Intervalo QT: Medición, patología y tratamiento
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Intervalo QT Medición, patología y tratamiento Afonso Barroso de Freitas Ferraz Potencial de acción Potencial de acción Intervalo QT Representa la sumatoria de todos los potenciales de acción de los cardiomiocitos ventriculares Incluye la despolarización y repolarización ventricular Medición del Intervalo QT Se mide desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T Derivaciones II o V5, V3 y V4. Incluye onda U? Medición del intervalo QT Corrección Existe una relación inversa entre la FC y el intervalo QT El primer modelo matemático que describe la relación entre el intervalo QT y el ritmo cardíaco fue publicado en1920 por Bazett y Fridericia Fórmulas: corrección del intervalo QT para una FC standard de 60 lpm. (segundos!) Variabilidad interindividual Variabilidad según el tono simpático Corrección. Fórmulas Bazett modificada por Taran y Szilagyi QTc = QT √ RR Fridericia QTc = Framingham-Sagie QTc = QT + 0,154 (1 – RR) Hodges QTc = QT + 1.75 (FC - 60) Sarma QTc = QT (RR)½ Normograma QTc = 237 + 0.158 × RR (para FC 60 -100 lpm) Cobos QTc = QT 3√ RR QT s (1+RR)/2 Valores Normales QTc normal ≤ 440 mseg QTc anormalmente prolongado: > 470 mseg QTc normal ≤ 460 mseg QTc anormalmente prolongado > 480 mseg QTc > 500 mseg : alto riesgo de TdP Síndrome de QT largo Síndrome de QT largo S. QT Largo Congénito Adquirido SQTL congénito. Introducción Canalopatía arritmogénica Alteración en la repolarización Prolongación QT Arritmias ventriculares (TdP/FV) Muerte súbita Introducción Niños y adultos jóvenes aparentemente sanos Edad media inicio síntomas: 12 años Prevalencia: 1:2500 nacidos vivos S.Jervell y Lange-Nielsen: 1.6-6:106 10-35% QTc normal Importancia Parada cardíaca/Muerte súbita personas jóvenes Tratamientos efectivos Clasificación Sordera neurosensorial Variantes fenotípicas Sí S. Jervell Lange-Nielsen AR No S. Romano Ward AD Herencia SQTL SQTL y Genética Clínica Asintomático Palpitaciones Mareos, presíncopes, síncopes Crisis convulsivas Muerte súbita Correlación genotipo-fenotipo SQTL1 Subtipo más frecuente y explica 30-35% de los casos Eventos desencadenados más frecuentemente por estímulos adrenérgicos(68%): ejercicio, natación (exposición agua fría) ECG: Frecuente una onda T de base ancha y duración prolongada Correlación genotipo-fenotipo SQTL2 Eventos suelen desencadenarse por estímulos auditivos súbitos , estrés emocional y, con menos frecuencia, durante el sueño o el ejercicio Particularmente susceptible a presentar arritmias en el período posparto y a la hipoK ECG: Onda T suele ser de baja amplitud, bífida, con muescas Correlación genotipo-fenotipo SQTL3 Mayor riesgo de presentar arritmias malignas durante el reposo o bradicardia. Penetrancia cercana al 90% Menos sintomático pero más letal que SQTL1 o2 ECG: Onda T acuminada precedida de alargamiento del segmento ST. Correlación genotipo-fenotipo S. Andersen.Tawil (SQTL7) Barajas-Martinez H et al. Circ Cardiovasc Genet. 2011;4:51-57 S. Timothy (SQTL8) Splawski I et al. PNAS 2005;102:8089-8096 Sídrome de QT largo Congénito Probabilidad pretest Historia personal y familiar ECG: QTc y Alternancia de la onda T Schwartz Score Pruebas complementarias Sídrome de QT largo Congénito Probabilidad pretest Historia personal y familiar ECG: QTc y Alternancia de la onda T Schwartz Score Pruebas complementarias 1) Probabilidad pretest Prevalencia 1/2500 nacidos vivos Schwartz PJ et al. Prevalence of the congenital long-QT syndrome. Circulation 2009;120:1761-1767. Familiar con SQTL (clínica+genética): 50% Sídrome de QT largo Congénito Probabilidad pretest Historia personal y familiar ECG: QTc y Alternancia de la onda T Schwartz Score Pruebas complementarias 2) Historia personal y familiar 50% de los casos de SQTL tuvieron o tendrán síntomas: síncope/ síncope+convulsiones/ parada cardíaca recuperada/ muerte súbita Prevalencia de síncopes vasovagales igual a la población general. No aumenta la probabilidad pretest. 1ª causa de sobrediagnóstico. Taggart NW et al. Diagnostic miscues in congenital long QT syndrome. Circulation 2007; 115:2613-2620. 2) Historia personal y familiar Indagar en familiares de hasta 3er grado acerca de Muerte súbitas prematuras Accidentes y ahogamientos inexplicados Historia de “epilepsia” (crisis convulsivas) Sídrome de QT largo Congénito Probabilidad pretest Historia personal y familiar ECG: QTc y Alternancia de la onda T Schwartz Score Pruebas complementarias 3) ECG: Consideraciones Sólo cuando QTc ≥ 500ms la probabilidad pre-test va a favor de un caso índice con SQTL respecto a un outlier extremo. GuíasAHA/ACC/HRS: QTc prolongado- H≥450ms/M≥460ms (percentil95) VPP<1% Ej: Mujer asintomática sin Htªfamiliar QTc 481ms (>percentil99) VPP<10% Medición del QT Inclusión onda U: 2ª causa sobrediagnóstico de SQTL Importancia de la onda T: Variación de la onda T según genotipo SQTL1: onda T ancha SQTL2 : onda T de baja amplitud y mellada SQTL3 : segmento ST prolongado y una onda T estrecha y picuda Alternancia de la onda Aumento en la dispersión del intervalo QT Otros: bradicardia sinusal, pausas sinusales, BAV 2:1, FA 3) ECG: Consideraciones Sólo cuando QTc ≥ 500ms la probabilidad pre-test va a favor de un caso índice con SQTL respecto a un outlier extremo. GuíasAHA/ACC/HRS: QTc prolongado- H≥450ms/M≥460ms (percentil95) VPP<1% Ej: Mujer asintomática sin Htªfamiliar QTc 481ms (>percentil99) VPP<10% Medición del QT Inclusión onda U: 2ª causa sobrediagnóstico de SQTL Importancia de la onda T: Variación de la onda T según genotipo SQTL1: onda T ancha SQTL2 : onda T de baja amplitud y mellada SQTL3 : segmento ST prolongado y una onda T estrecha y picuda Alternancia de la onda Aumento en la dispersión del intervalo QT Otros: bradicardia sinusal, pausas sinusales, BAV 2:1, FA Sídrome de QT largo Congénito Probabilidad pretest Historia personal y familiar ECG: QTc y Alternancia de la onda T Schwartz Score Pruebas complementarias 4)Criterios diagnósticos: “Schwartz score” Probabilidad padecer SQTL Score ≤1:Baja probabilidad 1.5-3: Probabilidad intermedia ≥3.5: Alta probabilidad Sídrome de QT largo Congénito Probabilidad pretest Historia personal y familiar ECG: QTc y Alternancia de la onda T Schwartz Score Pruebas complementarias 5)Pruebas complementarias Holter: Valoración dinámica intervalo QT y onda T, Arritmias ventriculares asintomáticas, episodios disfunción sinusal, BAV… Pruebas de provocación Prueba de esfuerzo Protocolo con epinefrina (Mayo Clinic/Shimizu) Pruebas genéticas 5.1) Prueba de esfuerzo Respuesta paradójica al esfuerzo : Alargamiento QT Variantes genotípicas SQTL1: No alcanzan FCMT. Alargamiento QT que persiste en la fase de recuperación. SQTL2: Suelen alcanzar FCMT. Prolongación discreta o normal. SQTL3: Respuesta “suprafisiológica” Acortamiento QT mayor que población sana. Argelia Medeiros-Domingo. Rev Esp Cardiol. 2007;60:739-52 Derivation and Validation of a Simple Exercise-Based Algorithm for Prediction of Genetic Testing in Relatives of LQTS Probands Clinical Perspective Sy R et al. Circulation 2011;124:2187-2194 5.2. Protocolos epinefrina Protocolo de Ackerman Infusión continua de dosis crecientes de adrenalina SQTL1: QT > 30ms Protocolo de Shimizu Bolo de adrenalina seguido de infusión continua SQTL1: QTc > 35 ms SQTL2: alargamiento inicial del QT que coincide con el bolo y que posteriormente vuelve a valores basales. VPP>70%. VPN 95% para SQTL1. 5.3. Pruebas genéticas ¿Cuándo realizar pruebas genéticas? Índice de sospecha alto (Schwartz ≥ 3.5) QTc >500ms en pacientes asintomáticos y sin H. familiar, tras descartar causas secundarias. Valorarlo en pacientes asintomáticos con QTc > 480 ms en ECG seriados Familiares 1er grado de pacientes con SQTL+ mutación genética comprobada HRS/EHRA Expert Consensus Statement on the State of Genetic Testing for the Channelopathies and Cardiomyopathies. Heart Rhythm 2011; 8:1308 –1339 Síndrome de QT Largo: Criterios diagnósticos HRS/EHRA/APHRS Expert Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Patients with Inherited Primary Arrhythmia Syndromes Síndrome de QT Largo: Criterios diagnósticos HRS/EHRA/APHRS Expert Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Patients with Inherited Primary Arrhythmia Syndromes Estratificación del riesgo Síndrome de Jervell y Lange-Nielsen / S. de Timothy SQTL2: Mutaciones en la región del poro del canal de K Polimorfismo en gen NOS1AP QTc > 500 ms Alternancia eléctrica en la onda T Síncope y/o parada cardíaca recuperada < 7 años Sobretodo en primer año de vida Eventos a pesar de tratamiento médico óptimo Estratificación del riesgo Priori et al., 2003; Cerroni y Priori 2011 Moss et al. Circulation 2002 Tratamiento Betabloqueantes No todos los BB son igual de eficaces Propranolol: 2-4mg/Kg/día (bid-tid según posología) Nadolol: 0.75-1.5mg/Kg/día. Mayor vida media. Atenolol es menos efectivo Metoprolol no es útil Mayor beneficio en SQTL1 (97% reducción riesgo de eventos) > SQTL2 > SQTL3 Denervación simpática cardíaca izquierda Eventos cardíacos a pesar de tratamiento BB óptimo Intolerancia/efectos secundarios a los BB Pacientes de alto riesgo en los que la farmacoterapia no es suficiente. Ej: S. Jervel y Lange-Nielsen y S. Timothy Descargas apropriadas de DAI Desfibrilador cardíaco implantable Indicaciones Parada cardíaca recuperada En tratamiento médico óptimo En ausencia de causas secundarias Síncopes a pesar de tratamiento BB a dosis máximas toleradas y LCSD Excepcionalmente en pacientes asintomáticos: Mujeres postpúberes con SQTL2 +QTc ≥ 550ms QTc≥550ms + signos de “inestabilidad eléctrica” o evidencia de riesgo elevado a pesar de tratamiento BB y LCDS S. Lange-Nielson / S. Timothy M-FACT risk score Schwartz P J et al. Circulation. 2010;122:1272-1282 Tratamiento genético específico SQTL1 Evitar deportes de competición Precaución con la natación: 99% de eventos arrítmicos asociados con SQTL1. SQTL2 Gran sensibilidad a los níveles de K+ Valorar necesidad de suplementos y fármacos ahorradores de k+ Retirar despertadores y télefonos de las habitaciones Especial cuidado en los 3-4meses postparto SQTL3 Mutación SCN5A condiciona una “ganacia de función” Mexiletina Ranolazina (Mexiletina) Recomendaciones tratamiento (1) Recomendaciones tratamiento (1) Recomendaciones tratamiento (1) Recomendaciones tratamiento (1) Recomendaciones tratamiento (2) Recomendaciones tratamiento (2) Recomendaciones tratamiento (2) Recomendaciones tratamiento (2) Recomendaciones tratamiento (2) SQTL y deporte de competición 36th Bethesda Conference Síntomas Asintomático con QTc: >470ms >480ms Sociedad Europea de Cardiología QTc: >440ms >460ms Portador de DAI Importante individualizar Pacientes asintomáticos con SQTL confirmado, de bajo riesgo, con QTc borderline y sin historia familiar de muerte súbita 353 pacientes SQTL(1-3) >> 130 deporte de competición: 54% no cumplían criterios SEC / 46% no cumplían Bethesda/SEC Tasa de incidencia 0.003 atleta-año Johnson et al JAMA, 2012. 308(8) Síndrome de QT largo adquirido Síndrome de QT largo adquirido Retraso en la repolarización ventricular -> prolongación patológica del intervalo QT Secundario a un factor ambiental, desequilibrios hidroelectrolíticos o fármacos. El QT vuelve a la normalidad al retirar la causa. Se asocia con el desarrollo de TdP Síndrome de QT largo adquirido El mecanismo principal implicado es el bloqueo de IKr La corriente IKr esta mediada por el canal de potasio codificado por el gen KCNH2 KCNH2 El bloqueo de IKr enlentece la fase 3 del potencial de acción. Prolongación de la repolación Mayor riesgo de pospotenciales precoces debido a la activación de corrientes de Na y Ca mayor riesgo de extrasistoles Heterogenicidad en la repolarización reentrada TdP TdP en SQTL adquirido Frecuentemente es precipitada por intervalos RR cortolargo. Son más frecuentes en pacientes con bradicardia: Dependencia de frecuencia inversa FC K+ extracelular local bloqueo IKr prolongación del QT Fármacos que prolongan el QT www.qtdrugs.org www.qtdrugs.org COMPOSITE LIST OF DRUGS THAT PROLONG QT AND/OR CAUSE TORSADES DE POINTES (TDP) Crediblemeds.org is your trusted partner providing reliable information on medicines. This is a composite list of drugs that CredibleMeds has concluded either 1) have a risk of TdP, 2) prolong QT and therefore have a possible risk of TdP or 3) have a risk of TdP under certain conditions such as overdose, drugdrug interactions or when administered to certain high-risk individuals (e.g. congenital long QT syndrome). Generic Name Brand Name Generic Name Brand Name Generic Name Brand Name Alfuzosin Uroxatral® Dabrafenib Tafinlar® Gemifloxacin Factive® Amantadine Symmetrel® and others Dasatinib Sprycel® Granisetron Kytril® and others Amiodarone Cordarone® and others Desipramine Pertofrane® and others Halofantrine Halfan® Amisulpride Solian® and others Dexmedetomidine Precedex® and others Haloperidol Dihydroartemisinin+piperaquine Eurartesim® Haldol® (US & UK) and others Amitriptyline Elavil® (Discontinued 6/13) and others Diphenhydramine Benadryl® and others Hydrochlorothiazide Apo-Hydro® and others Disopyramide Norpace® Ibutilide Corvert® Iloperidone Fanapt® and others Imipramine (melipramine) Tofranil® Indapamide Lozol® and others Isradipine Dynacirc® Itraconazole Sporanox® and others Ketoconazole Nizoral® and others Lapatinib Tykerb® and others Levofloxacin Levaquin® and others Levomethadyl (Off US mkt) Orlaam® Lithium Eskalith® and others Amoxapine Asendin® and others Anagrelide Agrylin® and others Apomorphine Apokyn® and others Arsenic trioxide Trisenox® Astemizole (Off US mkt) Hismanal® Atazanavir Reyataz® Azithromycin Zithromax® and others Bedaquiline Sirturo® Bepridil (Off US mkt) Vascor® Bortezomib Velcade® and others Bosutinib Bosulif® Chloral hydrate Aquachloral® and others Chloroquine Aralen® Chlorpromazine Thorazine® and others Ciprofloxacin Cipro® and others Cisapride (Off US mkt) Propulsid® Citalopram Celexa® and others Clarithromycin Biaxin® and others Clomipramine Anafranil® Clozapine Clozaril® and others Cocaine Cocaine Crizotinib Xalkori® Dofetilide Dolasetron Domperidone (Not on US mkt) Tikosyn® Anzemet® Motilium® and others Doxepin Sinequan® and others Dronedarone Multaq® Droperidol Eribulin Erythromycin Inapsine® and others Halaven® E.E.S.® and others Escitalopram Cipralex® and others Famotidine Pepcid® and others Felbamate Felbatol® Fingolimod Gilenya® Mesoridazine (Off US mkt) Serentil® Flecainide Tambocor® and others Methadone Dolophine® and others Fluconazole Diflucan® and others Mifepristone Korlym® and others Fluoxetine Prozac® and others Mirabegron Myrbetriq® Foscavir® Mirtazapine Remeron Fosphenytoin Cerebyx® and others Moexipril/HCTZ Uniretic® and others Furosemide (Frusemide) Lasix® and others Moxifloxacin Avelox® and others Galantamine Reminyl® and others Nicardipine Cardene® Gatifloxacin (Off US mkt) Tequin® Nilotinib Tasigna® Norfloxacin Noroxin® and others Nortriptyline Pamelor® and others Foscarnet www.qtdrugs.org COMPOSITE LIST OF DRUGS THAT PROLONG QT AND/OR CAUSE T COMPOSITE LIST OF DRUGS THAT PROLONG QT AND/OR CAUSE TORSADES DE POINTES (TDP) Crediblemeds.org your trusted prov Crediblemeds.org is your trusted partner providingis reliable information on partner medicines. This is a composite list of drugs that CredibleMeds is a composite list of drugs that CredibleMeds has concluded either 1) have a risk of TdP, 2) prolong QT and possible 2) prolong QT and therefore have a possible risk of therefore TdP or 3) havehave a risk ofaTdP under certain conditions such as overdose, drugdru certain conditions such as overdose, drugdrug interactions or when administered to certain high-risk certain high-risk individuals (e.g. congenital longindividuals QT syndrome). (e.g. congenital lo Generic Name Generic Name Brand Name Brand Name Generic Name Floxin® Ofloxacin Ofloxacin Olanzapine Olanzapine Floxin® Ondansetron Ondansetron Zofran® and others Zofran® and others Sotalol Oxytocin Oxytocin Pitocin® and others Pitocin® and others Sparfloxacin (Off US mkt) Paliperidone Paliperidone Invega® and others Invega® and others Sulpiride (Not on US Mkt.) Paxil® and others Paxil® and others Sunitinib Signifor® Signifor® Tacrolimus Votrient® Votrient® Paroxetine Paroxetine Pasireotide Pasireotide Pazopanib Pazopanib Solifenacin Zyprexa® and others Zyprexa® and others Sorafenib Pentamidine Pentamidine and Tamoxifen others NebuPent® andNebuPent® others Perflutren Perflutren lipid lipid microspheres microspheres Definity® Definity® Pimozide Pimozide Orap® Orap® Telaprevir Telavancin Telithromycin Noxafil® and others Noxafil® and others Terfenadine (Off US mkt) Probucol (Off (Off US mkt) Lorelco® Probucol US mkt) Lorelco® Tetrabenazine (Orphan Procainamide (Oral off Procainamide (Oral Pronestyl® off drug in US) andPronestyl® others and others US mkt) US mkt) Thioridazine Promethazine Phenergan® Phenergan® Promethazine Tizanidine Protriptyline Vivactil® Protriptyline Vivactil® Tolterodine Quetiapine Seroquel® Quetiapine Seroquel® Toremifene Quinidine Quinaglute® and others Quinidine Quinaglute® and others Trazodone Quinine sulfate Qualaquin® Quinine sulfate Qualaquin® Posaconazole Posaconazole Ranolazine Ranexa® and others Trimethoprim-Sulfa Ranolazine Ranexa® and others Rilpivirine Edurant® and others Trimipramine Rilpivirine Edurant® and others Risperidone Risperdal® Vandetanib Risperidone Risperdal® Ritonavir Norvir® Vardenafil Ritonavir Norvir® Roxithromycin (Not on Vemurafenib Rulide® and others Roxithromycin (Not on US Mkt) Rulide® and others US Mkt) Venlafaxine Saquinavir Invirase®(combo) Saquinavir Invirase®(combo) Voriconazole Sertindole (Not on US Serdolect® and others Sertindole (Not on US mkt) Serdolect® and Vorinostat others mkt) Sertraline Zoloft® and others Ziprasidone Sertraline Zoloft® and others Sevoflurane Ulane® and others Sevoflurane Ulane® and others Brand Name Medi Note: Medicines on this list are reviewed on Note: an ongoing VESIcare® basis to basis to assure that the available evidence supports their ass Nexavar® continued continued placement on this list. The list changes regularly p Sotalol Betapace® and others Betapace® and others and we rec and we recommend checkingthe website at Zagam® Zagam®Sparfloxacin (Off US mkt) credibleme crediblemeds.org for the most up-todate information. Sulpiride (Not on US Dogmatil® and others Dogmatil® and others may Mkt.) There may be many additional brand names There that are not Sutent® listed on thi Sutent® Sunitinib listed on this form. Generic Name Brand Name Solifenacin VESIcare® Sorafenib Nexavar® Prograf®Tacrolimus and others Prograf® and others Nolvadex®(discontinued Disclaimer Disclaimer and Waiver: The information presented is 6/13) and others intended so intended solely for the purpose of providing general Incivek® and others Incivek®Telaprevir and others information about health-related matters. It is not intended information Vibativ®Telavancin Vibativ® for any other purpose, including but not limited to medical for any othe Ketek® Telithromycin Ketek® advice and/or treatment, nor is it intended to substitute for advice and/ Seldane® Terfenadine (Off US mkt) Seldane® the users relationships with their own health care the users re Tetrabenazine (Orphan Nitoman® and others Nitoman® and others drug in US) providers. To that extent, by use of this website and the providers. T Mellaril®Thioridazine and others Mellaril® and others information it contains, the user affirms the understanding information Zanaflex® and others Tizanidine Zanaflex® and others of the purpose and releases AZCERT, Inc. from any purpo of the Detrol® and others Tolterodine Detrol® and others claims arising out of his/her use of the website and its lists. claims arisi Fareston® Toremifene Fareston® The absence of drugs from these lists should not be The absenc Desyrel® (discontinued Desyrel® (discontinued 6/13) andTrazodone others considered an and indication risk of QT 6/13) others that they are free ofconsidered Septra® and others Trimethoprim-Sulfaprolongation Septra® andMany othersmedicines have not been or TdP. prolongatio Surmontil® and others Trimipramine othersespecially those with tested for Surmontil® this risk in and patients, tested for th Caprelsa® Vandetanib congenitalCaprelsa® long QT syndrome. congenital l Levitra® Nolvadex®(discontinued Tamoxifen 6/13) and others Vardenafil Zelboraf® Vemurafenib Effexor® and others Venlafaxine VFend® Voriconazole Zolinza® Vorinostat Geodon® and others Ziprasidone Levitra® Zelboraf® Effexor® and others VFend® Zolinza® Geodon® and others Epidemiología El uso de fármacos no cardiológicos que prolongan el QT se asocian a un aumento del riesgo de muerte súbita (OR 2.7). Antipsicóticos (OR 5) 3.1% de los pacientes con muerte súbita estaban en tto con fármacos que prolongan el QT Los antiarrítmicos son responsables del 71% de TdP inducida por fármacos. Incidencia TdP por fármacos Antiarritmicos Clase IA Quinidina Incidencia: 0.6 – 1.5% 48h después de iniciado el tto Procainamida Incidencia desconocida (< Quinidina) NAPA: bloquea canales de K Mayor riesgo en acetiladores rápidos Clase III Sotalol Incidencia: 2% hombres, 4% mujeres. Dosis dependiente Dofetilide Incidencia: 0.9% en IAM y disfunción VI. 3.3% en IC Debe iniciarse el tto en Pc hospitalizados y monitorizar x 3 días Ibutilide Incidencia TdP sostenidas: 0.8% Pc sin IC 5.4% Pc con IC Amiodarona Prolonga marcadamente el QT Raramente se asocia con TdP No tiene efecto de “Dependencia de frecuencia inversa“ TdP por fármacos Psicotrópicos Haloperidol Mayor riesgo cuando se administra IV o en dosis mayores a las recomendadas. Los antipsicóticos típicos y atípicos tiene efectos sobre el intervalo QT y se asocian con incidencia similar de muerte súbita cardiaca Otros Cisapride Procinético. Fue la causa más común de TdP inducida por fármacos (13%) después de los antiarritmicos. Prolonga el QT en 31% de los pc. TdP 5.4% Factores de Riesgo Relacionados con el paciente Sexo femenino Edad avanzada Cardioversión reciente de FA (1-3% con fármacos que prolongal el QT) Cardiopatías: - Insuficiencia cardiaca - Infarto de miocardio - Hipertrofia ventricular izquierda Hipotiroidismo Hipotermia Factores metabólicos Hipopotasemia (< 3.5) Hipomagnesemia (<1.5) Hipocalcemia Insuficiencia renal o hepática Factores de Riesgo Relacionados con el ECG Prolongación del QT basal Prolongación marcada del QT (> 500 mseg) o cambios en la morfología de la onda T. Bradicardia: (<60 lpm) - Bradicardia sinusal - Bloqueos AV - Extrasistoles ciclos “short-long-short” SQLT congénito, mutaciones silentes o polimorfismo en los genes SQTL Relacionados con el fármaco Dosis y concentración plasmática del fármaco Infusión IV rápida Combinación de varios fármacos que puedan prolongar el QT Uso combinado de un fármaco que prolonga el QT con otro que enlentezca su metabolismo (Ej. Inhibición de CP450) Tratamiento con diuréticos Tratamiento. Aspectos generales • Mantener K cerca del límite normal superior • Sulfato de Magnesio • Marcapasos transitorio • Isoproterenol Tratamiento • Puede mantenerse el tratamiento si es necesario • Vigilancia ambulatoria • ECG y Holter periódicos y especialmente si se modifica la dosis • Ingreso con telemetría mientras se elimina el fármaco • Desfibrilador externo disponible Torsades de Pointes Inestabilidad hemodinámica No Sí Desfibrilación eléctrica No sincronizada Sulfato de Mg IV Marcapasos transitorio - Tto y prevención de recurrencia - TdP que no responden a Mg - No acorta el QT - Disminuye las postdespolarizaciones tempranas - Bolo IV 2 gr en 1-2 min - Repetir en 15 min si es necesario - Perfusión continua: 3-20 mg/min - Puede acortar el QT - 100 lpm Isoproterenol Medida temporal antes de implantar el MP transitorio
