lc0237

CONTINUIDAD DE CUIDADOS: GUÍAS DE ACTUACIÓN EN GRUPOS VULNERABLES
Comisión para el Desarrollo de la Atención Enfermera
en el Servicio Andaluz de Salud
COMISIÓN PARA EL DESARROLLO DE LA ENFERMERÍA EN EL SERVICIO ANDALUZ DE
SALUD
CONTINUIDAD DE CUIDADOS EN
SITUACIONES DE AFRONTAMIENTO
FAMILIAR INEFECTIVO
1
Morales Asencio José Miguel
CONTINUIDAD DE CUIDADOS: GUÍAS DE ACTUACIÓN
EN GRUPOS VULNERABLES
Comisión para el Desarrollo de la Atención Enfermera
en el Servicio Andaluz de Salud
GUÍA DE ACTUACIÓN PARA LA CONTINUIDAD DE
CUIDADOS EN SITUACIONES DE
AFRONTAMIENTO FAMILIAR INEFECTIVO
VALORACIÓN FOCALIZADA
(Enfoque modelo de suplencia-ayuda de Henderson)
En la valoración de la familia/ cuidadores se prestará especial atención a
la alteración de algunos de los siguientes aspectos:
1. NECESIDAD DE COMUNICARSE Y RELACIONARSE:
A. Relaciones entre los miembros de la familia:
características, intensidad, calidad, frecuencia, etc.
B. Rupturas familiares (geográficas, relacionales)
C. Déficits sensoperceptivos importantes que mermen la
capacidad de comprensión de información /educación en
el/los cuidador/es principal/es.
2. NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE
A. Desempeño de roles de los miembros de la familia
B. Nivel de autoestima de los miembros de la familia
C. Factores socioeconómicos que puedan influir en el
desempeño de funciones cuidadoras
3. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS
A. Antecedentes de violencia doméstica
B. Antecedentes de cansancio en el rol de cuidador
C. Antecedentes de funciones prolongadas de cuidador
principal
D. Percepción de amenazas de los cuidadores
E. Percepción de control del proceso de alta e incorporación
al domicilio que tienen los cuidadores
F. Respuestas hostiles, agresivas, ridiculizadoras o de
rechazo de la nueva situación como cuidador
G. Proyección de culpas sobre la persona cuidada
H. Estado de salud del cuidador principal
2
4. NECESIDAD DE APRENDIZAJE
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3
A. Nivel de conocimientos de la familia/cuidador sobre el
proceso
B. Interés en el proceso
C. Recursos percibidos por la familia / cuidadores para
afrontar el cuidado del paciente
D. Capacidad
cuidadores
cognitiva y habilidades de la familia/
5. CREENCIAS Y VALORES
A. Ideas acerca del rol de cuidador
B. Valor otorgado al acto de cuidar a un familiar significativo
C. Creencias que puedan interferir-promover el rol de
cuidador
Instrumentos de ayuda en la valoración
Se recomienda hacer uso de índices y escalas que ayudan a
evaluar la función familiar y la posible respuesta de afrontamiento. A
continuación se detallan algunas:
Instrumento
Descripción
FACES III1
Cuestionario de 20 ítems que mide 2 dimensiones de la familia:
cohesión y capacidad de adaptación. Tiempo de cumplimentación:
unos 10 minutos. No aplicable en niños menores de 9 años Útil
para evaluar cambios a lo largo del tiempo y mide factores muy
relevantes para los cuidados enfermeros
APGAR
familiar2
Instrumento de cribaje muy útil sobre el funcionamiento de una
unidad familiar. Contiene 5 ítems informados por la persona de
interés y evalúa: adaptación de la familia, compañerismo,
realización familiar, afectividad y resolución. Muy fácil de
cumplimentar (5 preguntas, menos de 2 minutos). Muy indicado
para la valoración rápida del estado familiar, aunque hay estudios
3
que lo invalidan en el entorno de At Primaria con niños
FES
4
F- COPES
Cuestionario auto cumplimentado (también puede ser usado por
un entrevistador). 90 ítems que miden: relaciones, realización
personal y mantenimiento del sistema familiar. Fácil de administrar
y puntuar. Útil para monitorizar cambios en el tiempo.
Identifica las estrategias de afrontamiento de la familia y cómo
resuelven problemas. Cuestionario de 29 ítems autoadministrado.
5 No sirve en niños menores de 12 años. Muy útil para diagnosticar
familias con posible afrontamiento ineficaz que requieren ayuda y
soporte en situaciones de crisis.
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DIAGNÓSTICO
La NANDA identifica dos tipos de afrontamiento ineficaz en la
unidad familiar: incapacitante y comprometido. El diagnóstico diferencial
entre ambos requiere un análisis detallado de los ítems de la valoración
ya que a veces, podemos estar ante una modalidad de afrontamiento
incapacitante, mientras que el cuidador o la familia desarrolla conductas
que pueden llegar a “simular” un afrontamiento comprometido.
En general, pueden desencadenar respuestas no adaptativas a la
función de cuidador principal, aquellas familias/ cuidadores de:
!"Pacientes con gran necesidad de cuidados derivados de su alta
dependencia(niños con procesos incapacitantes crónicos,
pacientes terminales, lesionados medulares, secuelas de
isquemia cerebral, pacientes en coma, grandes discapacitados)
#"Pacientes con menor nivel de dependencia y/o mayor nivel de
autonomía, pero en los que el cambio derivado de la
enfermedad supone una gran alteración en los estilos de vida
(enfermedades crónicas no incapacitantes – Crohn, celiaquía,
diabetes, asma infantil, secuelas de isquemia coronaria aguda,
etc)
$"Cuidadores con problemas de salud físicos o psíquicos,
alteraciones emocionales, inestabilidad socioeconómica o
presencia de disfunción familiar importante.
LA ENFERMERA DEBE ACTIVAR UN SEGUIMIENTO ESPECÍFICO
ANTE LA PRESENCIA DE ESTAS CIRCUNSTANCIAS DE MODO QUE
DETECTE
FACTORES
MANIFESTACIONES
4
DE
QUE
RIESGO
O
SUPONGAN
LA
PRESENCIA
DE
LA
APARICIÓN
DE
AFRONTAMIENTO FAMILIAR INEFECTIVO EN CUALQUIERA DE SUS
FORMAS.
EN ESE CASO, SE DEBE INICIAR LA INTERVENCIÓN
PRECOZ DE CARA AL SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA.
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EN GRUPOS VULNERABLES
AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO:
En esta modalidad, el cuidador principal suele proporcionar un
apoyo o ayuda insuficiente o ineficaz (o hay peligro de que ello suceda) el
cual, puede ser necesario para la persona cuidada (le proporcionaría
dominio y manejo en las tareas que le permitirían adaptarse a su
situación de salud).
Se caracteriza por:
1.
El cuidador:
a. Intenta poner en práctica comportamientos de ayuda,
pero con resultados poco satisfactorios
b. Muestra conductas desproporcionadas en relación con
las capacidades o necesidad de autonomía del paciente.
c. En el momento de necesidad, se retrae o limita su
comunicación con la persona cuidada
d. Confirma un conocimiento inadecuado de cuáles serían
los cuidados efectivos.
e. Muestra preocupación (ansiedad, duelo, culpa) ante las
crisis en la salud de la persona cuidada
2.
La persona cuidada:
a. Expresa quejas o temores sobre las actitudes del
cuidador
AFRONTAMIENTO FAMILIAR INCAPACITANTE
El cuidador inhabilita sus propias capacidades, así como las de la
persona cuidada para abordar de forma eficaz las tareas esenciales que
les permitirían adaptarse a su situación de salud.
Se caracteriza por:
1.
5
El cuidador presenta:
a. Distorsión de la realidad del problema de salud de la
persona cuidada, negando incluso su existencia o su
gravedad.
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EN GRUPOS VULNERABLES
b. Intolerancia
6
c. Agitación
d. Rechazo
e. Psicosomatización
f. Adopción de los signos y síntomas de enfermedad de
la persona cuidada
g. Cuidado negligente de las necesidades básicas de la
persona cuidada
h. Abandono de la persona cuidada,
i.
Realización o continuación de actividades cotidianas
que impiden el cuidado de la persona enferma.
j.
Deterioro de las relaciones con otros miembros de la
familia
k. Acciones negativas para el bienestar económico y
social de la familia
l.
Deterioro de los significados de su vida
m. Preocupación excesiva o prolongada por la persona
cuidada
2.
La persona cuidada:
a. Desarrolla desesperanza y/o dependencia pasiva.
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El cuidador muestra una preocupación intensa por la persona cuidada...
?
a.
b.
c.
¿Cubre el cuidador / familiar las necesidades de la persona que tiene encomendadas?
¿Demuestra interés el cuidador /familiar significativo en el cuidado de la persona enferma?
¿Pone en práctica comportamientos de ayuda?
Si a ó b negativas o las tres negativas..
SÍ
NO
La ayuda o interés ¿son adecuados o proporcionados?
NO
d.
e.
¿Abandono?
¿Continúa o inicia actividades cotidianas incompatibles con
el cuidado de la persona enferma?
¿Qué grado de conocimiento tiene sobre los
cuidados más efectivos en esta situación?
DEFICIENTE
NO
SÍ Si d ó e afirmativas
AFRONTAMIENTO FAMILIAR
INCAPACITANTE
ADECUADO
Considerar:
a. Estado de salud
b. Crisis situacional
c. Desorganización familiar
AFRONTAMIENTO FAMILIAR
COMPROMETIDO
VALORAR ESTILOS DE AFRONTAMIENTO DEL CUIDADOR Y
PRESENCIA DE...
f.
¿Manifestaciones de rechazo, intolerancia...?
g.
¿Adopta síntomas de la enfermedad de la
persona cuidada?
¿Psicosomatización?
¿Refiere pérdida de significados en su vida?
h.
i.
j.
k.
7
¿A raíz de las crisis de salud de la persona cuidada o de forma permanente y prolongada?
¿Deterioro de las relaciones con el resto de
familiares?
¿Acciones que repercuten en el bienestar
socioeconómico familiar?
NO
VALORAR ...
Uno ó más...
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ALGORITMO DIAGNÓSTICO: AFRONTAMIENTO FAMILIAR INEFECTIVO
C
O
N
F
I
R
M
A
N
Desarrolla
desesperanza o
dependencia pasiva
del cuidador
Expresa quejas o
temores sobre las
actitudes del
cuidador
¿ APGAR-F
<7?
LA PERSONA CUIDADA...
NO
CONSIDERAR OTROS
DIAGNÓSTICOS:
Cansancio en el rol de cuidador
Desempeño inefectivo del rol
Interrupción de procesos
familiares...
PLANIFICACIÓN
%"CRITERIOS DE RESULTADO
COMO CRITERIO DE RESULTADO GLOBAL PARA LA PREPARACIÓN
DEL ALTA Y LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS, SE EMPLEARÁ:
2605: PARTICIPACIÓN DE LA FAMILIA EN LA ASISTENCIA
SANITARIA PROFESIONAL: implicación de la familia en la toma de decisiones,
Raramente
En ocasiones
Con frecuencia
Siempre
administración y evaluación de la atención sanitaria realizada por personal sanitario
Nunca
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1
2
3
4
5
MANIFESTACIÓN----------------------------------------------------------------&
PARTICIPA EN LA PLANIFICACIÓN ASISTENCIAL
PARTICIPA EN LA ASISTENCIA SANITARIA PROFESIONAL
PROPORCIONA INFORMACIÓN IMPORTANTE
OBTIENE INFORMACIÓN NECESARIA
IDENTIFICA FACTORES QUE AFECTAN A LA ASISTENCIA SANITARIA
COLABORA EN LA DETERMINACIÓN DEL TRATAMIENTO
DEFINE NECESIDADES Y PROBLEMAS IMPORTANTES DE LA ASISTENCIA SANITARIA
TOMA DECISIONES CUANDO EL PACIENTE ES INCAPAZ DE HACERLO
PARTICIPA EN LAS DECISIONES CON EL PACIENTE
PARTICIPA EN EL CONTEXTO DE OBJETIVOS ASISTENCIALES MUTUOS
EVALÚA LA EFECTIVIDAD DE LA ASISTENCIA SANITARIA
Constituye el primer escalón de compromiso de la unidad familiar /
cuidadores en el afrontamiento de la nueva situación y permite orientar el
proceso de continuidad de cuidados interniveles.
Fecha
Ingreso
Estancia
Prealta
1
2605 PARTICIPACIÓN DE LA FAMILIA EN
LA ASISTENCIA SANITARIA
PROFESIONAL
2
3
4
5
Nota: se señalan en gris los niveles óptimos deseados a lo largo del proceso.
9
Domicilio
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cada
situación,
según
los
factores
relacionados
y
manifestaciones del diagnóstico, se utilizarán los siguientes criterios de
resultado:
Posibilidades
Diagnóstico
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO R/C:
.... conocimiento deficiente de los
cuidados más efectivos
... deterioro de la salud física del
cuidador principal
... crisis situacional del cuidador
principal
... disfunción familiar
2202: Preparación del cuidador familiar
domiciliario
2507: Salud física del cuidador familiar
2506: Salud emocional del cuidador
familiar
2208: Factores Estresantes del cuidador
familiar
2508: Bienestar del cuidador familiar
2604: Normalización de la familia
MANIFESTADO POR...
...temor-quejas de la persona cuidada
sobre las actitudes del cuidador
2204: Relación entre cuidador familiar y
paciente
Pos.
AFRONTAMIENTO FAMILIAR INCAPACITANTE R/C:
...estilos de afrontamiento inadecuados
2600: Afrontamiento familiar
...sentimientos crónicos de culpa,
hostilidad, desesperanza
MANIFESTADO POR....
Posibilidades
CONTINUIDAD DE CUIDADOS: GUÍAS DE ACTUACIÓN
EN GRUPOS VULNERABLES
En
...abandono
...mantenimiento de patrón de vida
incompatible con rol de cuidador
...rechazo, intolerancia
...adopción de signos de la enfermedad
de la persona cuidada,
psicosomatización
...pérdida de significados en la vida
2512: Recuperación del abandono
2210: Resistencia al cuidado familiar
2600: Afrontamiento familiar
2508: Bienestar del cuidador familiar
2506: Salud emocional del cuidador
familiar
...deterioro de las relaciones familiares
...acciones
perjudiciales
para el 2604: Normalizacion familiar
bienestar socioeconómico de la familia
...dependencia pasiva del cuidador 2204: Relación entre cuidador familiar y
/desesperanza de la persona cuidada
paciente
Se establecerán, en cada caso, los niveles del criterio de resultado
en el momento de la detección del diagnóstico, en la fase de prealta y en
el domicilio. En cada caso, la enfermera de hospitalización activa el plan
10
de cuidados para el diagnóstico pertinente e incorpora el nivel en que se
encuentra el/los criterio/s de resultado/s en el informe de continuidad de
cuidados al alta.
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Fechas
CRITERIOS DE RESULTADO
2202
2202: Preparación del cuidador familiar domiciliario
1 2508
2507: Salud física del cuidador familiar
2506: Salud emocional del cuidador familiar
2
2208: Factores Estresantes del cuidador familiar
2508: Bienestar del cuidador familiar
3
2604: Normalización de la familia
2600: Afrontamiento familiar
4
2512: Recuperación del abandono
2210: Resistencia al cuidado familiar
5
2600: Afrontamiento familiar
2204: Relación entre cuidador familiar y paciente
Ejemplo de planificación y evaluación de criterios de resultado
Ingreso
Estancia
Prealta
Domicilio
2508
2202
2508
2508
2202
2202
Diagnóstico
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
Posibilidades
AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO R/C:
2202: Preparación del cuidador familiar
.... conocimiento deficiente de los
domiciliario
cuidados más efectivos
... deterioro de la salud física del
2507: Salud física del cuidador familiar
cuidador principal
2506: Salud emocional del cuidador familia
... crisis situacional del cuidador principal 2208: Factores Estresantes del cuidador familiar
2508: Bienestar del cuidador familiar
2604: Normalización de la familia
... disfunción familiar
MANIFESTADO POR...
...temor-quejas de la persona cuidada
2204: Relación entre cuidador familiar y paciente
sobre las actitudes del cuidador
AFRONTAMIENTO FAMILIAR INCAPACITANTE R/C:
...estilos de afrontamiento inadecuados
2600: Afrontamiento familiar
...sentimientos crónicos de culpa,
hostilidad, desesperanza
MANIFESTADO POR....
2512: Recuperación del abandono
...abandono
...mantenimiento de patrón de vida
2210: Resistencia al cuidado familiar
incompatible con rol de cuidador
2600: Afrontamiento familiar
...rechazo, intolerancia
...adopción de signos de la enfermedad de 2508: Bienestar del cuidador familiar
la persona cuidada, psicosomatización
2506: Salud emocional del cuidador familiar
...pérdida de significados en la vida
...deterioro de las relaciones familiares
...acciones perjudiciales para el bienestar 2604: Normalización familiar
socioeconómico de la familia
...dependencia pasiva del cuidador 2204: Relación entre cuidador familiar y
paciente
/desesperanza de la persona cuidada
INTERVENCIONES
7110: Fomento de la implicación familiar
7040: Apoyo al cuidador familiar
7120: Movilización familiar
7100: Estimulación de la integridad familiar
6160: Intervención en caso de crisis
7130: Mantenimiento de los procesos
familiares
Si se trata de un niño crónico:
7200: Fomento de la normalización familiar
Pos.
12
INTERVENCIONES
%"
5230: Aumentar el afrontamiento
4700: Reestructuración cognitiva
Posibilidades
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6400: Apoyo en la protección contra abusos
1800-1804: Ayuda en el autocuidado
7460: Protección de los derechos del
paciente
5230: Aumentar el afrontamiento
4700: Reestructuración cognitiva
5480: Clarificación de valores
7150: Terapia familiar
7130: Mantenimiento de los procesos
familiares
6400: Apoyo en la protección contra abusos
5370: Potenciación de roles
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EN GRUPOS VULNERABLES
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En la guía se ofrecen varias áreas de intervención, en función de
las respuestas humanas que se detecten y de la situación de cada caso.
Será la enfermera la que deberá individualizar las opciones disponibles a
cada circunstancia.
Se incluye además, una revisión sobre la evidencia disponible al
respecto, tomando resultados de revisiones sistemáticas, guías de
práctica clínica y ensayos clínicos. Los resultados hacen hincapié en los
siguientes aspectos, que deberán ser tenidos en cuenta a la hora de
seleccionar actividades de cada intervención:
%"En pacientes esquizofrénicos se ha comprobado en ensayos clínicos
parciales, que la intervención sobre la familia puede disminuir las
hospitalizaciones y aumentar la adherencia al tratamiento (aunque la
evidencia es aún inconsistente al respecto), así como mejorar la
integración social6.
%"En familiares de pacientes con secuelas de ACV, es más efectivo
combinar sesiones educativas con la información, que la información
exclusivamente. Si se emplea sólo la información, no se producen
efectos sobre el estado emocional, ni el estado de salud percibido o
la calidad de vida de pacientes o cuidadores7.
%"En familias con maternidad reciente, la intervención parental mejora la
salud psicosocial de la mujer a corto plazo, aunque aún se
desconocen sus efectos a largo plazo. No obstante, es en las
primeras etapas de maternidad cuando puede aparecer una respuesta
de afrontamiento familiar inefectivo, por lo que esta intervención
debería tenerse en cuenta en esta situación.
%"En el caso de cuidadores y familias de pacientes con demencias,
confusión aguda o crónica, deben considerarse las siguientes
13
recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica del grupo de North
England de Atención Primaria para el manejo de las Demencias8
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(entre
paréntesis
se
indica
el
nivel
de
evidencia
de
las
recomendaciones):
'"La remisión de los cuidadores a grupos de ayuda para
cuidadores de personas con demencia, es bien valorada,
aunque no es probable que reduzca su sobrecarga (A)
'"La
utilización de servicios de soporte para obtener tiempo libre
aumenta su satisfacción y les proporciona alivio, aunque no
parece influir en el bienestar global del cuidador (A)
'"La combinación del cuidado domiciliario con centros de día o
centros de soporte aumenta la permanencia en el hogar de la
persona cuidada (B)
'"Los
cuidadores
de
personas
con
demencia
presentan
depresión con frecuencia, aumentando a medida que lo hacen
las necesidades de cuidado y alteraciones de conducta de la
persona cuidada
'"La satisfacción de los cuidadores aumenta cuando los
profesionales de la salud reconocen su estrés y les
proporcionan más información sobre la demencia (C)
%"Así mismo, los cuidadores de pacientes con demencia se pueden
beneficiar de programas de ejercicio moderado, disminuyendo la
reactividad cardiovascular provocada por el estrés y mejorado el
sueño9.
%"También en este grupo de cuidadores, la intervención de enfermeras
en el campo cognitivo y conductual ha demostrado una mejora en la
regresión de los síntomas de depresión10.
14
Comisión para el Desarrollo de la Atención Enfermera
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REFERENCIAS
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Process 1986; 25:337-351
1
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Review] Cochrane Stroke Group Cochrane Database of Systematic
Reviews. Issue Issue 1, 2002.
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Development Project. Centre for Health Services and Research and
Department of Primary Care. University of Newcastle. 1998
9 King AC: Effects of moderate-intensity exercise on physiological,
behavioral, and emotional responses to family caregiving: A randomized
controlled trial. J Gerontol 2002; 57A,(1): M26-M37
10 Chang BL Cognitive-behavioral intervention for homebound caregivers
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15