Proyecto ENNyS 2015 - Dirección Nacional de Maternidad e
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SEGUNDA ENCUESTA NACIONAL DE NUTRICION Y SALUD ENNyS 2015 Grupo de Trabajo ad hoc integrado por: Dirección Nacional de Maternidad e Infancia, Dirección de Medicina Comunitaria, Subsecretaría de Salud Comunitaria, Dirección de Estadísticas e Información de Salud, Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades Crónicas No Transmisibles, Economía de la Salud, Centro Nacional de Investigaciones Nutricionales, experto Hugo Delfino. Mayo 2014 1 RESUMEN EJECUTIVO La ENNyS II es un estudio epidemiológico transversal y descriptivo orientado a la estimación de la prevalencia de dimensiones que definen el estado nutricional y de salud de la población a través de la obtención de indicadores alimentarios, antropométricos y bioquímicos contextualizados por determinantes sociodemográficos en los niveles regional y nacional en estratos urbano para todas las regiones. Para ello aplica un enfoque en el estudio de las condiciones de nutrición y salud de la población sustentado en la identificación de tres grandes dimensiones capaces de producir diferentes distribuciones en el estado de salud-enfermedad y en la condición nutricional de las subpoblaciones estudiadas. La primera dimensión abarca al entorno socioeconómico, la segunda a la exposición al riesgo de enfermar y a presentar trastornos nutricionales, en tanto que la tercer dimensión comprende el específico estado de salud y nutrición de cada individuo desde el nacimiento hasta los 50 años y para ambos sexos. La consideración de estas tres dimensiones en el análisis permite diferenciar entre determinaciones estructurales (socio económicas) de aquellas de tipo biológico y conductual de los sujetos, lo cual es útil para la explicación de la distribución de las condiciones de salud-enfermedad y el desarrollo de propuestas de políticas sociales y de salud. Asimismo la ampliación a todos los grupos etarios permitirá definir patrones alimentarios y hábitos de consumo de alimentos para los diferentes grupos de edad. Este estudio se realizó por primera vez en 2004-2005 en una muestra probabilística de niñas, niños y mujeres que habitaban en localidades de al menos 5.000 habitantes. La presente propuesta corresponde a la realización de una segunda encuesta comparable con la anterior, y en un período de no más de 10 años para poder detectar cambios epidemiológicos en la población y facilitar la reorientación de las intervenciones de las políticas sociales en nutrición y salud tanto desde el Estado nacional, como el provincial y/o municipal. 2 INTRODUCCION......................................................................................................... 4 ANTECEDENTES ....................................................................................................... 5 FUNDAMENTO PARA LA ENNyS II ........................................................................... 7 OBJETIVO GENERAL................................................................................................. 8 OBJETIVOS ESPECIFICOS ....................................................................................... 8 AREAS TEMATICAS ................................................................................................... 9 Caracterización socioeconómica ............................................................................. 9 Antropometría ........................................................................................................ 10 Determinaciones bioquímicas ............................................................................... 11 Variables e indicadores ............................................................................................. 12 Metodología ............................................................................................................... 12 Tipo de muestra requerida......................................................................................... 13 Ingesta alimentaria ................................................................................................. 13 Hábitos vinculados con la nutrición ........................................................................ 16 Programas de alimentación ................................................................................... 16 Afiliación a sistemas de atención de la salud......................................................... 17 Acceso y utilización de servicios de salud ............................................................. 18 ASPECTOS ÉTICOS................................................................................................. 18 POBLACIÓN .............................................................................................................. 19 DISEÑO MUESTRAL............................................................................................. 20 RESULTADOS ESPERADOS................................................................................... 21 PRODUCTOS y PUBLICACIONES ESPERADOS ................................................... 22 3 INTRODUCCION La ENNyS II se enmarca dentro de la información necesaria para responder a las perspectivas de derechos a la salud, nutrición y alimentación y la responsabilidad del Estado como promotor, garante y facilitador de estos derechos. La Declaración Universal de los Derechos Humanos declara en su Art. 2: "Toda persona tiene todos los derechos y libertades proclamados en esta Declaración, sin distinción alguna de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de cualquier otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición.". Y además en su Art 26 “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios;….". En estos últimos diez años se ha avanzado mucho en la concreción de estos ideales aunque aún hay mucho por realizar. La inequidad se entiende como diferencias injustas y evitables en la población con una importante connotación ética y política de esos determinantes sociales.1 Mediante la ENNyS II se podrán identificar y priorizar esas brechas de inequidad y así poder proponer las estrategias para disminuirlas, lo cual es fundamental para la salud ya que la inequidad y la pobreza son los principales determinantes sociales del deterioro de la salud y de la nutrición..2 3 La ENNyS II es un estudio epidemiológico transversal y descriptivo orientado a la estimación de la prevalencia de dimensiones que definen el estado nutricional y de salud de la población a través de la obtención de indicadores alimentarios, antropométricos y bioquímicos contextualizados por determinantes sociodemográficos en los niveles regional y nacional en estratos urbano para todas las regiones. Para ello aplica un enfoque en el estudio de las condiciones de nutrición y salud de la población sustentado en la identificación de tres grandes dimensiones capaces de producir diferentes distribuciones en el estado de salud-enfermedad y en la condición nutricional de las subpoblaciones a estudiar. La primera dimensión abarca al entorno socioeconómico, la segunda a la exposición al riesgo de enfermar y a presentar trastornos nutricionales, en tanto que la tercera dimensión comprende el específico estado de salud y nutrición de cada individuo desde el nacimiento hasta los 50 años y para ambos sexos. Los individuos tienen diferente representatividad según su grupo de edad (ver más adelante). La consideración de estas tres dimensiones en el análisis permite diferenciar entre determinaciones estructurales (socio económicas) de aquellas de tipo biológico y conductual de los sujetos, lo cual es útil para la explicación de la distribución de las condiciones de salud-enfermedad y el desarrollo de propuestas de políticas sociales y de salud. Este estudio se realizó por primera vez en 2004-2005 en una muestra probabilística de niñas, niños y mujeres que habitaban en localidades de al menos 5.000 habitantes. La presente propuesta corresponde a la realización de una segunda encuesta 1 Starfield B. Equidad en salud y atención primaria. Una meta para todos. Gerencia y Políticas en Salud 2001;1:7-16. 2 CEPAL. La hora de la igualdad. Brechas por cerrar, caminos por abrir. 2010, Santiago de Chile. 3 Kliksberg B. Escándalos éticos. Temas Grupo Editorial. Buenos Aires, 2011. 4 comparable con la anterior, y en un período de no más de 10 años para poder detectar cambios epidemiológicos en la población y facilitar la eventual reorientación de las intervenciones de las políticas sociales en nutrición y salud tanto desde el Estado nacional, como el provincial y/o municipal. ANTECEDENTES Situación nutricional en Argentina. La Encuesta Nacional de Nutrición y Salud4 La situación nutricional del grupo materno infantil de Argentina ha sido caracterizada en 2004-2005 por la ENNyS a través de una muestra probabilística de niños de 6 a 72 meses en localidades de más de 5000 habitantes. La ENNyS se realizó con representatividad de las 24 jurisdicciones político-administrativas equivalentes a provincias, y su agrupamiento en seis regiones. La situación socioeconómica del hogar se categorizó mediante indicadores de pobreza –estructural y funcional- del Instituto Nacional de Estadística y Censos: Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) y Línea de Pobreza/Línea de Indigencia (LP/LI).5 6 Los indicadores antropométricos usados fueron desnutrición global, desnutrición aguda, desnutrición crónica, y obesidad, usando como referencia las curvas de crecimiento de la OMS de 2006. La ingesta fue valorada mediante un recordatorio de 24 horas. Los datos correspondientes a la ingesta alcanzan representatividad a nivel regional y nacional. Se midió concentración de hemoglobina en los niños de las muestras provinciales, y retinol sérico en las regiones, y 25-OH-Vitamina D solamente en la región Patagonia (ésta es la región más austral del continente y con menor exposición de la piel al sol por la rigurosidad climática y la menor radiación UV ambiental). La prevalencia para todo el país de desnutrición crónica fue 8,0% (IC 95% 7,0 – 9,2), la desnutrición global fue 2,1%, la desnutrición aguda fue 1,3% y obesidad fue 10,4% [IC 95% 9,3 – 11,5]. La prevalencia de desnutrición crónica en las provincias varió entre 4,6% y 11,2%, y la prevalencia de obesidad entre 4,7% y 13,3%. La desnutrición crónica fue más prevalente (11,4%) en niños en hogares con NBI en comparación con aquellos sin NBI (6,2%). No se observaron diferencias significativas en la prevalencia de desnutrición global (2,1% vs 2,2%), desnutrición aguda (1,4% vs 1,0%) y obesidad (10,5% vs 10,1%) según NBI en el hogar. 4 Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Nutrición y Salud. Documento de resultados. Buenos Aires, 2007. 5 INDEC. Mapa de Necesidades Básicas Insatisfechas 2001. Aquí se cuenta. Revista Informativa del Censo 2001. Nº 7, Septiembre 2003. Disponible: http://www.indec.gov.ar/nuevaweb/cuadros/74/Aqui7.pdf. Acceso 29/01/13 6 Dirección Nacional de Encuestas de Hogares. Acerca del método utilizado para la medición de la pobreza en Argentina. INDEC. 2003. Disponible: http://www.indec.gov.ar/nuevaweb/cuadros/74/pobreza2.pdf. Acceso 29/01/13 5 La prevalencia de anemia para todo el país fue 16,5% (IC 95% 14,9% - 18,2%) en niños de 6 a 72 meses, 34,1% (IC 95% 31,2-27,2) en niños de 6 a 23 meses y 8,9% (IC 95% 7,1-11,0) en niños de 24 a 72 meses. El 63,6% de los casos de anemia en menores de 24 meses y el 77,7% en niños de 24 a 72 meses fue de grado leve. La prevalencia de anemia en niños de 6 a 23 meses fue significativamente más elevada en hogares con NBI -41,1% (IC 95% 36,1-46,4)- en comparación con aquellos sin NBI -29,4% (IC 95% 26,2-32,9). La prevalencia fue igualmente más elevada en niños en hogares pobres -37,6% (IC al 95% 32,7-42,9) e indigentes -38,6% (IC al 95% 33,4-44,1) respecto de aquellos en hogares no pobres (27,2%; IC al 95% 23,031,8). La anemia, por la magnitud de su prevalencia y las implicancias metabólicas, es el principal problema nutricional y que incluye a los sectores no pobres. La prevalencia para todo el país de deficiencia subclínica de vitamina A en niños de 24 a 72 meses fue 14,3% (IC 95% 11,8-16,8) (0,6% presentó deficiencia severa), variando entre 6,7% (IC 95% 4,9-9,2) en Patagonia y 20,4% (IC 95%16,8-24,8) en Noreste. No se observaron diferencias significativas según NBI, o pobreza e indigencia en los hogares. La prevalencia de deficiencia de Vitamina D en Patagonia fue 2,8% (IC 95% 1,6-4,8), insuficiencia 20,8% (IC 95% 16,7-25,6), y 40,2% (IC 95% 34,9-45,7) insuficiencia leve. El grado avanzado de transición epidemiológica nutricional de Argentina se expresa por la coexistencia de situaciones de desnutrición crónica y deficiencia de micronutrientes con obesidad en la población. La ENNyS7 es el único estudio realizado en el país con medición del IMC en muestras de niños representativas de cada provincia y de mujeres en edad fértil representativas de regiones, como grupos de provincias colindantes. En este estudio, realizado en 2004-2005, la prevalencia de IMC con un puntaje z superior a +2 muestra la importancia del problema en todo el país. Diversos estudios realizados con posterioridad en niños dan cuenta de resultados concordantes con los anteriores. 8 9 10 11 12 13 14 15 16 7 Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Nutrición y Salud. Documento de Resultados 2007. Buenos Aires: Ministerio de Salud, 2007. 8 Cesani MF, Luis M, Torres M, Castro L., Quintero F, Luna M et al . Sobrepeso y obesidad en escolares de Brandsen en relación a las condiciones socioambientales de residencia. Arch Argent. Pediatr 2010;108(4): 294302. 9 Kovalskys I, Rausch Herscovici C, De Gregorio MJ. Nutritional status of school-aged children of Buenos Aires, Argentina: data using three references. J Public Health (Oxf) 2011;33(3):403–11. 10 Bejarano I, Dipierri J, Alfaro E, Quispe Y, Cabrera G: Evolución de la prevalencia de sobrepeso, obesidad y desnutrición en escolares de San Salvador de Jujuy. Arch Argent Pediatr 2005;103(2):101-9. 11 Bolzán A, Mercer R, Ruiz V, Brawerman J, Marx J, Adrogué G et al. Evaluación nutricional antropométrica de la niñez pobre del norte argentino: Proyecto encuNa. Arch Argent. Pediatr 2005;103(6): 545-55. 12 Zeberio N, Malpeli A, Apezteguia M, Carballo M, Gonzalez HF. El estado nutricional de niños escolares y su relación con la tensión arterial. Arch Argent Pediatr 2013;111(2):92-7. 13 Padilla IS. Prevalencia de sobrepeso-obesidad y factores asociados con valor predictivo-preventivo en escolares de 6 a 11 años de Río Gallegos, Santa Cruz, Argentina. Salud Colectiva 2011;7(3):377-88. 14 Linetzky B, Morillo P, Virgolini M, Ferrante D. Resultados de la Primera Encuesta Nacional de Salud Escolar. Argentina, 2007. Arch Argent Pediatr 2011;109(2):111-6. 15 Szer G, Kovalskys I, De Gregorio MJ. Prevalencia de sobrepeso, obesidad y su relación con hipertensión arterial y centralización del tejido adiposo en escolares. Arch Argent Pediatr 2010;108(6): 492-8. 6 Por otra parte, la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo realizada en dos oportunidades (2005 y 2009) en mayores de 18 años muestra una tendencia ascendente del 23% en 4 años de la prevalencia de obesidad (de 14,6% a 18%) sin variación significativa en la prevalencia de sobrepeso (de 34,5% a 35,4%).17 18 Asimismo la Encuesta Mundial de Salud Escolar también en dos oportunidades (2007 y 2012) señala un aumento significativo de 17% de la prevalencia de sobrepeso (de 24,5% a 28,6%) y de un aumento de 34% en igual período de la prevalencia de obesidad (de 4,4% a 5,9%). Por otra parte, el estudio del consumo aparente de alimentos en Argentina señala brechas alimentarias particularmente una baja ingesta de hortalizas, frutas y lácteos.19 FUNDAMENTO PARA LA ENNyS II La importancia de la ENNyS II radica en que su diseño permite conocer la situación epidemiológica nutricional actual de la población en general con su desagregación en el grupo materno-infantil, adolescentes y adultos; pero también permite comparar la situación con las mediciones anteriores realizadas en el 2004-2005 en el grupo materno-infantil. Estos cambios no se pueden detectar con confiabilidad en intervalos menores a 10 años, pero tampoco es prudente extender dicho plazo ya que ello podría afectar la toma de decisiones en cuanto a las políticas públicas. Esta periodicidad es la necesaria para detectar cambios en las magnitudes de los indicadores y cuya tendencia en el tiempo tenga significado para la implementación y reorientación de las políticas públicas. Además, la transición epidemiológica nutricional avanzada del país con predominancia de enfermedades crónicas requiere de la obtención de información periódica que permita monitorear las tendencias. En los últimos años y particularmente luego de conocidos los resultados de la ENNyS y las ENFR y las EMSE es evidente la importancia de la problemática del sobrepeso y obesidad y de las enfermedades crónicas no transmisibles como importante carga de enfermedad y la necesidad de su consideración en las políticas públicas de alimentación, nutrición y actividad física. Asimismo es trascendental para la formulación de esas políticas contar con buena información epidemiológica basada en la evidencia. Este diseño de periodicidad decenal de la ENNyS es coherente con lo señalado por la ley nacional 25.724 de creación del Programa Nacional de Nutrición y Alimentación que establece dentro de las responsabilidades del Estado en su punto g del artículo 5: 16 CESNI, SAOTA. Hacia el mapa de la obesidad en Argentina. 1ª Jornada de Obesidad en Argentina. Buenos Aires: Octubre 2012. Disponible http://www.cesni.org.ar/Content/pres.mapa12.pdf. Acceso 29/01/13. 17 Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Factores de Riesgo. 2005. 18 Ministerio de Salud. Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para enfermedades no transmisibles. 2011. 19 Britos S, Saraví A, Chichizola N, Silva F, Moyano D. El estado de la alimentación saludable em la Argenmtina. E: S Britos, A Saraví, F Vilella (editorse): Alimentación saludable en la Argentina. Logros y desafíos. FAUBA, Fundacuión Bunge y Born, CEPEA. Buenos Aires: 2013. 7 “Establecer un Sistema Permanente para la Evaluación del Estado Nutricional de la Población, articulando con los organismos gubernamentales con competencia en materia alimentaria y nutricional y el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC), la elaboración de un mapa de situación de riesgo.” La ENNyS II provee información inédita y única que es complementaria con la provista por la ENFR (Encuesta Nacional de Factores de Riesgo). Esa complementariedad se debe a la población abarcada que incluye niños; la profundidad de la encuesta alimentaria (alimentos consumidos, preparaciones, ingesta de nutrientes, etc), y por el hecho de que las mediciones de las variables biológicas (antropometría, ingesta y bioquímica) se hace en forma directa y no mediante auto-reporte. Sobre la base de lo expuesto esta ENNyS II permitirá entre otros aspectos: Estimar la prevalencia y distribución geográfica de los principales problemas nutricionales y sus factores de riesgo y determinantes sociales. Estimar la carga de enfermedad referida a los problemas nutricionales. Estimar la tendencia temporal entre la ENNyS I y la ENNyS II. Generar información epidemiológica para apoyar la elaboración de políticas adecuadas para la promoción de un estado nutricional saludable. Estimar coberturas de la atención y efectividad en la población de planes alimentarios y sociales referidos a la nutrición. Generar información que permita caracterizar los perfiles alimentarios y los hábitos de consumo de alimentos de los distintos grupos erarios. Generar información para apoyar el proceso de integralidad de las políticas sociales y nutricionales desde el Estado y a diferentes niveles (nacional, provincial y municipal). OBJETIVO GENERAL Caracterizar la situación alimentario nutricional y de salud de la población de los grupos de estudio en áreas urbanas de las regiones del país mediante la utilización de entrevistas, mediciones biofísicas, pruebas bioquímicas de laboratorio y mediciones cuali-cuantitativo de consumo de alimentos. OBJETIVOS ESPECIFICOS Caracterizar la población según variables socio económicas y demográficas. Evaluar el estado nutricional de la población a través de indicadores antropométricos que permitan estimar la prevalencia y distribución de categorías nutricionales. Evaluar el estado nutricional de la población mediante la medición de hierro, ferritina, folatos, vitamina A, vitamina B12 y colesterol en muestras de sangre. 8 Estimar la ingesta de nutrientes y su adecuación a las recomendaciones en la población y en los hogares. Estimar la frecuencia de consumo de alimentos y la heterogeneidad de su consumo. Estimar la prevalencia de factores de riesgo para enfermedades crónicas no transmisibles con particular énfasis en tabaquismo, hipertensión, hábito de consumo de alcohol, patrones de actividad física. Estimar la prevalencia de lactancia (exclusiva, completa, parcial y total) y su duración en los menores de dos años. Estimar la prevalencia de alimentación complementaria adecuada y sus características. Estimar perfiles de morbilidad (con particular énfasis en: diarrea e infecciones respiratorias agudas, prevalencia y tipos de accidentes y cobertura de inmunización). Estimar la cobertura de los programas sociales en cada hogar y en sus integrantes, identificando las respectivas fuentes de financiamiento y administración y su contribución al presupuesto familiar según tramo de ingreso del hogar. Estimar la cobertura y tipo de afiliación a diferentes sistemas de seguro de salud. Estimar el acceso a servicios sanitarios, utilización preventiva o curativa, estructura del gasto y financiamiento. AREAS TEMATICAS Caracterización socioeconómica Disponer de un buen relevamiento socioeconómico de cada uno de los hogares que integren el estudio es una condición necesaria para poder clasificar a los individuos y a los hogares prestando atención a los factores con mayor potencial descriptivo y explicativo respecto al estado de nutrición y salud. Diversos estudios han demostrado, durante las últimas décadas, que el peso de los factores sociales y económicos es decisivo respecto al estado de salud en general, y de nutrición y uso de servicios de salud en particular. Los aspectos socioeconómicos a ser indagados son similares a los utilizados por la EPH y la Encuesta sobre condiciones de vida del Ministerio de Desarrollo Social, de manera de facilitar la articulación con otros estudios realizados en el país. Dentro de los aspectos a estudiar, están los que corresponden a la vivienda, las características sociodemográficas y económicas incluyendo el ingreso y el nivel educacional. Vivienda: incluye el tipo de vivienda, su calidad, los servicios disponibles, los materiales empleados para su construcción, el tamaño, el grado de hacinamiento, la eliminación de excretas, la disposición de desechos y la forma de aprovisionamiento de agua, gas y electricidad. 9 Características sociodemográficas: se registrará el sexo, la edad, el lugar de nacimiento, el estado conyugal. Aspectos laborales: se indagará acerca de la condición de actividad y otras características laborales de las personas de 10 años o más. Los hogares se clasificarán según el perfil del jefe del hogar según: a) condición de actividad b) ocupación c) categoría ocupacional d) tamaño de establecimiento e) rama de actividad económica f) ingresos mensuales Ingreso: mediante la inclusión de este tema se pretende avanzar en la identificación del nivel socioeconómico de pertenencia del hogar. Dadas las dificultades observadas en otros estudios, y con la finalidad de asegurar la validez de los indicadores, se prestará especial atención al tema en la etapa preparatoria de la Encuesta. Educación: se indagará sobre la condición de alfabetismo, la asistencia a instituciones escolares, jardines maternales o guarderías así como el nivel educacional alcanzado por cada uno de los integrantes del hogar. Además, en las encuestas a los menores de 6 años se identificarán las variables arriba mencionadas en relación con la madre o cuidador del niño. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Antropometría La antropometría, en particular el peso y la talla, constituye la forma más directa, práctica, de bajo costo, no invasiva, confiable, reproducible y objetiva para medir el estado nutricional de individuos y de poblaciones por permitir estimar la masa corporal y resumir la historia nutricional. La antropometría permite la identificación y la definición de problemas y la priorización de intervenciones en grupos vulnerables, en particular el de niños menores de 6 años, los adolescentes, las mujeres en edad fértil, las embarazadas y los adultos, jóvenes y mayores. La medición antropométrica de los sujetos de la ENNyS II permitirá estimar el estado nutricional antropométrico en la población y la medida en que pueden variar con la edad, sexo, otros determinantes sociales, la región de pertenencia y la condición de urbano/rural. Variables e indicadores antropométricos del estado nutricional Las variables que se relevarán y a partir de las cuales se construirán los indicadores son: sexo, edad, peso, talla, perímetro del brazo, circunferencia abdominal, pliegues cutáneos. 10 Los indicadores que se usarán, respondiendo al objetivo de la encuesta y siguiendo el consenso científico internacional20 son: En los niños menores de 6 meses Peso al nacer por recordatorio. En los niños y niñas de 6 meses a menores de 10 años Peso al nacer (en los menores de 3 años, por recordatorio), peso/edad, talla/edad, peso/talla, perímetro del brazo, pliegues cutáneos tricipital, subescapular, suprailíaco. Además, en los niños de 2 a 5 años: índice de masa corporal. En las mujeres y varones de 10 a 19 años Peso, estatura/edad, índice de masa corporal/edad, perímetro del brazo, pliegues cutáneos tricipital, subescapular y suprailíaco, circunferencia abdominal. En las mujeres y varones de 19 a 50 años Peso, estatura, índice de masa corporal, perímetro del brazo, pliegues cutáneos tricipital, subescapular y suprailíaco, circunferencia abdominal. En las mujeres embarazadas Talla, índice de masa corporal por edad gestacional, perímetro del brazo, pliegues cutáneos tricipital, subescapular y suprailíaco. El peso preconcepcional se consignará por autoreporte. Determinaciones bioquímicas La valoración del estado nutricional a partir de indicadores bioquímicos constituye una fuente de información de suma importancia dentro de la ENNyS. Mediante indicadores bioquímicos es posible obtener mejor información sobre el estado nutricional respecto a nutrientes específicos que aquella obtenida a partir de información dietética. También permiten identificar situaciones de déficit, aun con anterioridad a la aparición de manifestaciones clínicas. Dentro de las deficiencias de micronutrientes detectadas en la ENNyS , la de hierro es la más importante: la anemia por deficiencia de hierro, fue muy importante en mujeres en edad fértil (MEF) y niños menores de 2 años. La deficiencia de hierro y folatos durante la gestación es relevante, dada su frecuencia y consecuencias tanto en el estado de salud y nutrición de las madres como de los niños, por lo que es necesario contar con información relativa a MEF. La implementación y efectividad de las leyes de fortificación de las leches de los programas y la harina de trigo puede ser evaluada mediante los niveles de los nutrientes hierro y folato en la población de MEF. La ENNyS II permitirá describir la situación nutricional en hierro a partir de la estimación de la frecuencia de valores insuficientes de hemoglobina en niños menores de 6 años, MEF y mujeres embarazadas tanto en la población urbana como rural. Adicionalmente permitirá describir la distribución y estimar la frecuencia de depleción de depósitos de hierro, según la concentración de ferritina sérica en niños entre 6 a 23 20 WHO. Physical status: The use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series Nº 854. Geneva, 1995 11 meses de edad, mujeres en edad fértil y embarazadas. También, la encuesta permitirá describir y estimar la frecuencia de déficit de folatos en MEF y mujeres embarazadas. La ENNyS permitirá, además, conocer el estado nutricional en Vitamina A en niños entre 2 y 5 años de edad. Igualmente, la distribución de valores de colesterolemia en los adolescentes y adultos permitirá estimar la frecuencia de hipercolesterolemia en ese grupo poblacional. Variables e indicadores Hemoglobina: se expresará en términos de concentración y como frecuencia de valores inferiores a determinados límites de inclusión según edad y sexo. Ferritina sérica: se expresará en términos de concentración de ferritina sérica y como frecuencia de valores inferiores a determinados límites de inclusión según edad y sexo. Folatos en plasma: se expresará en términos de concentración de folatos en plasma y como frecuencia de valores inferiores a determinados límites de inclusión según edad y sexo. Vitamina A: se expresará en términos de concentración de retinol y como frecuencia de valores inferiores a determinados límites de inclusión según edad y sexo. Colesterol total: se expresará en términos de concentración de colesterol y como frecuencia de valores superiores a determinados límites de inclusión según edad y sexo. Durante la etapa de diseño se establecerán las condiciones de ayuno necesarias, así como las condiciones de extracción, transporte, refrigeración y procesamiento de las muestras de acuerdo a los requerimientos específicos para cada una de las determinaciones. Metodología A continuación se resume el tipo de muestra requerida y la metodología e instrumentos a utilizar para cada una de las determinaciones: 12 Muestras y métodos bioquímicos Determinación Tipo de muestra requerida Hemoglobina Sangre capilar o venosa periférica Ferritina sérica Plasma Folatos plasmáticos Plasma Vitamina A Plasma Colesterol total Plasma Método Cianmetahemoglobina mediante contador electrónico (Coulter Counter) ELISA o RIA ELISA Cromatografía líquida de alta presión (HPLC) Enzimático Conviene insistir que estas determinaciones bioquímicas son centrales para la ENNyS II, pero deben adquirir similar valoración por los integrantes de los hogares seleccionados. Sin el convencimiento que la información sobre colesterol, anemia, es beneficiosa para los integrantes del hogar, es probable que los niveles de rechazo y no participación sean altos. Por esa razón, se llevará a cabo una importante comunicación social por parte de la ENNyS II, orientada a incrementar la percepción de las mediciones como forma de identificar eventuales problemas y asegurando posteriormente para los casos pertinentes la recepción de una adecuada atención médica. A tal fin, la ENNyS II establecerá vínculos formales con las estructuras de atención médica de cada jurisdicción. Ingesta alimentaria a) Recordatorio dietético La alimentación (producción, selección, preparación, conservación, combinación y consumo de alimentos) es un hecho de profundo arraigo cultural que ha ido, a su vez, moldeando las sociedades a través de la historia.21 Actualmente, la alta disponibilidad de alimentos procesados hipercalóricos, poco nutritivos, con alto contenido de grasas, azúcares y sal, unida a la agresiva promoción publicitaria – particularmente aquélla dirigida a los niños– produce un alejamiento de la población respecto de las pautas propuestas por la Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad física y Salud de la OMS.22 La introducción de un módulo de consumo alimentario en el marco de la ENNyS II permitirá estimar el perfil alimentario de la población y estimar el consumo de alimentos y su traducción a unidades de energía y nutrientes, determinar los promedios de ingesta y la proporción de población que alcanza a cubrir sus recomendaciones diarias. 21 Aguirre P. Las transiciones alimentarias en el tiempo de la especie. En: Braguinsky J (compilador). Obesidad: Saberes y conflictos. Buenos Aires: ACINDES, 2007. 22 Organización Mundial de la Salud. Resolución WHA 57.17. Estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud. 2004. 13 Esta información permitirá un conocimiento más exhaustivo de la situación nutricional en la población y sus respectivos hogares, y de la estructura de la dieta como insumo para la formulación de intervenciones (ej: de educación alimentarionutricional). La técnica de registro es el recordatorio del día anterior o recordatorio de 24 horas, consistente en interrogar al encuestado por cada uno de los alimentos y bebidas consumidos el día anterior. El recordatorio de 24 horas es reconocido por la experiencia internacional como un método recomendado para estimar promedios de ingesta y cumplimiento de indicaciones, tal como pretende conocer la ENNyS. Por otra parte, la mayoría de los estudios nutricionales, aunque parciales, realizados en la Argentina han utilizado el recordatorio de 24 horas como método de encuesta. En un subgrupo de la muestra, estimada en 5%, se realizará un segundo recordatorio de la ingesta entre las 48-72 hs del primero. Es conocida la variablidad de ingesta en cada individuo para cuya estimación se requiere de un segundo recordatorio. 23 Por último, se verificará, por medio de la toma de una pequeña muestra de sal en cada hogar, el nivel de sales de yodo presente en el alimento. El nutricionista, una vez concluida la entrevista dietética solicitará al informante una muestra de la sal habitualmente consumida y registrará la denominación comercial del producto. La presencia de yodo en la muestra será evaluada mediante el método cualitativo rápido recomendado por UNICEF24. Para ello se utilizará una solución estabilizada de almidón. Cuando una gota de la solución es colocada en sal conteniendo yodo en la forma de KIO3 se produce una mancha de color azul púrpura. Este método permitirá conocer la proporción de hogares que consumen sal enriquecida. El listado de las variables más relevantes que se analizará en la dieta incluye: energía, proteínas, lípidos totales, ácidos grasos, colesterol, hidratos de carbono, vitamina A, vitamina C, calcio, hierro, (total y biodisponible) zinc, folatos, fibra b) Consumo de suplementos 23 Carriquiry AL. Estimation of Usual Intake Distributions of Nutrients and Foods. J. Nutr. 133: 601S–608S, 2003 24 International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders. Indicators for assessing IDD status. Newsletter 1999;15(3):33-39 14 Además de indagar el consumo de alimentos la ENNyS considerará el consumo de suplementos de minerales y vitaminas en los grupos de población estudiados, relevando información sobre el consumo específico del día anterior a fin de incluirlo en el cálculo de ingesta de nutrientes y sobre el tipo, edad de inicio, duración y continuidad de consumo de suplementos de especial interés como hierro, folatos, vitamina A y vitamina D. c) Lactancia Materna La promoción de la lactancia materna es una de las intervenciones de la salud más importantes en los niños menores de 2 años. Datos parciales del agregado de 19 provincias en la consulta espontánea en servicios de salud del sector público en el año 2011 sobre la práctica de la lactancia materna señalan una prevalencia de lactancia materna exclusiva a los 4 meses de 45%.25 La ENNyS II constituye una excelente oportunidad de obtener información en todas las regiones. La unidad de registro será cada niño desde el nacimiento a 23 meses integrante de ese hogar. La encuesta deberá ser respondida por la madre o quien esté a cargo de esos niños en el hogar. Teniendo en cuenta la edad de los niños que serán relevados, deberá utilizarse una combinación de preguntas de recordatorio sobre alimentación en el día previo y preguntas retrospectivas para aquellos niños que hayan incorporado otros alimentos o abandonado la lactancia materna. Los cuadros serán distribuciones de frecuencias de niños de menos de 2 años clasificados de acuerdo a las categorías de las variables seleccionadas, cruzadas con sexo y variables socioeconómicas por regiones y para los ámbitos urbano y rural, y variables de la madre o cuidador. Parámetros a estimar: Alimentación con leche materna Edad de introducción de leche no materna Edad de introducción de otros líquidos Edad de introducción de alimentos semisólidos o sólidos Definiciones de lactancia: Lactancia materna exclusiva: La madre alimenta a su hijo sólo mediante la leche materna, excluyendo cualquier otro tipo de alimento (sin agua, sin jugos) Lactancia materna predominante: La lactancia materna es la principal fuente de alimentación, a la que se le agregan agua o jugos. Lactancia materna completa: implica la suma de lactancia materna predominante y exclusiva 25 Ministerio de Salud de la Nación, Dirección Nacional de Maternidad e Infancia. Situación de la lactancia materna en Argentina. Año 2011. 15 Lactancia materna parcial: implica lactancia materna y otros alimentos Destete: Momento a partir del cual se abandona la alimentación con leche materna. Hábitos vinculados con la nutrición26 El análisis del perfil de mortalidad en Argentina permite observar que las enfermedades cardiovasculares participan en alrededor del 35% de las muertes en la población general, en tanto que los tumores representan el 19%. Si bien existen algunas diferencias regionales en cuanto a la participación de estos grupos de causas en la mortalidad (presentando la región Centro las tasas de mortalidad por enfermedad cardiovascular más altas), se observan elevadas en todas las regiones del país.27 La unidad de relevamiento será el hogar incluido en las muestras regionales y nacional. Las unidades de registro serán adolescentes, adultos y embarazadas. El registro se hará sobre la presencia actual del factor de riesgo y la habitualidad, relevándose las siguientes variables: Tabaquismo: se considerará tabaquismo en la actualidad y anterior, edad de comienzo, duración y número de cigarrillos diarios.28 Tensión arterial: se medirá la tensión arterial adoptando las normas de medición y límites de inclusión propuestos por el Comité de Expertos en Control de Hipertensión de la OMS, los cuales consideran, en el caso de los niños, criterios específicos para la edad.29 Ingesta de alcohol: se interrogará acerca del consumo de bebidas alcohólicas según tipo, cantidad y frecuencia en el período considerado. Actividad física: se interrogará acerca del tipo de actividad física desarrollada en el trabajo, intensidad y duración diaria. Ejercicio físico: se interrogará acerca de la práctica de ejercicio físico en el tiempo libre según intensidad, frecuencia y duración. Programas de alimentación El cuestionario aplicado al hogar indagará acerca de la participación en programas alimentarios, sean éstos nacionales, provinciales, municipales o de ONGs con financiamiento nacional, provincial, municipal o de organismos internacionales de crédito, bajo distintas modalidades, tales como: 26 Cabe aclarar que si bien el Ministerio de Salud realiza la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (2005, 2009, 2013 –en marcha) en la ENNyS II se considerarán ciertas variables asociadas a los estilos de vida para relacionarlas con el estado nutricional de los grupos poblacionales relevados. 27 Dirección de Estadísticas e Información de Salud. Estadísticas vitales 2011. Ministerio de Salud. 28 Warren CW, Riley L, Asma S et al. Tobacco use by youth: a surveillance report from the Global Youth Tobacco Survey project. Bulletin World Hlth Org 2000;78(7):868-876. 29 Report of the Second Task Force on Blood Presure Control in Children. Pediatrics 1987; 79:1. Update on the Task Force Report (1987) on High Blood Presure in Children and Adolscents. National Institute, National Heart, Lung and Blood Institute. 1997 16 Entrega de leche. Entrega de bolsones o paquetes con alimentos. Asistencia a comedores infantiles, escolares o comunitarios. Subsidios para compra de alimentos. Asignación Universal por Hijo. Asignación Universal para Embarazada. Autoproducción. La unidad de relevamiento será el hogar incluido en las muestras en cada provincia. La unidad de registro será cada individuo residente en el hogar y el propio hogar. A continuación se detalla un listado de indicadores a obtener: Cobertura de programas de alimentación: proporción de niños menores de 2 años que reciben dación de leche en polvo, distinguiendo entre leche fortificada con hierro y leche sin fortificar, Cobertura de programas de alimentación: proporción de niños que asisten al jardín maternal, jardín de infantes, u otra institución donde reciben alimentación, Cobertura de programas de alimentación: proporción de niños beneficiarios de otros programas alimentarios, Cobertura de programas de alimentación: proporción de embarazadas beneficiarias de otros programas alimentarios, Focalización: nivel de cobertura de la población objetivo, y Frecuencia de recepción: cumplimiento de los períodos de entrega establecidos Afiliación a sistemas de atención de la salud Con el objeto de determinar el tipo de cobertura social en salud con que cuenta la población se indagará, en cada hogar, la pertenencia a alguno de los tipos institucionales existentes. Se mantendrá coherencia con los criterios utilizados en otros estudios nacionales, tales como el Módulo de Utilización y Gasto en Salud y de Monitoreo de las Metas Sociales de la EPH, realizado por el INDEC en 1994. La unidad de relevamiento será el hogar incluido en cada muestra provincial. La unidad de registro serán todas las personas que constituyen esos hogares. La encuesta puede ser respondida por algún miembro del hogar con conocimiento de estos aspectos. Los resultados serán presentados a nivel provincial y total del país. Los cuadros serán distribuciones de frecuencias de hogares y, personas en esos hogares, clasificadas de acuerdo a las categorías de las variables mencionadas más arriba, cruzadas con edad, sexo y variables socioeconómicas. El indicador que se obtendrá es: Proporción de hogares y personas según tipo de cobertura de salud. 17 Acceso y utilización de servicios de salud Los datos a obtener en la unidad hogar permitirán conocer la interacción entre servicios de salud y los grupos poblacionales estudiados en lo que respecta a demanda y utilización según tipo de prestación. La unidad de relevamiento será el hogar incluido en las muestras regionales y nacional. La unidad de registro serán todas las personas que constituyen los grupos de estudio. La encuesta será respondida por las propias personas o responsables a cargo. Los períodos de referencia de las variables a registrar en esta área serán los últimos 30 días. Los resultados serán presentados a nivel regional y total del país. Los cuadros serán distribuciones de frecuencias de personas en los hogares, clasificadas por sexo, edad y variables socioeconómicas. Acceso a servicios de salud: se medirá a través de un índice de accesibilidad que combine aspectos referidos a la distancia física con otros relativos a la capacidad de hacer efectivo uso del recurso Utilización de los servicios de salud Cantidad de consultas realizadas en los últimos 30 días. Motivo de las consultas: consultas realizadas por control, prevención, enfermedad Lugar de la consulta: si la consulta se realizó en salas de emergencia, primeros auxilios, hospital o médico. ASPECTOS ÉTICOS La ENNyS II es una investigación biomédica y social en personas y se realizará enmarcada por los aspectos éticos de autonomía, beneficencia y justicia enunciados por la Declaración de Helsinski durante la 18ª Asamblea General de la Asociación Médica Mundial en 1964 y su enmienda de la 52ª Asamblea General de la Asociación Médica Mundial en 2000. La extracción de muestras de sangre, las mediciones antropométricas y las preguntas referidas a hechos y hábitos vinculados con la nutrición, requieren el consentimiento informado de las personas en los hogares a ser entrevistados, de manera de respetar aquellos principios éticos universalmente aceptados.30 Por esas razones, la ENNyS II se someterá al control ético de la Comisión Nacional de Bioética.31 En tanto que en el plano individual, se obtendrá el consentimiento de cada jefe de hogar o adulto responsable que provea la información para la concreción de la entrevista y realización de las mediciones pertinentes. 30 CIOMS. International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects. Ginebra: Council of International Organizations of Medical Sciences (CIOMS); 2002. 31 Resolución Nº 450 del 4 de diciembre de 1992, Ministerio de Salud. 18 El consentimiento enfatizará que el propósito del estudio es el de obtener información sobre el estado de nutrición y salud de las personas, no obstante lo cual toda vez que se identifiquen situaciones que ameriten la atención de la salud se orientará a las personas al centro de salud correspondiente. Los entrevistadores leerán en cada hogar las características de las preguntas y mediciones a ser realizadas, de manera que el consentimiento se sustente en una efectiva información. Se garantizará el secreto estadístico y la confidencialidad exigidos por ley. La información recolectada es un bien público cuya guarda quedará bajo responsabilidad de la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia, garantizándose la preservación del secreto estadístico y la disponibilidad pública de la información para otras dependencias del Estado. POBLACIÓN La población objetivo es la población en hogares particulares de localidades de más de 5.000 habitantes con utilización del marco muestral 2010. La representatividad requerida para las localidades de más de 5000 habitantes es por las regiones que a continuación se detallan: Cuyo (Mendoza, San Juan y San Luis) Noroeste (Catamarca, Jujuy, La Rioja, Salta, Santiago del Estero y Tucumán) Noreste (Corrientes, Chaco, Formosa, Misiones) Patagonia (Tierra del fuego, Santa Cruz, Chubut, Neuquén, La Pampa y Río Negro) Pampeana (Córdoba, Santa Fé, Entre Ríos y Buenos Aires) Gran Buenos Aires (conurbano bonaerense y CABA) La población de los hogares responde a los siguientes subgrupos para la población en localidades de más de 5000 habitantes: Para comparar con la ENNyS I: Niños y niñas de 6 meses a 23 meses de edad. Niños y niñas de 2 hasta 5 años de edad. Mujeres de 10 a 19 años de edad. Mujeres de 20 a 49 años de edad. Embarazadas. Grupos etareos adicionales: Niños y niñas menores de 6 meses de edad. Niños y niñas de 6 a 10 años. Hombres de 10 a 19 años Hombres de 20 a 49 años. 19 DISEÑO MUESTRAL Selección de población urbana por grupos etarios y biológicos con diseño estratificado de conglomerados a tres etapas, con probabilidades variables de selección de las unidades de primera y segunda etapa y probabilidad igual para la tercera y última etapa. Cantidad de individuos según dominio Subpoblación y dominio Dominio regional Dominio nacional Cantidad de individuos según subpoblación Niños de 6 a 23 meses 1.200 7.200 Niños de 24 a 71 meses 1.200 7.200 Niños de 0 a 5 meses 1.250 1.250 Niños de 6 a 9 años 1.250 1.250 Mujeres de 10 a 19 años 1.250 1.250 Mujeres de 20 a 49 años 1.250 1.250 Embarazadas 1.250 1.250 Hombres de 10 a 19 años 1.250 1.250 Hombres de 20 a 49 años 1.250 1.250 TAMAÑO DE MUESTRA 23.150 20 RESULTADOS ESPERADOS Disponibilidad de información actualizada sobre estado nutricional de la población. Provisión de datos acerca de la relación entre la situación nutricional y factores socio económicos tales como el ingreso, la ocupación, el nivel educacional, las condiciones de la vivienda. Distribución y magnitud de bajo peso en relación a la talla, como indicador de la magnitud de la desnutrición aguda en la población Distribución y magnitud de sobrepeso y obesidad, como expresiones de malnutrición en la población. Distribución y magnitud del retraso de crecimiento en la población. Distribución y magnitud de la anemia, como expresión de deficiencia de hierro y consiguiente riesgo de problemas en la salud materno infantil. Distribución y magnitud de deficiencia de vitamina A, en la población. Adecuación de la ingesta de la población respecto a las recomendaciones nutricionales; identificación de las principales deficiencias y excesos. Perfiles de consumo alimentario de la población y proporción de ingesta deficiente por grupos poblacionales. Contribución de los programas alimentarios en el ingreso familiar en los hogares receptores. Niveles de cobertura de los programas alimentarios actualmente existentes Frecuencia y distribución de los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles que actúan como determinantes de la situación nutricional. Afiliación, acceso y utilización de los servicios de salud existentes. 21 PRODUCTOS y PUBLICACIONES ESPERADOS Productos Sistema de Análisis y Registro de Alimentos. SARA v 2.0. Aplicación para facilitar la tarea del equipo de salud en la carga y análisis individual o poblacional referido a la ingesta de alimentos. Tabla de Composición Química de Alimentos de Uso en Argentina. Compilado de composiciones químicas de los alimentos usados en Argentina referido al contenido energético y 30 nutrientes con colaboración de Argenfoods. Atlas Fotográfico de Alimentos y Preparaciones. AFAP v1.0. Material ilustrativo full-color a escala de los alimentos y preparaciones de consumos frecuentes de Argentina. Publicaciones ENNyS II. Segunda Encuesta Nacional de Nutrición y Salud. Documento de Resultados. 2015 La evolución del sobrepeso y la obesidad en Argentina. A diez años de la ENNyS II. 2015 Anemia, la desnutrición oculta. Resultados de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud – ENNyS II. 2015 Listado de alimentos consumidos en Argentina. Resultados de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud – ENNyS II. 2015 Contribución porcentual a la ingesta de nutrientes específicos según tipo de alimento. Resultados de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud – ENNyS II. 2015 Patrones regionales de ingesta de alimentos, sus preparaciones y alimentos procesados. Resultados de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud – ENNyS II. 2015 Características de la ingesta de alimentos y preparaciones en Argentina. Resultados de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud – ENNyS II. 2015 La alimentación de los niños menores de dos años. Lactancia y alimentación complementaria. Resultados de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud – ENNyS II. 2015 La alimentación de los preescolares en Argentina. Resultados de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud – ENNyS II. 2015 La alimentación de los escolares en Argentina. Resultados de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud – ENNyS II. 2015 La alimentación de los adolescentes en Argentina. Resultados de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud – ENNyS II. 2015 La alimentación de las mujeres embarazadas y en período de lactancia en Argentina. Resultados de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud – ENNyS II. 2015 22 ENNyS II: CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 2014 Concepto 1 2 3 4 5 6 7 2015 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 2016 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Equipo Tecnico Nacional Elaboracion cuestionarios, manuales, difusión Definición del marco muestral Adquisiciones y compras Capacitación a ETP Capacitación a encuestadores Prueba piloto Gestión Equipos Técnicos Provinciales Elaboración material comunicación social Realización encuesta (Trabajo de campo) Determinaciones bioquímicas Supervisión a encuestadores Análisis de consistencia y bases de datos Análisis de datos Difusión de resultados y Publicaciones 23 24