Lunes 24 de noviembre

Lunes 24 de noviembre.
Dr. Luis Esteban Hernández
Transcripción: Melissa Salazar y Pamela Meléndez
INTERACCIONES ENTRE MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS
La mayor parte de los problemas relacionados las interacciones,
ocurren durante los procesos de absorción y metabolismo de los fármacos.
La vía oral es la más utilizada para la administración de
medicamentos. Con esto, existen factores que pueden retrasar, no eliminar
(normalmente) la absorción.
Absorción
Una vez que el medicamento se disuelve y libera, se absorbe. El sitio
de absorción por excelencia es el intestino delgado, la parte del duodeno. De
este proceso, dos mecanismos fisiológicos son importantes de tener en
cuenta: el vaciamiento gástrico y la motilidad intestinal, ya que le fármaco va
a comportarse igual a los alimentos que ingerimos, es el mismo tracto y todo
pasa por el mismo lugar.
Vaciamiento Gástrico
Regula la progresión del contenido gástrico hacia el duodeno e influye
marcadamente en el periodo de latencia previo a la absorción, porque si un
fármaco permanece mucho tiempo en el estómago, se degrada y no pasa
bien al intestino, llegaría menos cantidad para ser absorbida, además de que
puede eliminarse más fácilmente.
El vaciamiento gástrico a su vez es el resultado de dos procesos:
Peristaltismo gástrico
Es un proceso meramente fisiológico. El peristaltismo básico o basal se
repite usualmente cada dos horas y no se puede controlar fácilmente. Hay
una fase 1 que consiste en una quietud relativa y tarda de 30 a 70 minutos,
le sigue una fase de corta duración y luego la motilidad empieza a decaer en
menos de 5 minutos. Este es el proceso típico que sucede en el estómago.
Está regulado por las horas a las que se come, por ejemplo, a las12md, el
estómago empieza a moverse haya o no comido, porque usualmente a esa
hora se ingiere comida.
Caracterizan esas fases el vaciamiento durante el periodo digestivo y
responden a estímulos extrínsecos como el volumen de la comida, la
composición, la consistencia, la tonicidad y sus características concretas, lo
cual configura la cinética de la digestión.
Factores moduladores
Volumen ingerido
Las comidas frugales (poca comida) vacían más rápido que las comidas
copiosas. Si queremos que el vaciamiento gástrico se dé rápidamente, no se
debe comer mucho para que el medicamento llegue rápido y que se absorba.
Estos son los casos donde se pide que el fármaco se ingiera en ayunas para
que pase rápido al intestino y se absorba.
Esto es importante para fármacos poco solubles, porque si
permanecen mucho tiempo en el estómago, no llegan a tiempo al intestino y
probablemente se van a eliminar si haberse absorbido lo suficiente.
Entonces, para fármacos poco solubles, se prefiere un vaciamiento gástrico
rápido, y se recomienda ingerir con un volumen de líquido no menor a los
100mL (como la mitad de un vaso) para ayudar tanto a la disolución del
comprimido como a acelerar su llegada al estómago en caso de que no se
disuelva en agua.
Consistencia
Los líquidos vacían más rápido que los semisólidos, y éstos más rápido
que los sólidos, porque el sólido debe procesarse antes de avanzar. Si se
mezclan alimentos de diferente consistencia, se forman capas siguiendo el
mismo orden: los líquidos van a estar más cerca del duodeno y las fases
sólidas más cerca del cuerpo del estómago.
Los sólidos no se integran en el quimo (bolo), y se suelen expulsar de
último.
Los comprimidos de más de 0,3 cm. de diámetro, pueden tardar hasta
12 horas o más en pasar hacia el intestino. Las formulaciones más pequeñas
como los granulados o los pellets, van a vaciar más rápido porque se
comportan como semisólidos. No es lo mismo tomarse una Berifen corriente
a una en forma de pellets porque estos últimos pasan a intestino y se
absorben más rápido. Otros aspectos a tomar en cuenta son la
permeabilidad y la solubilidad. Un fármaco puede ser muy soluble, pero si
su permeabilidad es reducida, va a tener muchas dificultades para
absorberse.
Composición química de la dieta
Los fármacos que se administran en ayunas, van a vaciar con rapidez,
lo hacen a la misma velocidad que el alimento cuando se administra a esas
mismas horas.
Los lípidos van a tener un efecto inhibitorio del vaciamiento gástrico, lo
van a retrasar porque van a tardar más en pasar al necesitar ser más
procesados, más que las proteínas y los azúcares. Sin embargo, hay
fármacos a los que se les favorece la absorción si se administran con
comidas ricas en grasa porque les va a facilitar su disolución.
pH
Influye de manera clave en el vaciamiento cuando alcanza valores
extremos.
El HCl a 0,5 no influye. Pero a más de 1 sí inhibe el proceso. Tiene
lógica porque el estómago secreta mucho ácido para poder procesar la
comida, y si es mucha el vaciamiento se va a enlentecer para favorecer la
digestión. Cuando se come mucho, el estómago tarda más en enviar la
comida al intestino, entonces este último vacía más rápido porque sabe que
viene un montón de comida, se mueve más para vaciar lo que tenía en
espera de lo que va a enviar el estómago. Entonces, actúan diferente, al
revés. En presencia de comidas copiosas, el estómago vacía lento, mientras
que el intestino rápido, y cuando el estómago vacía rápido, el intestino va a
ir más lento porque no espera que venga tanta cosa.
Entonces, si hay mucho ácido en el estómago para procesar todo, el
vaciamiento se va a enlentecer.
Temperatura
Las comidas frías vacían más rápido que las calientes, de allí que los helados
como postre ayuden a la digestión.
Posición del cuerpo
Incide en la velocidad de vaciamiento por simple efecto mecánico.
Acostarse de decúbito lateral derecho facilita el vaciamiento. Acostarse de
lado izquierdo, dejaría el alimento en contra de la gravedad y se disminuye la
velocidad de vaciamiento. Este factor es muy importante de considerar en
adultos mayores que acostumbran dormir la siesta después de almuerzo.
Motilidad Intestinal
El intestino es el lugar donde se absorben los fármacos por excelencia,
en especial en el duodeno. Un tránsito rápido puede conducir a una
absorción incompleta, ya que puede que el fármaco se elimine; un tránsito
muy lento puede llevar a pérdida por degradación. Esta velocidad debe ser
intermedia. Estas condiciones son individualizadas según los tipos de
fármacos.
Volumen
Las comidas copiosas vacían más rápido que las frugales. Cuando hay
mucho en el estómago, el intestino actúa más rápido.
En ayunas y con volumen de agua variable, el vaciamiento puede ser
más rápido y la motilidad más lenta, por lo cual se puede favorecer la
absorción.
Viscosidad
La consistencia no influye en la motilidad ni en el peristaltismo porque
ya es una sola masa cuando llega al intestino. Lo que sí influye es la
viscosidad de lo ingerido porque puede retrasar la absorción al crear una
capa viscosa en las paredes de l intestino y afectar especialmente fármacos
poco permeables. Cuando se habla de fármacos altamente solubles y
altamente permeables, no hay tanto problema porque se disuelve y atraviesa
la membrana sin dificultad, pero si se disuelve rápido pero no puede pasar
bien las membranas, cualquier cosa que afecte o tape las membranas va a
impedir la absorción.
Con los alimentos, la viscosidad es mayor que en ayunas.
Tonicidad
La composición tampoco afecta la motilidad, pero sí lo hace el tono de
la comida. Activa la motilidad intestinal los solutos osmóticamente activos.
Esto explica la diarrea que se produce por toxinas que alteran los
electrolitos, el aumento de la osmolaridad intestinal va a provocar la diarrea.
La biodisponibilidad de los fármacos durante la absorción se va a ver
afectada por alteraciones de pH, formación de quelatos y complejos que no
se absorben (Hierro + leche, tetraciclinas + leche y quinolonas
(ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina) + leche. Estos últimos no
forman quelatos pero sí estructuras complejas).
La inestabilidad puede darse debido a que los ácidos estomacales
degradan algunos fármacos, por eso mucho vienen con recubrimiento
entérico para protegerlos; la hidrólisis enzimática de péptidos o proteínas
orales que afectan la composición del fármaco; incremento de la viscosidad
del duodeno inducido por los alimentos; alteraciones en el tiempo de
vaciamiento; aumento del flujo sanguíneo esplénico y la categoría del
fármaco según el Sistema de Clasificación Biofarmacéutica.
Interacciones Medicamentosas
Sistema de clasificación biofarmacéutico (BCS, siglas en inglés)
Los dividen en cuatro, es lo que les digo de las características de los
fármacos. Los que son altamente permeables y de alta solubilidad son
fármacos que no tendrían tanto problema, altamente soluble y altamente
permeable entonces pasa rápidamente. Los tipo cuatro son poco solubles y
poco permeables, estos siempre tienen problemas.
Con estos otros son con los que se puede variar un poco, los de alta
permeabilidad y baja solubilidad, lo que se debe favorece es que se disuelva
rápido y una vez disuelto se absorbe. Los de baja permeabilidad y alta
solubilidad, muy soluble, genial, pero poco permeable entonces tengo que
favorecer situaciones que no alteren la permeabilidad??? Permeabilidad
entendida como que se disolvió pero necesita atravesar las membranas ya
sea transcelular, entre las células, que se una a un receptor y entra, de la
forma que pueda.
Como les digo entonces de la clase II, cualquier factor que aumente la
disolución in Vivo va a aumentar la absorción, es lógico porque los clase II
son altamente permeables pero poco solubles, entonces qué debo hacer,
favorecer la solubilidad del fármaco, comidas altas en grasas pueden
aumentar la disolución porque aumentan las secreciones gástricas y la
solubilización biliar, favoreciendo en éste sentido estos fármacos, comidas
altas en grasas podrían favorecer, pero es una recomendación un poco
ilógica decirle a un paciente: mire, coma bastantes grasas, tómese este
medicamento y váyase a comer BK.
Los fármacos de clase III tienen baja permeabilidad y alta solubilidad,
usualmente la permeabilidad es dependiente de la región específica del
tracto gastrointestinal, los alimentos no afectarían la disolución pero sí la
absorción por la viscosidad que tengan los alimentos que va a ser una
barrera física, si el alimento es muy viscoso dificulta la entrada del fármaco.
Ahora vamos a ver cuales fármacos son de cada clase, hay muchas listas, el
profe puso lo más comunes. (verlos en la presentación)
Clase I, los que casi no tienen problema a no ser que duren mucho en el
vaciamiento hacia el intestino, si enlentecemos el paso de estómago a
intestino las características tan buenas de alta solubilidad y permeabilidad
no las vamos a ver en su totalidad.
Clase II: Griseofulvina que ya prácticamente no se usa, el ibuprofeno que sí
se usa mucho, la nitrofurantoína que también se usa mucho para
infecciones urinarias, la fenitoina, el trimetropin sulfametoxazol y el
verapamilo.
Clase III y Clase IV, estos siempre van a tener problemas por ser poco
solubles y poco permeables.
Metabolismo
El CYP tiene varias isoformas en todo el cuerpo pero mayoritariamente en el
hígado, el metabolismo es la conversión enzimática de los fármacos a una
forma química que recibe el nombre de metabolito, lo que hace es que lo
metaboliza para eliminarlo o para hacerlo activo porque existen las
prodrogas. La oxidación es lo más importante en el metabolismo de los
fármacos. Hay un dibujo donde se señalan las isoenzimas más importantes
que son 3. El CYP 3A4 es de las isoformas más importantes casi más del
50% se va por esa vía. Todo lo que inhiba o induzca a la 3A4 puede ser un
problema.
¿Qué problemas se presentan con el metabolismo? Esta el factor genético,
haciendo referencia a farmacogenómica, personas que son metabolizadores
rápidos y metabolizadores lentos.
Factores fisiológicos endógenos, los niños y adultos mayores que su
metabolismo está disminuido, las diferencias entre el sexo que vamos a
seguir valorando, se ha visto por ejemplo en mujeres, que las
concentraciones de propranolol son menores mientras que las de
acetaminofén son mayores, enfermedades hepáticas, al ser el sitio donde
más se metaboliza.
Factores más controlables tabaco y alcohol, se ha visto que el tabaco induce
ciertas isoenzimas, si las induce va a inducir el metabolismo de ciertos
fármacos, mientras que el etanol también induce otra isoenzima. Cuando la
persona fuma y toma, el alcohol induce un citocromo concreto, ese
citocromo metaboliza la nicotina entonces como que se contrarrestan, esto
se ha visto en algunos pacientes, pero cuando sólo toma o sólo fuma
entonces sí se presentan los problemas con el citocromo. También influyen
en el metabolismo el consumo de otros medicamentos y el consumo de
ciertos alimentos, de aquí los más importantes son la toronja o los jugos de
toronja que son inhibidores del CYP hasta por 24 horas alterando los
fármacos durante todo el día. Los vegetales, brócoli, coliflor y coles de
brucela que pueden inducir los citocromos, si los induce entonces el fármaco
se metaboliza más rápido. Por ejemplo, con la lovastatina a una dosis única
oral de 80mg (esto es una mega dosis) después de la ingesta de una cantidad
abundante de jugo de toronja se ve como varía, con el jugo de toronja
aumentan las concentraciones de lovastatina, el que aumente las
concentraciones conlleva problemas por los efectos secundarios, mayor
concentración de fármaco en sangre podría favorecer la aparición de más
efectos secundarios o prolongar los efectos del medicamento porque va a
estar más tiempo en el organismo.
Con la fexofenadina (Allegra®) se ve que no hubo tanto problema al ingerirla
con jugo de toronja (haciendo referencia a un estudio que se hizo para ver el
cambio en ABC) pero con simvastatina las concentraciones sí aumentaron
hasta en un 140%, las estatinas como que son las que más problemas
presentan.
Al paciente se le debe preguntar cuales medicamentos toma, la dieta
habitual y la rutina diaria para acomodar los horarios de administración de
los medicamentos.
Interacciones entre drogas y alimentos
Disminuye la absorción con alimentos (verlos en la presentación)
Azitromicina, con cualquier alimento la biodisponibilidad puede disminuir
en un 43% entonces distáncielo de las comidas, preguntan: pero la
azitromicina causa gastritis… R/ Sí pero ahí hay que evaluar riesgobeneficio, si es un tx por pocos días como el caso de azitromicina (de los
antibióticos en general) que se manda por 3 días, máximo 5 días, puede
decirle que lo tome distanciado de las comidas porque el tiempo es corto, si
fuera gemfibrozilo que es un tratamiento por largo tiempo entonces es
preferible que lo tome con las comidas a que no lo tome.
Con la Aspirina puede disminuirla pero cuando es a dosis altas, como
500mg, con la cardioaspirina cuya dosis es pequeña el efecto no es tan
concreto es más cuando se utiliza en dosis de analgésico-antipirético.
Cuando se dice que no se tome con los alimentos se distancia 1 hora antes o
2 horas después.
Misoprostol, alimentos grasos pueden disminuir la absorción.
Alindronato, evitar alimentos con alto contenido de minerales, no tomarlos
con leche, todos estos medicamentos para osteoporosis se indican en ayunas
y de pie media hora por que son muy irritantes, irritan mucho la laringe.
Midazolam, disminuye la absorción con el jugo de toronja.
L-Dopa y proteínas, compiten por el transportador disminuyendo la
absorción de L-Dopa.
Gemfibrozilo siempre se recomienda que lo tomen 30 min. antes de las
comidas pero irrita tanto el estómago que en ocasiones hay que decirle al
paciente que se lo tome con las comidas, el medicamento se absorbe más
lento, no es que se deja de absorber y así el paciente se lo toma.
Pregunta: ¿eso pasa con los antibióticos, no es que no se absorban sino que
se absorben más lento? R/ con algunos no con todos. Lo que pasa es que
con un antibiótico que se absorbe más lento se favorece la resistencia
bacteriana.
Quinolonas con derivados lácteos, disminuye la absorción.
Aumenta la absorción con alimentos
Propranolol, favorecido con cualquier alimento.
Griseofulvina aumenta hasta un 50% la biodisponibilidad con comidas
grasas.
Ketoconazol aumenta su absorción con coca-cola, porque su pH es
bastante ácido y favorece que se absorba.
Nota: Rifampicina, fenitoina y fenobarbital son ejemplos clásicos de
medicamentos que provocan efectos con el CYP
Dos ejemplos clásicos
Warfarina, alimentos ricos en vit K (espinacas, brócoli, coles) contrarrestan
su efecto, no se ve el efecto anticoagulante. Ver tabla con alimentos de alto y
bajo contenido de vit K
Antiretrovirales, la didanosina tiene algunos problemas, en algunos casos
puede disminuir y en otros aumentar la concentración, con las eventuales
consecuencias en efectos secundarios.
Interacciones con plantas
Hierba de San Juan con ciclosporina
Gingseng y ginko pueden interaccionar con medicamentos concretos del
SNC.
El profe deja una lista al final de la presentación, medicamentos se que se
consumen con alimentos y los que no, de la cual comenta:
Antiácidos, no con lácteos.
Teofilina, no con lácteos o comidas ricas en grasas porque aumenta la
concentración con los consecuentes efectos secundarios.
Aspirina, como analgésico a veces es recomendable que lo tome con comidas
para evitar problemas gástricos, igual para indometacina.