La Atención Primaria en la era de la Gran Divergencia

La Atención Primaria en la era de la Gran Divergencia. Curiosamente parte de
la solución para su salvación está en el espacio europeo.
Lluís Camprubí.
La Gran Recesión dentro de La Gran Divergencia. Es en este contexto que
debemos entender el tridente que está impactando en el aumento de las
desigualdades en los determinantes de salud de la población, en los servicios
sanitarios y en la Atención Primaria (AP): Crisis económica de larga duración +
Políticas austericidas + Contrarreformas estructurales.
Todas las crisis económicas no tienen un igual impacto sobre la salud, la
equidad y sus determinantes como los servicios sanitarios. Hay evidencia que
la “velocidad/intensidad/agresividad” de la propia crisis y de las políticas procíclicas de austeridad tienen un impacto negativo, mientras que la cohesión
social, las políticas de protección social y la intensidad de las políticas contracíclicas tienen un efecto protector.
Pensar en desigualdades significa pensar en los distintos ejes y a la vez en
cómo éstos interactúan y se suman: clase, género, edad, etnia/status
migratorio y territorio. A su vez hay grupos sociales que pueden tener distintas
vulnerabilidades que requieren un abordaje seguramente más intensivo:
patologías previas, exclusión de la “normalidad”, colectivos discriminados por
distintas razones, personas con necesidades específicas. Hay desigualdades
socioeconómicas, en los determinantes de la salud y en la salud. Y los 3
niveles están conectados.
Sabemos que los sistemas de salud más centrados en la AP presentan
menores desigualdades en salud y tienen mejores indicadores de salud (y son
más eficientes). Sin embargo, dependiendo de la organización de esta AP
también
hay
evidencia
que
pueden
perpetuarse
las
desigualdades,
fundamentalmente a través de establecer barreras, visibles o no y favorecer a
aquellos grupos ya de por si más privilegiados. Desigual tiempos de visita,
desigual derivación para pruebas complementarias y desigual prescripción de
distintos tipos de tratamientos según algunos de los ejes de desigualdad son
fenómenos existentes.
Pensar en la equidad en AP requiere pensar: en su organización,
en su
accesibilidad (según necesidad), en su calidad (conjugando equidad y
universalidad), en dotaciones proporcionales a las necesidades (universalismo
proporcional) y en la conexión e inter-relación con el entorno (sanitario,
comunitario, social y zonal).
La literatura también nos habla de tener en cuenta el contexto del usuario, el
nivel de atención requerida y el conjunto de sus determinantes de la salud.
Para hacerlo con mayor efectividad hay algunas recetas que requieren
concreción/adaptación a la propia realidad. En cómo captamos la complejidad
de la realidad y en cómo intervenimos en los múltiples ámbitos de esta
realidad: la multi-disciplinariedad del equipo, la inter-sectorialidad de las
intervenciones y la inserción en la comunidad.
Hay además propuestas concretas que no forman parte del “consenso”
ciertamente, pero es bien cierto que algunas de las ideas-fuerza que el Equipo
CESCA tiene en cabecera como son la relevancia de la prevención, (incluída la
prevención cuaternaria) y el uso apropiado de recursos,
son elementos
imprescindibles para una AP orientada a reducir las desigualdades.
En algún espacio me han preguntado qué recetas veo para revertir la creciente
desigualdad (por su previsible impacto futuro en las desigualdades en salud),
especialmente aquella derivada de la desuniversalización y estrangulamiento
presupuestario en los servicios sanitarios. Parto de la base del potencial de la
AP para abordar estas desigualdades y del hecho que proporcionalmente ha
sido el sector sanitario más castigado. Para contextualizar, en estos días
hemos conocido que en Grecia se ha aprobado la disolución de su Atención
Primaria.
Así que permítanme responder por una vez saliendo de las
propuestas concretas para los servicios sanitarios. No voy a hablar de ninguna
solución inmediata. Creo que parte de lo que nos está pasando se debe al
desajuste entre el área política democrática, fiscal y de prestación de los
servicios sanitarios (el Estado o sus sub-unidades) y el área monetaria, de
mercado y de definición de facto de políticas macroeconómicas (ámbitos de
Europa que quedan fuera del alcance de la soberanía popular, generalmente
vía formato intergubernamental: Consejo Europeo, gobierno de la eurozona…)
(sin olvidar la inserción en un capitalismo financiarizado global, de difícil
domesticación desde el nivel estatal). Ésta es la actual camisa de fuerza
(según el trilema de Dani Rodrik) que dificulta la preservación (vía legitimación
democrática) de unos servicios públicos desde la escala del estado-nación.
Evitar el dumping competitivo entre países a través del vaciado del estado
social (únicamente posible a través de estandarizar los servicios y coberturas
de los estados de bienestar entre los distintos países europeos), impedir que la
reducción de los servicios públicos sea la condicionalidad de programas (de
rescate o no) de entes supra-estatales ademocráticos y que la soberanía
popular corresponda al marco efectivo de toma de decisiones son requisitos
previos para salvar la Atención Primaria y su papel en la contención de las
desigualdades en salud. Es por lo tanto más necesario que nunca avanzar
hacia una unión política, fiscal y social Europea. Dónde la soberanía popular
sea de ámbito europeo. La alternativa, que sería el repliegue en la esfera
nacional/estatal se nos llevaría la Atención Primaria por delante. Los servicios
públicos (y en especial aquellos de orientación más preventiva) serían los
primeros damnificados en un estado vulnerable en la inevitable carrera (guiada
por las fuerzas del mercado y por la agenda de organismos que no rinden
cuentas democráticas) hacia la extinción del estado social. Estamos listos
pues para empezar a pensar en una Atención Primaria con algún grado
necesario de coordinación a escala europea?
Preguntas abiertas:
-Hemos dicho que los ejes de desigualdad y vulnerabilidad generalmente no se
presentan
aislados.
Según
vuestra
experiencia,
cuáles
son
los
“clusters”/agrupaciones de ejes que requieren una atención/dedicación más
especial?
-En vuestra opinión según los perfiles que atendéis/conocéis: qué interacciones
entre los distintos ejes de desigualdad/vulnerabilidad son sumativas y cuáles
multiplicativas?
-Podéis pensar en prácticas/experiencias/programas en que sea mejor un
enfoque universal/poblacional; otras en que sea mejor un enfoque
“universalismo proporcional”; y otras en que sea mejor un enfoque exclusivo a
los colectivos más vulnerables?
-Cómo se resuelve en el día a día la tensión entre responder a los pacientes
(individuales) y la mirada poblacional?
Agradecimientos:
A Carme Borrell y M. Isabel Pasarín, por sus sugerencias.
Selección de Bibliografía
Borrell C, Pasarín MI. Las desigualdades sociales en salud. En: Martín Zurro A,
Cano Pérez JF, Gené Badia J. Atención Primaria, 7ª edición. Barcelona:
Elsevier, 2014 (en prensa)
Browne AJ, Varcoe CM, Wong ST, Smye VL, Lavoie J, Littlejohn D, et al.
Closing the health equity gap: evidence-based strategies for primary health care
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Norbury M, Mercer SW, Gillies J, Furler J, Watt GCM. Time to care: tackling
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