Estenosis aórtica severa sintomática. TAVI: A FAVOR
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Estenosis aórtica severa sintomática. TAVI: A FAVOR Carmen Olmos Blanco Septiembre de 2013 Estenosis Aórtica Eur Heart J 2003; 24, 1244-53 Estenosis Aórtica • En pacientes con estenosis aórtica, la supervivencia una vez que aparecen los síntomas es del 50% a los 2 años y del 20% a los 5 años. Chest 1998;113:1109-14 Circulation 1968;38:61-7 Estenosis Aórtica Lancet 2006; 368, 2005-11 Estenosis aórtica: SVA J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 135: 308-15 Estenosis aórtica Eur Heart J 2005; 26, 2714-20 Estenosis aórtica Eur J Cardiothorac Surg 2009; 35:953-7. Estenosis aórtica • La sustitución valvular aórtica es el tratamiento de referencia en la actualidad para los pacientes con estenosis aórtica severa. • Y es un buen tratamiento. Pero… • Más de un 30% de pacientes no son intervenidos. • A nadie le gustan las cirugías, ¡y menos la cirugía cardiaca! “TAVI is now the standard of care for extremely high risk or ‘inoperable’ patients and is a valid alternative to surgery for selected high-risk but ‘operable’ patients with symptomatic aortic stenosis.” Eur Heart J 2012; 33, 2388–2400 Indicaciones de la SVA Eur Heart J 2012; 33, 2451–2496 Indicaciones para TAVI Eur Heart J 2012; 33, 2451–2496 Contraindicaciones de TAVI Eur Heart J 2012; 33, 2451–2496 Eur Heart J 2012; 33, 2451–2496 Modelos de TAVI disponibles Piazza N. ESC 2013 Historia de la TAVI Pasado, presente y futuro… Primeros estudios El estudio PARTNER Registro ADVANCE • EuroScore 19 ± 12 • Seguimiento de 1 año EuroPCR 2013 Registro ADVANCE EuroPCR 2013 EuroPCR 2013 Registro SOURCE Circulation 2011;124:425-433 Registro SOURCE Circulation 2011;124:425-433 Situación actual de la TAVI • 80.000 procedimientos. • Registros: Source, Advance, UK TAVI, FRANCE 2… • Mortalidad a los 30 días • Mortalidad a 1 año • Complicaciones vasculares • Ictus • Necesidad de marcapasos 5-7% 20% 12% 3-6% 3-12% (Edwards) 15-30% (Corevalve) 7-15% • Insuficiencia perivalvular • Predictor de mortalidad incluso si es leve Futuro: SURTAVI Futuro: PARTNER 2 BAJO RIESGO RIESGO INTERMEDIO ALTO RIESGO INOPERABLES BAJO RIESGO SVA RIESGO INTERMEDIO ALTO RIESGO INOPERABLES BAJO RIESGO RIESGO INTERMEDIO SVA PARTNER 2 SURTAVI ALTO RIESGO INOPERABLES BAJO RIESGO RIESGO INTERMEDIO SVA PARTNER 2 SURTAVI ALTO RIESGO TAVI INOPERABLES BAJO RIESGO RIESGO INTERMEDIO SVA PARTNER 2 SURTAVI ALTO RIESGO TAVI INOPERABLES TAVI Y en pacientes de riesgo intermedio… ¿Hay alguna evidencia? J Am Coll Cardiol Intv 2013; 6:443–51 J Am Coll Cardiol Intv 2013; 6:443–51 J Am Coll Cardiol Intv 2013; 6:443–51 J Am Coll Cardiol 2012;59:280–7 J Am Coll Cardiol 2012;59:280–7 J Am Coll Cardiol 2012;59:280–7 J Am Coll Cardiol Intv 2013; 6:443–51 European Heart Journal 2013; 34: 1894– 1905 European Heart Journal 2013; 34: 1894– 1905 European Heart Journal 2013; 34: 1894– 1905 ¿Sabemos algo de la durabilidad? Dr. Ross, 1982 “Undoubtedly, valve durability emerges as the most persistent criticism of biological valves. However, we have come to recognize that failure or degeneration in a biologic valve is a slowly progressive process. This means that there is adequate warning and plenty of time for a safe, planned second operation. The message I am trying to deliver is that we should not be deflected by the mechanical valve proponents into believing that valve durability is the key factor keeping patients alive. The fact that the valve is fine, after the patient is dead, is of little interest to anyone but the manufactures. It is imperative that we remember that valve safety ranks more importantly than durability when related to the clinical scene”. J Am Coll Cardiol 2012;60:1864–75 J Am Coll Cardiol 2012;60:1864–75 J Am Coll Cardiol 2012;60:1864–75 J Am Coll Cardiol 2012;60:1864–75 J Am Coll Cardiol 2013;61:413–9 J Am Coll Cardiol 2013;61:413–9 J Am Coll Cardiol 2013;61:413–9 BAJO RIESGO RIESGO INTERMEDIO SVA PARTNER 2 SURTAVI ALTO RIESGO TAVI INOPERABLES TAVI BAJO RIESGO RIESGO INTERMEDIO SVA PARTNER 2 SURTAVI ALTO RIESGO TAVI Comorbilidad cardiaca y/o no cardiaca demasiado importante, con un riesgo elevado de mortalidad en los próximos 12 meses. INOPERABLES TAVI Futilidad TAVI Alto riesgo Fragilidad Anatomía adecuada Potenciales beneficios La prioridad: disminuir las complicaciones Complicaciones vasculares Menor tamaño de los dispositivos TAVI Ictus Dispositivos de protección de embolias Nuevos abordajes Insuficiencia paravalvular Nuevos modelos Correcta valoración anatómica Curva de aprendizaje La curva de aprendizaje Eur Heart J 2012; 33, 2388–2400 Evolución de las válvulas Eur Heart J 2012; 33, 2388–2400 Insuficiencia paravalvular JACC Cardiovasc Interv 2012;5:578–81 Prevención de ictus ¿Qué se debe mejorar? Selección adecuada de los pacientes: • Elevada mortalidad de causa no cardiaca. • Identificación de predictores de mal pronóstico. Coste Predictores de mal pronóstico Eur Heart J 2012; 33, 2388–2400 J Am Coll Cardiol 2012;60:1864–75 European Heart Journal 2013; 34: 684–92 Coste efectividad PARTNER IB •TAVI: • 78542 dólares por hospitalización; 106076 dólares al año. • Aproximadamente 50000 dólares más caro que tto médico. • Mejor calidad de vida: • Incremento del ratio coste-efectividad: • 50212 dólares por año de vida ganado. • 61889 dólares por QALY. Eur Heart J 2012; 33, 2388–2400 Coste efectividad PARTNER IA •TAVI: • 71955 dólares por hospitalización; 94206 dólares al año. • Coste similar a la cirugía convencional • Pequeño beneficio en. • Años de vida ganados: 0.065 (IC 95%: 0.011 – 0.125). • QALYs: 0.068 (IC 95%: 0.017 – 0.123). En un 75% de los casos de TAVI transfemoral, el coste es menor de 50000 dólares por QALY. Eur Heart J 2012; 33, 2388–2400 Conclusiones • Té cnica con indicaciones claras en el momento actual y con perspectivas de crecimiento. • Los avances té cnicos y la experiencia han mejorado la aplicabilidad, la procedimiento. seguridad y los resultados del • Una correcta selección de los pacientes es esencial. • En un futuro cercano se extenderá su uso a pacientes de menor riesgo quirúrgico.
