable que la resección temprana de estas lesiones serian la mejor
profilaxis del Cáncer Colorectal.
CONCLUSION
La Colonoscopia Magnificada con Cromoendoscopia provee datos precisos de
observación de los PITS PATTERNS , dando nuevos diagnósticos de Atipias en
pequeñas lesiones no observables por los métodos convencionales, contribuyendo al
manejo más apropiado de las mismas , dándonos la oportunidad de estudiar mas
exhaustivamente la superficie colónica, detectando precozmente lesiones no
observables hasta hoy.////
NUEVAS ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENTO DEL CANCER COLORECTAL TEMPRANO.
La combinación de la observación ordinaria con la Colonoscopia Magnificada y
Cromoscopia, visualizando los Pit Patterns nos proveerá un mas adecuado
tratamiento de las lesiones elevadas, planas y penetrantes.
En la actualidad podemos entonces determinar que procesos deben ser resecados
luego de la observación Magnificada y de la biopsia, determinando su resección
endoscópica o quirúrgica, o solo simplemente la observación reglada.
Sin lugar a dudas que ante la observación de un Pit Pattern V, sabremos que
pertenece a un Cáncer que ya ha invadido la muscularis mucosae y es patrimonio de
la exéresis quirúrgica. Es importante entonces determinar la diferenciación entre
Neoplasias y No Neoplasias, haciéndose necesario su resección en las primeras etapas
de acuerdo a las características de su superficie, tamaño y Pit Pattern. Las lesiones
Adenomatosas deben ser resecadas.
Para la toma de tan delicadas decisiones nos ha sido de singular ayuda el uso de la
ECOSONOGRAFIA TRANSENDOSCOPICA (SONOPROBE), que durante un
tiempo usamos en la Fundación Carlos Oulton, en el Servicio de los Dres. Norberto y
Manuel Lorenzo. Esta sonda transcanular que se introduce por el canal de trabajo del
Colonoscopio, nos da la imagen de penetración en pared de la lesión que estamos
observando, corroborando con esto la sospecha de invasión Submucosa ¡! que
teníamos con la magnificación y cromoscopia.
En nuestra casuística casi el 60% de los Pólipos encontrados fueron hiperplásicos, y
por esas casualidades estadísticas, tenemos una lesión Hiperplásica con inclusión
Carcinomatosa ¡, de todas maneras siempre hemos aconsejado que estos Pólipos pese
a su muy bajo potencial maligno demostrado, deben resecarse, inclusive son tan
pequeños a veces que en la misma sesión diagnóstica puede hacerse con facilidad.
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Pero por ejemplo en un protocolo de trabajo de la Cleveland Clinic de los EEUU, los
Pólipos Hiperplásicos no son resecados, solo son seguidos endoscópicamente. Y bien
como dice Shin-ei Kudo es esto real ¿? es esto verdad ¿?. Los Cirujanos y los
Clínicos deberán preguntarse entonces luego de este minucioso análisis, que es lo
que debemos hacer con nuestros pacientes.
CASOS, CLINICOS Y QUIRURGICOS.
Type IIa (slightly elevated)
Caso 1
Localización: Colon Sigmoides. Macroscopia: Type IIa.
Clasificación endoscópica: Type pit pattern II. Tamaño: 3 x 4 mm.
Tratamiento: Resección endoscopia. Diagnostico Histológico: Lesión Hiperplásica.
Fig. 1 Type II: claras características
de una Lesión Hiperplásica.
Fig. 2 Hallazgo histológico que muestra las
características de tejido Hiperplásico.
9
Type IIa + dep (Slightly elevated adenoma with pseudo depression)
Caso 2
Localización: Colon Sigmoides. Aspecto Macroscopico: IIa + dep.
Tamaño: 2 x 2 mm. Type: III L pits.
Diagnóstico Histológico: Adenoma Tubular con moderada atipía.
Fig. 3: Se observa ligera
depresión luego de la aplicación
del colorante. Índigo Carmín.
Fig. 4: La Histología revela un
Adenoma Tubular. Se observa
ligera depresión.
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Type IIc + IIa (depressed lesion with marginal elevation)
Caso 3
Localización: Recto. Morfología macroscópica: IIc + IIa.
Tamaño: 4 x 6 mm. Tratamiento: Polipectomia. Type III S + V pits.
Diagnóstico Histológico: Adenoma Tubular con severa Atipía.
Radiología: Pequeña irregularidad en el enema baritado doble contraste
Fig.5 : Resección endoscópica
previa inyección sub-mucosa.
Fig.6 : La Histología demuestra
Pólipo Adenomatoso con Atipía
severa.
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Laterally Spreading Tumor (LST)
Case 4
Localización: Colon Sigmoides. Morfología Macroscópica: LST.
Tamaño: 20 x 20 x 5 mm; Tratamiento: Cirugía: Type III L pits.
Diagnostico Histológico: Adenoma Tubular con severa atipía.
La Ultrasonografía endoscópica transacanular, demostró una lesión
hipoecoica de 20 mm que aparentemente invadía el plano sub-mucoso.
Procedimiento Pre-operatorio: La lesión es marcada con azúl de metileno
(Tinción para tatuaje)
Macroscopia : El espécimen resecado tenía pequeñas protusiones
granulares con bordes elevados.
Lesión vista con Sonoprobe
(Ecografía transcanular) que
penetra la submucosa.
Vista de la serosa del Colon donde se
encuentra la lesión que se muestra con
Cromoscopia y Sonoprobe, que fue
tatuada con Azul de Metileno para su
hallazgo intraoperatorio.
12
Pieza operatoria donde se observa la
lesión de bordes elevados y centro
deprimido, con el Tatuaje del Azul de
Metileno que permitió su hallazgo.
Anatomía Patológica que muestra lesión
Adenomatosa con infiltración Carcinomatosa
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BIBLIOGRAFIA
1)
Ushio K et al : Retrospective radiographic study of colonic carcinoma. I to
Cho (Stomach and Intestine) 14:537,1979
2)
Nishizawa M, et al : Colonic adenoma and colorectal carcinoma – clinical
course of colonic adenoma. I to Cho ( Stomach and intestine ) 24:1677, 1989
3)
Ishikawa T, et al : Natural history of colorectal adenoma. I to Cho (Stomach
and Intestine ) 24:167, 1989
4)
Kariya A, et al : A case of early colonic cancer type II c associated whit
familial polyposis colonic. I to cho (Stomach and Intestine) 12:1359, 1977
5)
Kudo S, et al : Superficial depressed type ( IIc) of colorectal carcinoma.
Gastroentero. Endosc. 28:2811,1986
6)
Kudo S, et al: II c ( depressed ) type early carcinoma of the descending
colon- report of a case. I to Cho ( stomach and intestine ) 22: 883, 1987
7)
Kudo S, et al: Endoscopic Diagnosis and treatment of flat or depressed type
early colorectal cancers. I to Cho ( stomach and intestine ) 24: 317, 1989
8)
Nagasako K., et al: A study on the genesis of the depressed – type early
colon cancer and its colonoscopic findings. I to Cho ( stomach and intestine ) 24: 331,
1989
9)
Japanese Research Society for cancer of the colon and rectum: general rules
for clinical and pathological studies on cancer of the colon, rectum and anus, 5°
edition ( in Japanese ), 58, 1994
10)
Yamada T, et al: Protruded type ( Ia type ) of gastric lesion. I to Cho (
stomach and intestine ) 1: 145 ,1996
11)
Tada m., et al: Magnified observation of minute changes of polypoid lesions
in the large intestine. I to Cho ( stomach and intestine ) 13:625, 1978
12)
Muto T., et al : The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer 36:
2251, 1975
13)
1994.
Kudo S.,et al : Colorectal tumors and pitt pattern. J Clin pathol. 47:880,
14
14)
Nakamura K., et al : Adenoma – carcinoma sequence of colorectal
carcinomas analyzed by use of objective indices of grade of atypicality, and their
growing process in early phase. I to Cho ( stomach and intestine ) 20:887, 1985
15)
Drikman D., Riddel R.,: Flat adenomas and flat carcinomas : do you see
what I see ?., Gastrointestinal Endoscopy 37/70/51387, 1994
16)
Toshiro Yokota, et al : detection of aberrant crypt foci by magnifying
colonoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 46, N°1,61-1997
17)
Siegel L. Et al : Combined Magnification endoscopy whit chromoendoscopy
in the evaluation of patients whit suspected malabsortion. Gastrointestinal Endoscopy
46,N°3:226,1997
18)
Jaramillo E., et al : Small, flat colorectal neoplasias in long – standing
ulcerative colitis detected by high – resolution electronic video endoscopy.
Gastrointestinal Endoscopy 44.N°1:15,1996
19)
Sciallero Stefania, Bonelli Lugina et al : The patients whit rectosigmoid
adenomas 5mm or less in diameter need total colonoscopy? Gastrointestinal
Endoscopy 50, N°3:314,1999
20)
Ishiguro A, Uno Y et al: Correlation of lifting versus non lifting and
microscopic depth of invasion in early colorectal cancer. Gastrointestinal Endoscopy
50,N°3:329,1999
21)
O’Brien M.J.,et al : The national Polyp Study, patient and polyp
characteristics associated... Gastroenterology, 98: 371-1990
22)
Stryker J, et al : Natural History os untrated col. Polyps. Gastroenterology 93
1009,1987
23)
Haggitt R. Et al, : prognostic factors in colorectal carcinomas arising in
adenomas: Gastrenterology 89: 328, 1985
24)
Hart A. Kudo S. Et al. Flat adenomas exist in asyntomatic people: important
implications for Colorectal cancer screening programs. Endoscopy Aroun de World.
Abstracts. Gastrointestinal Endoscopy. 50. N 4 589. 1999.
25)
Kudo, Shin – ei. Early Colorectal Cancer Detection of Depressed Types of
Colorectal Carcinoma.// IGAKU-SHOIN Ltda. Tokyo. 1996
26)
Tomoyuki Sato, Konishi Fumio, et al. Prospective Observation of small
“Flat Tumors” in the Colonoscopy. Dis.Col.Rect. Nov.1999. Vol.42.N11.1457-1463.
15
27) Baistrocchi Héctor, Lorenzo Norberto, Lorenzo Manuel. Lesiones Planas Colorectales.
Diagnostico y tratamiento.Colonoscopia Magnificada y Cromoscopia,como método de
detección//.Texto. Hospital Italiano de Buenos Aires. Servicio de Cirugía GeneralSector de Coloproctología. Arg. 2000.
28) Baistrocchi, Héctor. Pólipo con Cáncer invasor.¿Cuándo la Polipectomía es suficiente?
Seguimiento Post-Polipectomía//. Revista Argentina de Coloproctología. Vol.12 Pág.
15 al 19. Sep 2001.
29) Baistrocchi Héctor. Lorenzo Nolberto,Lorenzo Manuel, Spitale Luis, Baistrocchi
Julio,Godoy Mercedes, Canals Norma. Diagnosi e Trattamento delle lesioni Colorettali
precoci mediante Cromoendoscopia e Magnificazione Endoscopica:
“La
Cromoendoscopia Limpiego dei Coloranti in Endoscopia Digestiva”. Felice Cosentino
e Roberta Motta. Editoriale: Directed SRL. Ravizza Milán Italia P.59-72. Enero 2002.
30) Voegeli R., Die Schillersche jodprobe im Rahemder Oesophagus Diagnostic. Practical
Othorino-Laryng., 1966,230-239.
31) Yamakawa K; Naito S, Kanai J. Superficial staining of gastric lesions by fibroscopy.
Proceedings of the first Congress of the International Society of Endoscopy. Tokyo:
1966: 586-590.
32) Mikihiro Fujiya,MD, Yusuke Saitoh,et. Al. Gastrointest.Endosc. Vol. 56.N 4. 535-542.
2002.