2007 - Universidad Nacional de San Martín
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Proyecto final : Sindrome Mediastinal 1 Universidad Nacional de Gral. San Martín Escuela de Ciencia y Tecnología Carrera : T.D.I Proyecto integrador final Tema : Patología Síndrome Mediastinal Autora : Fatima Victoria Eugenia Pierucci e-mail : [email protected] Tel : 4752-9477 Profesor Tutor: Dr. Maximiliano Sicala Practicas realizadas en Clinica Independencia Servicio de radiología A cargo del Dr. Daniel Marraco Corporación Medica de San Martín Servicio de Tomografía Computada y Resonancia Magnetica . A cargo del Dr. Casas Fecha de presentación :2007 Proyecto final : Sindrome Mediastinal 2 Indice 1- Caratula 2- Indice 3-introducción: Síndrome mediastinal ¿Que es un síndrome?, ¿como se desarrolla la patología y ubicación de la misma, por medio del diagnóstico por imágenes .? 4-Desarrollo : Desarrollo del síndrome en forma anatómica. Los estudios que se desarrollarán son :Placa de tórax , frente perfil. Tomografía computada , TAC helicoidal. Patología Toracopulmonar, Patología del mediastino.Imágenes de cortes tomográficos básicos. Técnicas tomográficas de Tórax. -Resonancia Magnética, aspectos físicos. Indicaciones cardiovasculares. Técnicas básicas utilizadas .( Spin eco (SE) ). Angioresonancia, Técnicas de alta velocidad, Aplicaciones Enfermedades cardíacas adquiridas.Enfermedades adquiridas de los grandes vasos, Imagen de una angioresonancia de tórax, corte axial del tórax, posicionamiento del paciente. 36-Conclusión. 38-Bibliografía . Proyecto final : Sindrome Mediastinal 3 Síndrome mediastinal Introducción Se entiende por síndrome mediastinal a un conjunto de signos y síntomas provocados por la compresión de los elementos del mediastino. Está caracterizado por ingurgitación venosa, circulación colateral, edema de cara, cuello y extremidades superiores- edema en esclavina – debido a compresión u oclusión de la vena cava superior, que puede estar acompañada por evidencias de disfunción nerviosa ( irritación y más frecuentemente parálisis recurrencial, frénica o del simpático) disfagia por compresión de la esofágica. En la práctica la compresión venosa precede por lo general a las demás y el síndrome mediastinal parcial queda principalmente representado por el síndrome de la vena cava superior. La gran mayoría de los síndromes mediastinales se debe a compresión por tumores malignos. En este caso se estudiarán las adenomegalias metastásicas del cáncer de pulmón – especialmente del tipo carcinoma indiferenciado de células pequeñas que son por amplio margen las causas más frecuentes. Si bien el diagnóstico cito-histológico, la historia clínica, el examen semiológico y los estudios complementarios es decir el diagnóstico por imágenes es un factor de suma importancia para el seguimiento y posterior seguimiento de la enfermedad. A raíz de la importancia de la localización de la enfermedad que tanto desde el punto de vista diagnóstico como de abordaje, tiene la localización de los tumores se han empleado distintos tipos de técnicas par el hallazgo de las adenomegalias, tomando como primera instancia una placa de tórax de frente y de perfil donde ya se puede ver el desplazamiento de la silueta cardiaca, presumiendo ya la aparición del síndrome, para un mejor diagnóstico se lleva a cavo un Tomografía helicoidal de tórax de alta resolución para poder detectar con las adenomegalias y luego para ver con mejor definición cuan aumentados están los ganglios linfáticos se le puede realizar una RM de tórax y si lo pide el médico una angioresonancias de tórax para poder ver la obstrucción que poseen los grandes vasos debido al síndrome mediastinal. (1) Proyecto final : Sindrome Mediastinal 4 Desarrollo El papel que desempeña el mediastino como ámbito de importante procesos embriológicos la variedad de tejidos que lo componen y los diferente órganos que lo atraviesan explican la heterogeneidad de procesos seudos tumorales y de neoplasias verdaderas que tienen origen allí. El mediastino es el espacio comprendido entre pulmón a los lados, el esternón por delante y la columna dorsal por detrás. En el se ubican el corazón y los grandes vasos, el pericardio, el timo, la traquea, el esófago, las venas acigos, el conducto torácico, ganglios linfáticos, los nervios frénicos, neumogástricos y recurrente izquierdo, la cadena nerviosa simpática y tejido adiposo. Este espacio de contenido rico puede ser origen de diversas patologías. El corazón ocupa una porción distinta de la cavidad torácica de acuerdo con la edad, en los neonatos y lactantes es bastante voluminoso y puede llegar a ocupara la mitad del diámetro transverso del tórax, luego en los jóvenes y adultos la relación es de 1/3, y con el paso de los años va aumentando de tamaño. Por otra parte el diámetro transverso de la silueta cardiaca se ensancha normalmente durante la diástole, la espiración o por cualquier causa que eleve a los diafragmas. También aumenta en decúbito dorsal o cuando la distancia foco –objetivo se acorta (RX en la cama. En los RX de tórax los contornos del mediastino derecho están formados por dos arcos; arriba el de la vena cava superior y abajo la aurícula derecha. A estos bordes principales pueden agregarse uno oblicuo por debajo de la clavícula, que corresponde a troncos braquiocefálicos, y otro muy pequeño sobre el diafragma que esta formando por la entrada de la vena cava inferior en la aurícula derecha, pero estos dos arcos accesorios no se observan en todos los pacientes. El contorno mediastinal izquierdo está constituido en cambio por tres arcos el superior que corresponde al cayado de la aorta ( botón aórtico), el medio esta formado por le tronco de la arteria pulmonar principal, y el inferior por el ventrículo izquierdo. En ocasiones patológicas puede aparecer un cuarto arco debido al aumento de tamaño de la aurícula izquierda, que se ubica debajo del arco de la pulmonar. Los grandes vasos como a la aorta ascendente se dirige hacia arriba y a la derecha para luego cambiar de curso y formar el cayado aórtico sobre la izquierda que se continúa con la aorta descendente, por debajo del cayado pasa el nervio recurrente izquierdo que enerva la hemilaringe de ese lado. El arco medio de la arteria pulmonar normalmente es bastante proveniente y convexo en los niños y jóvenes lo que no debe ser interpretado como patológico, en cambio en los adultos y viejos se hace menos notorio. En los RX de frente el cayado que hace la ven ácigos sobre el bronquio derecho puede observarse como una imagen de lágrima ¨ y no debe ser confundida con una adenopatía. Por tratarse de un elemento venoso cambia de tamaño durante el ciclo respiratorio o al pasar de la posición erecta al decúbito a diferencia de un ganglio linfático o una masa que no se modifican. 5 Proyecto final : Sindrome Mediastinal Al mediastino se lo divide en dos planos frontales, el primero pasa por la cara anterior de los grandes vasos y el corazón y el segundo por detrás del esófago, (Fig.1). Se constituyen 3 compartimientos: antero superior, medio y posterior visceral y retrovisceral respectivamente. Los tumores que con mayor frecuencia se localizan en cada uno de los compartimientos se señalan en esta tabla. Ilustración I Posterior Medio Anteroposterior Antero-superior medio posterior Tinoma Linfoma Adenomegalias Teratoma Bocio cervico-torácico Lipoma Adenoma paratifoideo Linfoma Adenomegalias Quiste Broncógeno Quiste pericardico Bocio endotorácico Tumor neurogénico Quiste enterogénico Lipoma Proyecto final : Sindrome Mediastinal 6 Como ya vimos en la tabla I tenemos diversas alteraciones del mediastino según su ubicación. En este trabajo vamos a hacer hincapié en las adenomegalias metastásicas que se encuentran en la parte antero-superior del mediastino y en el medio. Estas son causa muy frecuente de masas en el mediastino especialmente en los compartimientos anterior y medio. Puede deberse a procesos infecciosos ( bacterias TBC etc. ) o inflamatorios, enfermedades linfoproliferativas y metastásis. En los RX las adenomegalias pueden manifestarse de diversas formas en algunos casos se aprecia de tamaño de un hilio pulmonar, en otras masas localizadas en el mediastino, cuando son múltiples lo más típico es observar imágenes polilobulares que deforman los bordes del mediastino. Estas imágenes se deben al aumento de toda una cadena de ganglios paratraqueales. En ensanchamiento del mediastino puede ser unilateral o bilateral con frecuencia también están comprometidos otros sectores del mediastino además del compartimiento medio, como ya señalamos antes la causa más frecuente de las adenomegalias en el mediastino son las MTS. Entre ellas, las más frecuente son debido a los carcinomas broncopulmonares. Si la RX de tórax de frente muestra una masa pulmonar o hiliar es diagnostico es generalmente sencillo, pero muchas veces se descubren las adenomegalias metastásicas primero antes que el tumor primitivo pulmonar, especialmente en los carcinomas indiferenciados de células pequeñas. En los RX de tórax la vena cava superior forma el arco superior del contorno mediastinal derecho y generalmente sigue trayecto bastante recto. Diversos procesos que causan la obstrucción de la vena cava superior o de la aurícula derecha producen la dilatación venosa y el ensanchamiento del mediastino sobre el lado derecho. El TC y la RM están indicados para detectar las adenomegalias ambos exámenes permiten descubrir los ganglios linfáticos aumentados de tamaño, incluso cuando no se detectan en los RX simples. Las adenomegalias tienen un diámetro transverso de 1 o2 cm, forma de redondeada u ovoide densidad homogénea y no suelen teñirse con el contraste endovenoso. Cuando son muy grandes o forman conglomerados pueden tener un aspecto heterogéneo debido a zonas de necrosis. Los exámenes por imágenes no permiten determinar si una adenomegalia es de origen benigno (infecciosa) o maligno ( linfoma, metástasis) el diagnóstico definitivo depende de la biopsia. Sin embargo en muchos casos la edad del paciente los antecedentes clínicos y los exámenes por imágenes orientan sobre su origen. La causa más frecuente de adenomegalias metatasicas en el mediastino es el carcinoma pulmonar, la cual la TC muestra simultáneamente las adenomegalias y el tumor primitivo facilitando el diagnóstico. (2-1) Métodos de diagnóstico por imágenes Trataremos en especial los métodos de Rx de tórax frente y perfil, Tc helicoidal de tórax y RM de tórax. 7 Proyecto final : Sindrome Mediastinal Aspectos Físicos: RX. La utilización de los rayos x para formar una imagen bidimensional del tórax con sus estructuras anatómicas ( pulmón, corazón, grandes vasos, estructura ósea y el diafragma) son lo que se llama radiografía del tórax. Para ello se precisa de una forma de radiación electromagnética (como una luz) tiene una gran energía y por ello pueden penetrar a través del cuerpo humano y producir una imagen en una placa de fotografía. En este caso se modifican las radiaciones y por ello al pasar estructuras densas como el hueso en la placa aparecerá un tono blanco y si atraviesa estructuras con aire sé vera en tonos de negros. Entre ambas densidades de la estructura atravesada aparecen 256 tonalidades de grises, que dependiendo de la densidad de la estructura por los rayos serán partes blandas o estructura ósea. Principales propiedades de los rayos x: Constituyen una electromagnética de menor longitud de onda que los rayos luminosos. vibración ondas eléctricas 108 1012 1012 ondas radiales infrarrojos visibles ultravioleta rayos rayos gamma rayos Ubica ción de los rayos x en el espectro de las ondas electromagnéticas. Los RX tienen varias propiedades algunas de las propiedades son pasar a través de los objetos brindando información sobre las sustancias que los componen. Eso depende de las características específicas de las mismas y de su capacidad en absorber (atenuar ) la radiación. Otra de las propiedades de los RX es generar luz, al incidir sobre sustancias fluorescentes. Los Rx son una radiación ionizante, capaz de disociar determinadas moléculas en sus iones constitutivos. Tienen en consecuencia una actividad Biológica capaz de alterar reacciones químicas y provocar mutaciones celulares en los tejidos orgánicos, fundamentalmente en el ámbito de las cadenas de ADN contenidas en el núcleo celular. Debido a estas propiedades biológicas los RX permiten su uso en la Radioterapia para el tratamiento de los tumores malignos y de otras enfermedades. Esta propiedad de los RX obliga a los médicos en general y en particular a los técnicos radiólogos a tener un profundo conocimiento sobre los efectos nocivos de las radiaciones ionizantes. El diseño y construcción de los equipos de RX para el diagnóstico cumplen son rígidas y exigentes medidas de protección a estos se suman las medidas de protección ambientales y de los pacientes y operadores. Las correctas indicaciones clínicas de los métodos de examen radiológicos constituyen las principales medidas protectoras para el paciente . ( debe evitarse la irradiación de las gónadas en los niños y jóvenes , preguntar a las mujeres en edad fértil si se encuentran embarazadas. El tubo de RX se originan dentro de una ampolla de vidrio ubicada en el interior de un tubo metálico donde se produce un salto de electrones, que giran en una órbita cercana a los núcleos atómicos, hacia una órbita más alejada o a otro punto de la Proyecto final : Sindrome Mediastinal 8 materia. Este cambio orbital provoca una liberación de energía y de calor la cual el 99% es calor y el 1% radiación, recibiendo esto la nominación de efecto compton. La ampolla que genera los RX funciona como una lámpara electrónica. Tiene un ánodo y un cátodo, dentro del cátodo se ubica un filamento o resistencia por el cual se hace circular corriente de bajo voltaje que causa una nube de electrones a su alrededor, y si además aplicamos una diferencia de potencia eléctrica entre el ánodo y el cátodo se produce una corriente de electrones a partir de la nube los electrones se desplazan llegando al ánodo con alta velocidad y chocan con el blanco compuesto habitualmente por tungsteno produciendo el efecto fotoeléctrico y efecto Compton en las partículas atómicas y generando RX (1% y 99 %) calor. Por otra parte es importante las características del tubo de RX que consta principalmente de un cátodo y un ánodo . El ánodo tiene que tener tres características importantes: Z alto: mas e- mas producción. Temperatura de fusión elevada Conductividad térmica alta, es para eliminar el calor y no se funda. La cantidad y calidad de los RX aplicados al paciente se modifica aplicando al tubo de rayos diferentes valores eléctricos en mili amperes (mA), en kilovoltios (KV) y en el tiempo de exposición . (3) En el estudio de las enfermedades cardiovasculares, los tres componentes básicos del diagnóstico son la historia clínica, el examen semiológico y los estudios complementarios. El diagnóstico por imágenes (Dl) forma parte de estos últimos, sus modalidades son las radiografías simples del tórax (Rx), la ecografía (ECO) incluido el Doppler, la medicina nuclear (MN), la tomo-grafía computada (TC) especialmente la ultrarrápida con técnica espiralada o helicoidal y con haz concentrado de electrones, la resonancia magnética (RM) y la angiocardiografía. El examen angiográfico por cateterismo endovascular puede realizarse con sustracción digital (AD) o en forma convencional. Es el método más sensible para el diagnóstico de la patología arterial y venosa, pero es invasivo, si bien su mortalidad y morbid son escasas con los recursos técnicos modernos. Los métodos de diagnóstico vascular no invasivos como el Doppler, la RM y la TC tienden a reemplazar la angiografía e inician los protocolos de diagnóstico, Trataremos especialmente las Rx, la TC y la RM. Las Rx en incidencia de frente y de perfil constituyen un examen de rutina que permite una visión panorámica y muy útil, si bien poco sensible, del corazón, del pedículo vascular cardíaco, de los vasos pulmonares, de los pulmones y pleura. La TC se utiliza para el diagnóstico de las enfermedades del pericardio, de los tumores y de los traumatismos del corazón y de los grandes vasos, de la enfermedad oclusiva de le o arterias coronarias, de los aneurismas y disecciones de la aorta y de la arteria pulmonar, de las trombosis y embolias de las arterias pulmonares, y de las alteraciones secundarias que las enfermedades cardiovasculares causan en pulmones, pleuras, hígado, riñones, encéfalo, etc. Con leí técnica espiralada y las reconstrucciones bidimensionales y tridimensionales el progreso ha sido significativo. La RM es un método con gran aceptación en el examen del sistema circulatorio, incluido el corazón. Su futuro es promisorio y es probable que modifique los protocolos del estudio cardiocirculatorio. En el corazón provee información muy detallada de ¡a anatomía y de la función incluidas las válvulas y el miocardio, muestra el sector próxima! de las arterias coronarias, estudia la perfusión miocárdica, mide los volúmenes y los flujos sanguíneos de las cavidades cardíacas, de la aorta y de la pulmonar, de las venas cavas y de las arterías coronarias, y aporta otras informaciones que más adelante trataremos. La RM es muy útil para el estudio de los grandes vasos arteriales y venosos, y para sus ramas primarias y secundarias incluidos los vasos del cuello, intracraneales, Proyecto final : Sindrome Mediastinal 9 renales y arterias periféricas. Igual que la TC, también provee imágenes diagnósticas de las lesiones parenqui-matosas causadas por las enfermedades vasculares. Analizaremos por separado las Rx, TC, RM, MN y angiocardiografía. El espacio destinado a las Rx es generoso pues incluye conocimientos válidos para todos los métodos por imágenes. Las Rx de tórax en las posiciones de frente (F) y perfil (P) habitualmente inician los exámenes del sistema cardiovascular torácico. Las Rx tienen baja sensibilidad y especificidad diagnóstica frente a los restantes métodos por imágenes. Sin embargo son ampliamente aceptadas por pacientes y médicos debido a su carácter no invasivo, su bajo costo, ser sencillas de realizar, relativamente fáciles de interpretar y ofrecer un panorama global del tórax incluido el sistema cardiovascular. En las Rx se reconoce el sistema cardiovascular por su contorno o "silueta" y por su interior que normalmente es homogéneo. No se diferencian los componentes anatómicos del corazón pues con este método las estructuras cardíacas y la sangre tienen igual densidad radiológica. En pacientes normales tampoco se diferencia el corazón del pericardio. En algunas situaciones patológicas como la presencia de calcificaciones, el aumento de tamaño de la aurícula izquierda (Al),aneurismas y disecciones de la aorta, las Rx muestran diferencias en el interior de la silueta cardiovascular posibilitando el diagnóstico. La normalidad de la silueta cardiovascular no excluye la presencia de patología. El corazón y su pedículo vascular ocupan un amplio sector del mediastino anterior. Hay patologías del mediastino, de los pulmones, de la pleura y del diafragma que simulan alteraciones de la silueta cardiovascular. 1. 1.Pociones o incidencias radiológicas En ninguna posición radiológica del tórax, las cuatro cavidades cardíacas forman simultáneamente el contorno de la silueta; el ventrículo derecho (VD) no forma borde en el frente y la Al solamente cuando aumenta mucho de tamaño; la aurícula derecha (AD) no forma borde en el perfil y el ventrículo izquierdo (VI) solamente cuando alcanza un gran tamaño, Por esto se requiere siempre disponer del F y P para juzgar el estado de las cuatro cavidades. En realidad, para un exhaustivo estudio de la silueta cardiovascular mediante Rx de 3rax, deberían realizarse ambas incidencias oblicuas (izquierda y derecha) además del F y P. Pero desde la incorporación de la ecocardíografía fueron abandonadas las incidencias oblicuas quedando el F y P como las posiciones de rutina para el estudio inicial y el seguimiento de los pacientes. Para obtener mayor información se recurre a los restantes métodos por imágenes, siguiendo por lo general con la eco cardiografía. Este método, la TC, la RM y la AD muestran con mucha precisión la morfología de las cavidades cardíacas. Proyecto final : Sindrome Mediastinal 10 1.1.2.-Tamaño de la silueta cardiovascular El tamaño de la silueta cardiovascular habitual-mente expresa el tamaño del corazón y de los vasos que componen su pedículo. Algunos tumores torácicos y el derrame pericárdico, entre otras patologías, pueden simular un falso aumento de la silueta, pero no son hechos frecuentes. Un corazón grande causa siempre un incremento del tamaño de la silueta en las Rx del tórax y lo mismo ocurre con la aorta y la arteria pulmonar. Con el objeto de aumentar la sensibilidad y seguridad del diagnóstico, fueron propuestos varios métodos para medir el corazón en las Rx de tórax. Ya no se usan en la actualidad por haber sido reemplazados con mayor eficacia por la eco cardiografía. Sin embargo quién estudia una Rx simple debe siempre juzgar el tamaño del corazón cuyo diámetro transverso en el frente debe ser aproximadamente la mitad del diámetro transverso del tórax. Una evaluación más segura, siempre en el tórax de frente, se obtiene trazando una línea vertical por el corazón y midiendo la máxima distancia que separa esta línea de los bordes derecho e izquierdo de la silueta cardiaca; la suma de ambas medidas índica el diámetro transverso cardíaco. Además se procede a medir el diámetro transverso máximo del tórax por la distancia que separa el borde interno de la parrilla costal derecha de la izquierda. Por último se divide el diámetro transverso del tórax por el diámetro transverso cardíaco obteniéndose el radio cardiotorácico que se considera normal hasta 0.6. Esta y otras mediciones pocos seguras por las numerosas variaciones anatómicas del tórax vinculadas con la edad, el peso, el tipo corporal y el sexo. Sin embargo el diámetro cardíaco es una referencia útil que debe ser tenida en cuenta. Fig.I l.-Ay Rx de tórax de frente y perfil, C Rx de tórax de frente con mediciones. A)Frente: las dos flechas de la derecha corresponden de arriba abajo a la vena cava superior y a la aurícula derecha. Las tres flechas de la izquierda corresponden de arriba abajo al cayado de la aorta, la artería pulmonar y el ventrículo izquierdo. B)Perfil: VD:Ventrículo derecho. Al aurícula izquierda. E:esófago. C)Diámetro de la silueta cardiaca en la Rx frontal Proyecto final : Sindrome Mediastinal 11 1.3.-Forma de la silueta. Morfología cardiaca La forma de la silueta es sensible a los cambios de tamaño y de forma de las cuatro cavidades cardíacas y de los componentes del pedículo vascular. Debe recordarse que las cavidades cardíacas están dispuestas sobre los planos sagital y verticofrontal del tórax. Sobre el primero, el VD es anterior y la Al es posterior; sobre el segundo, la AD es derecha y el VI es izquierdo. Visto el corazón en un corte axial transverso del tórax, la disposición de las cavidades cardíacas dibuja una cruz como lo muestra el siguiente esquema. VD AD VI La ecografía, RM y TC son métodos tomográficos (mediante corte o sección) que reproducen la anatomía cardiaca en el plano axial, transverso como lo muestra el esquema, y en otros planos también. La capacidad resolutiva anatómica y las posibilidades múltipla narres de la RM son grandes ventajas para el estudio morfológico del corazón. a)Forma de la silueta en la Rx de frente En el frente la silueta normal está formada por dos arcos a la derecha y tres a la izquierda. En el contorno derecho, el arco superior -que más que un arco tiende a ser una línea vertical- está formado por la vena cava superior (VCS) mientras que e! arco inferior corresponde a la AD. De los tres arcos del borde izquierdo, el superior está formado por el sector posterior del cayado de la aorta y recibe el nombre de "botón" aórtico; el medio corresponde a la porción distal o prebifurcación de la arteria pulmonar, si bien con frecuencia la arteria pulmonar no sobresale en la silueta solo forma una hendidura o una pequeña línea recta en lugar de un arco; y por último el arco inferior que es bien amplio y corresponde al VI. Es relativamente frecuente encontrar un acumulo o "bola" de grasa en los ángulos cardiofrénicos derecho e izquierdo que borra la característica anulación en estos puntos de contacto del corazón con el diafragma, Constituyen variaciones anatómicas y se encuentran en personas de edad mediara y avanzada y en obesos, Proyecto final : Sindrome Mediastinal 12 b)Forma de la silueta en la Rx de perfil En esta proyección el contorno anterior está formado, desde arriba hacia abajo por la VCS y sus afluentes, (los troncos venosos braquiocefálicos), la porción ascendente del cayado aórtico y el VD con su cono de salida. El VD toma contacto con la pared torácica anterior mientras que la aorta y la VCS se alejan de la misma, dirigiéndose hacia arriba y atrás. El borde posterior está formado por la Al que toma contacto con el esófago cuyo relleno barítado solía utilizarse para el diagnóstico indirecto de los aumentos de tamaño de la Al. Como anteriormente fuera dicho los métodos seccionales como la Eco y la RM muestran con muchos más detalles anatómicos la morfología cardiaca en todas las incidencias. 1.¿-Cambios en la silueta y restante morfología causados por el aumento de tamaño de las cavidades cardíacas. En la radiografía de frente se produce el aumento del diámetro transverso cardíaco, el aumento de altura del arco inferior derecho y cuando la orejuela de la aurícula es suficientemente grande, aparece también en el borde derecho de la silueta formando un "hombro" (Fig.3.2). En la radiografía de perfil el borde anterior de la silueta se relaciona con el esternón y el borde posterior sobrepasa el esófago sin desplazarlo ya que la AD no toma contacto con el mismo, Fig.II a) .-Aumento aurícula derecha. b) -Aumento de la aurícula izquierda En la radiografía de frente se observa la aparición de un cuarto arco en el borde izquierdo de la silueta. En los grandes aumentos la aurícula izquierda se desplaza hacia todos lados, forma borde en el lado izquierdo y también en el derecho donde puede llegar a constituir la totalidad del contorno. Proyecto final : Sindrome Mediastinal 13 Fig.III .-Aumento de tamaño de la aurícula izquierda.En la radiografía de perfil se observa el crecimiento posterior de la aurícula que comprime y desplaza el esófago hacia atrás (Fig.,3.1) c-Aumento del ventrículo derecho En la radiografía de frente se observa el aumento del diámetro transverso con elevación de la punta del corazón (corazón en zueco) En la radiografía de perfil hay aumento de contacto del contorno anterior cardíaco con la pared anterior del tórax. FIG,3.2.-Aumento de tamaño del ventrículo Fig.4.-La mega aurícula izquierda aparece en el borde izquierdo de la silueta con su orejuela (signo del "hombro") y formando el borde cardíaco derecho. Proyecto final : Sindrome Mediastinal 14 Fig. 5,-Radiografío de tórax de perfil con relleno del esófago que muestra la compresión que la Al grande causa en el esófago. d)Aumento del ventrículo izquierdo En la radiografía de frente se observa el aumento de! diámetro transverso con la punta del corazón hacia abajo, que se "oculta" en el diafragma (Fig.3.7). En la radiografía de perfil, cuando el aumento es considerable, el contorno posterior del ventrículo crece hacia atrás y sobrepasa al esófago sin desplazarlo pues no toma contacto con el mismo. Los métodos seccionales que son la Eco, TC, RM y también la AD que es bidimensional, muestran con detalle el contorno (silueta) y el interior del corazón, identificando cada una de las cavidades. A continuación estudiaremos las modificaciones de la silueta cardiovascular y de la restante anatomía causadas por las enfermedades valvulares cardíacas, las mio-cardiopatías, el derrame pericárdico, las cardiopatías congénitas, el aneurisma de la aorta y las calcificaciones. Fig.6.-Aumento de tamaño del ventrículo izquierdo. Proyecto final : Sindrome Mediastinal 15 TÉCNICA. Paciente en inspiración profunda, apnea y I bipedestación Un técnico de radiología será el encargado de realizar la exploración, y dependiendo del tipo de placa, estructura, peso del paciente, y otras variables ajustará el tiempo de exposición y la intensidad de los Rx producidos. La técnica estándar es un foco de 200 con un KV aproximado de entre 50 a 70 con un MAS que varia de entre 06 a08 para adultos. El técnico estará cubierto con un delantal de plomo y un contador de exposición para su propia seguridad. Suele ser necesario no moverse mientras se realiza una radiografía para evitar, como en una foto, que la radiografía salga movida y se pierda definición. INCIDENCIA. El haz de rayos incide por la pared posterior del tórax a nivel de D6; es la incidencia postoanterior. En los enfermos que no pueden pararse la incidencia es anterioposterior. POSICIÓN: Apoyo de la pared torácica anterior contra el chasis radiográfico, colocación de las manos en la cintura llevando los codos hacia delante para realizar una rotación de los hombros que evita la superposición de las escápulas a los pulmones. El tubo de rayos X se coloca entre 1.80 y 2.00 m. A esa distancia se considera que los rayos son paralelos y que la imagen obtenida es igual al objeto radiográfico. Si la distancia es menor los rayos divergentes dan una imagen ampliada. Radiografía normal Se deben reconocer ciertos detalles técnicos fundamentales para establecer la calidad de la radiografía. Para saber si esta subexpuesta o sobreexpuesto (blanda o penetrada) se debe mirar la columna dorsal con la técnica adecuada se ve hasta la altura de D4-D5 (correspondiente al botón aórtico. Para detectar una alteración de la posición ( paciente rotado) se debe medir las distancias entre la apófisis espinosa vertebral y la epífisis proximales de la clavícula, que normalmente deben ser iguales. Imagen normal: En la radiografía normal se ve una zona densa periférica correspondiente a las paredes torácicas laterales, por debajo el diafragma y el abdomen, y en la parte superior el cuello. Las zonas claras corresponden a los pulmones separados por la opacidad del mediastino , por lo tanto tenemos partes blandas que constituyen con los huesos ,las paredes torácicas y dan imágenes que es necesario conocer para no confundirlas con patológicas. (2) 16 Proyecto final : Sindrome Mediastinal (2-2) IDENTIFICACIÓN DE IMÁGENES RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX TIPO DE IMAGEN LINEAS OPACIDADES ANATÓMICAS EN ESTRUCTURA ANATÓMICA -Pliegues cutáneos, ropas, etc. -Bordes musculares (esternocleldomastoideo, etc.) -Bordes óseos (costillas, escápulas). -Trama vascular pulmonar. -Cisuras pulmonares normales. -Mamas (a veces asimétricas). mama unilateral ausente (magtectomia ). prótesis bilaterales,unilaterales (cirujia reconstructiva) -Escápulas superpuestas. -Músculos (pectorales, etc.). -Bolsas adiposas (en ángulos cardiofrénicds). LA 17 Proyecto final : Sindrome Mediastinal CAVIDADES FALSAS FALSOS NODULOS -Entrecruzamientos vasculares. Entrecruzamientos costales. - Pezones (uní o bilaterales). -Nevus cutáneos -Vasos pulmonares vistos de frente. Calcificaciones de cartílagos costales. – Electrodos, botones, etc (2-3) Fig 7- Carcinoma de pulmón. La Rx muestra un nódulo de borde espiculado y ensanchamiento del mediastino (t). Se han marcado los planos de corte de la TC de la figura B) que muestra, en el corte superior, el nódulo y las capiculas que lo relacionan con la pleura. En el corte inferior se ve una adenomegalia que provoca el ensanchamiento del mediastino (T). Proyecto final : Sindrome Mediastinal Fig. 8: Carcinoma de pulmón. La Rx muestra un nódulo de borde espiculado y ensanchamiento del mediastino (t). Se han marcado los planos de corte de la TC de la figura B) que muestra, en el corte superior, el nódulo y las capiculas que lo relacionan con la pleura. En el corte inferior se ve una adenomegalia que provoca el ensanchamiento del mediastino . (2-4) 18 Proyecto final : Sindrome Mediastinal 19 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE TÓRAX Condiciones técnicas de la tomografía axial computada de tórax radiografía computada previa como guía ("scout view"). Tomógrafo de alta resolución. Ventanas apropiadas para parénquima pulmonar y mediastino. Apnea respiratoria. Espesor de corte adecuado. Distancia entre cortes adecuada. 1. Administración de sustancia de contraste. O caudal que pasan por estructuras reconocidas anatomoquirúrgica y radiológicamente. El mediastino anterior es el que se encuentra por delante de la tráquea; el mediastino medio está a nivel de la tráquea y el posterior por detrás de esta, incluyendo las goteras paravertebrales. Los exámenes de TC no son volumétricos sino que exploran la anatomía mediante secciones. Por esto resulta de gran utilidad el conocimiento de la anatomía normal, previo a la observación de la imagen, lo cuál será para el observador la principal ayuda en relación con el descubrimiento de imágenes patológicas. Con el fin de ordenar el conocimiento anatómico necesario en la exploración del mediastino nos referiremos a nueve cortes básicos. 1. El primer corle, considerando la exploración en sentido caudal desde la articulación estemoclavicular hasta el diafragma, pasa por los vértices pulmonares. Incluye un plano vascular venoso anterior formado por las venas subclavias y yugulares; inmediatamente por detrás del mismo un plano posterior arterial constituido por las arterias carótidas primitivas y por las subclavias. En un plano más posterior y central está la tráquea e inmediatamente por detrás de ella el esófago. Todos estos elementos están rodeados de grasa y contactan por delante con el esternón y por detrás con las primeras vértebras dorsales. La grasa tiene la misma densidad que el tejido celular subcutáneo. 2. El segundo corte muestra, de 1 adelante a atrás, los troncos venosos braquiocefálicos izquierdo y derecho, el tronco arterial braquio-cefálico, la carótida izquierda y la arteria subclavia de dicho lado. Habitualmente esta última tiene un diámetro mayor que el de la carótida y es aproximadamente igual al del tronco arterial braquiocefálico. Por detrás están la tráquea y el esófago. 3. En el tercer corte se ven, en el plano anterior, ambos troncos venosos braquiocefálicos que se unen para formar la vena cava superior. El plano arterial está dado por el cayado de la aorta con una dirección de adelante hacia atrás y desde la línea media hacia el lado izquierdo; por detrás están la tráquea y el esófago. 4. El cuarto corte toma la zona inferior de los huios pulmonares. En su parte anterior y sobre el lado derecho aparece la vena cava superior, sobre la línea media la aorta descendente y a su izquierda el tronco de la arteria pulmonar. Por detrás de la aorta ascendente y en dirección horizontal está la rama derecha de la arteria pulmonar. Más atrás aparece la bifurcación de la tráquea y posteriormente y a la izquierda la rama izquierda de la arteria pulmonar. El esófago se ve por delante de la columna y a su izquierda y atrás la aorta descendente. 5-El quinto corte , también conocido como subcarinal, muestra el tronco y los grandes vasos que salen del corazón (aorta ascendente y arteria pulmonar) y la parte terminal de la vena cava superior.. Por detrás aparecen los bronquios fuentes. En los planos posteriores, el esófago y la aorta descendente. 6-El sexto corte es medio cardíaco y en él se aprecia, en su parte anterior, una zona del ventrículo derecho; hacia el lado izquierdo el ventrículo izquierdo y a cada lado y por detrás ambas aurículas. Por delante de la columna y por detrás de la aurícula izquierda se observa el esófago. Proyecto final : Sindrome Mediastinal 20 7-En el séptimo corte, o cardíaco inferior aparece por delante el ventrículo derecho, a la izquierda el ventrículo de ese lado y a la derecha la aurícula derecha. En el mediastino posterior se observan el esófago y la aorta descendente. 8-En el octavo corte aparecen las cúpulas diafragmáticas y el fondo de saco costo-diafragmático en sus sectores laterales, posterior y medio, tanto derechos como izquierdos. En la silueta cardiaca se identifica el ventrículo derecho (anterior), una pequeña porción del ventrículo izquierdo, la vena cava inferior sobre el lado derecho, la aorta sobre el lado izquierdo y el esófago en la vecindad del hiato diafragmático. 9 El noveno corte , es el más bajo del tórax y toma el diafragma, el hígado con las venas suprahepáticas en su interior sobre el lado derecho, la vena cava inferior en el lóbulo cuadrado hepático, la unión del esófago con el estómago, el bazo en el lado izquierdo, la porción inferior de la aorta descendente y los fondos de saco costo diafragmáticos posteriores. 21 Proyecto final : Sindrome Mediastinal PATOLOGÍA TORACOPULMONAR Mediastino Tabla 2. Patología del mediastino Región anterior Paquetes grasos Bocio retroestenal Elongación de los troncos arteriales braquiocefálicos Dilatación de la vena cava superior Drenaje venoso anómalo Adenoma paratiroideo Aneurisma de la arteria subclavia Región anterior Timo normal y timomas Tumores de células germinales (dermoides, seminomas, teratomas, etc.) Región anterior Quistes pericárdicos Lipomas Aneurismas ventriculares Teratomas Hernias diafragmáticas anteriores Mediastino superior Región media Linfoma Hemangioma Dilatación de la vena ácigos Adenopatías Mediastino medio Región media Linfoma Hemangioma Quiste broncogénico Mediastino inferior Región media Linfoma Hemangioma Quistes broncogénicos Región posterior Tumores ncurogénicos Dilatación esofágica Divertículos faringoesofágicos Dilataciones del esófago (acalasia, tumores esofágicos) Aneurisma de la aorta descendente Tumores neurogénicos Linfomas Región inferior Aneurisma de la aorta Tumores esofágicos Tumores neurogénicos Hernias diafragmáticas Proyecto final : Sindrome Mediastinal Consideraremos la patología del mediastino según la frecuencia y características de las lesiones, por regiones o compartimientos: mediastino superior, mediastino medio y mediastino inferior, teniendo en cuenta los planos verticales anterior, medio y posterior. El límite del mediastino anterior es la pared anterior de la tráquea; este órgano y el tejido que lo rodea constituyen el mediastino medio, mientras que al mediastino posterior pertenecen los elementos ubicados por detrás. El límite entre el mediastino superior y el medio está dado por los huios pulmonares, y entre el medio y el inferior por la silueta cardiaca. En cualquiera de los sectores o regiones mencionadas del mediastino se deberá tener en cuenta la posible presencia de otras patologías como abscesos, metástasis, quistes hidatídicos o extensión de tumores de regiones vecinas. Una de las indicaciones más importantes de la TC en el tórax es el diagnóstico de las manifestaciones mediastínicas de los tumores de la vecindad: por ejemplo, de pulmón y esófago. 22 Proyecto final : Sindrome Mediastinal Imágenes de los 9 cortes tomográficos antes desarrollados. B C Fig. 8 -Cortes habituales en la tomografía axial computada de tórax A, primer corte B, segundo corte C, tercer corte. 23 Proyecto final : Sindrome Mediastinal Fig. 9- 24 Proyecto final : Sindrome Mediastinal Fig. 10- Cortes g, séptimo, II octavo, I noveno corte. (3-4) 25 Proyecto final : Sindrome Mediastinal Técnicas de Tomografía. Fig.10-deTórax EXPOSICIONES AXIALES de ESPESOR: 10 mm ESPACIOS: 15 mm VENTANA: Para mediastino y parénquima pulmonar. CONTRASTE ENDOVENOSO: es optativo. Generalmente en aquellos casos en que el proceso patológico se ubique en el mediastino, se recomienda la utilización del contraste para diferenciar fundamentalmente las estructuras vasculares.Se recomienda magnificar las imágenes del mediastino. Los planos de evaluación deben comenzar a nivel del manubrio esternal y llegar al plano de las suprarrenales. UBICACIÓN DEL PACIENTE Al paciente se lo ubica en decúbito dorsal con los brazos extendidos tomándose la cabeza. El punto " O " donde se efectúa la l g exposición, se encuentra en el manubrio esternal. Es aquí donde se fija el Rayo Láser. 26 27 Proyecto final : Sindrome Mediastinal Luego se-procede a realizar el escanograma (radiografía computarizada ). VARIABLES DEL ESTUDIO . Según los casos se pueden modificar ciertas variables en el estudio: por ejemplo: intervalo o espesor de las exposiciones. Una de las más frecuente en ser solicitada es la técnica de alta resolución. Está constituye efectuar el estudio con máxima técnica ( alto MAS y KV ), menor espesor ( 2 mm ) y utilizar programa de realce óseo (TARGET BONY). Dado que efectuar todas las exposiciones con está técnica causaría un gran aumento en el costo del estudio y sobre carga al tubo de RX, como protocolo se efectúan dos o tres exposiciones en campos superiores, en hilios y bases. El otro punto es considerar la utilización del medio de contraste tanto por vía oral como por vía endovenosa. 1. ORAL Este se utiliza escasa frecuencia y específicamente en los tumores esofágicos con estenosis considerable del mismo. 2. CONTRASTE ENDOVENOSO: La importancia del contraste endovenoso se basa en el hecho de lograr diferenciar adecuadamente las estructuras vasculares mediastinales e hiliares. FORMA DE SUMINISTRAR Efectuar la exposición durante la deglución. *Lo ideal es restante por Fisiológica). suministrarlo el goteo (50% 50% en en bolo y 100 ce. el de otro 50% Solución La dosis del contraste endovenoso estimado es de 1 (uno) ce por kilogramo de peso.En cuanto a la fotografía se recomienda magnificar las imágenes del mediastino superior y medio. Se recuerda la utilización de ventana para mediastino y parénquima. (4) 28 Proyecto final : Sindrome Mediastinal Resonancia Magnética 1) El núcleo por excelencia utilizado en resonancia es el hidrógeno , por la abundancia de este sobre el resto. El rengo de la RMN trabaja n el orden de la radio frecuencia . MHZ, es inocua ,se utiliza para tejidos y no para huesos ya que no tienen hidrógeno. Cuando se colocan núcleos atómicos con propiedades magnéticas producidos por un imán para formación de imágenes por RMN , estos pueden absorber ondas de radio frecuencia características según el tipo de Núcleo , la fuerza del campo y el ambiente físico y químico del Núcleo. La absorción y re-emisión de tales ondas de radio es el fenómeno básico que se utiliza en la formación de imágenes por RMN y aplicaciones relacionadas.” Los Núcleos son capaces de absorber E si entra mas en resonancia con ello , la energía que pongo debe ser con la frecuencia exacta que seria h.u = g un b = h. .b -------2 frecuencia de resonancia u= .b 2 Muchas partículas pueden considerarse como pequeños campos giratorios , protones, neutrones electrones. Y todas las partículas sub. atómicas poseen esta característica llamadas spin. El concepto de spin aparece como consecuencia de la consecuencia de la Descripción cuantiíta. como La mecánica clásica describe el mov.de los objetos grandes , mientras que la mecánica cuantiíta describe el movimiento de sus átomos y sus partículas . El spin de un átomo se obtiene sumando los spines de todas las partículas sub. atómicas , se puede decir que el núcleo es un conjunto de partículas giratorias cargadas eléctricamente y que al girar genera un campo magnético, ósea que la carga y el spin del núcleo producen un campo magnético. El átomo , es una pequeña partícula giratoria con un polo norte y otro sur igual que un Imaz . por lo tanto el núcleo es un bipolo magnético , y su magnetismo se conoce como momento magnético ( u ) . En el tejido blando los momentos magnéticos están orientados hacia arriba + ½ Y existen otros momentos magnéticos ubicados u orientados en otras direcciones.. 29 Proyecto final : Sindrome Mediastinal Esta orientación o trayectoria hace que se oriente el momento magnético global lo por lo que la magnetización neta del paciente será cero . Si se coloca al paciente en el interior de un campo magnético fuerte Bo, los momentos magnéticos se alinean a favor del campo. La presesión: es el movimiento del momento magnético alrededor del campo externo. βo ự núcleo La velocidad de ese movimiento es la frecuencia de presesión o de Lainor. W= γ . Bo ( factor qinomagnetico es característico para cada tipo de núcleo) La suma de los movimientos magnéticos acreedor del Bo lo conocemos como magnetización neta. Cuando le damos al sistema una frecuencia igual a su frecuencia de Lainor entramos en resonancia. Los núcleos se excitan colocándose en un nivel superior de energía. Con el pulso RF los núcleos comienzan a procesar en el misma frecuencia y en al misma dirección, después cuando se recuperan pierden la coherencia de fase a causa de la interacción de los spines con los spines vecinos. Luego de que los núcleos se colocan en un nivel superior de energía, el sistema vuelve paulatinamente a recuperarse, esto se lo conoce como Tiempo de Relajacion.Tr Vamos a tener un aumento exponencial de la magnetización en el plano Z ( MZ) que es el tiempo de relajación T1 y una perdida exponencial de la magnetización en el plano XY ( MXY) y es el tiempo de relajación T2. El resto de magnetización neta en equilibrio depende de la densidad de spines, la constante ginomagnetica y la intensidad del campo magnético. Cuanto mayor sea Mo mayor señal tiene. La magnetización es el momento magnético por unidad de volumen: M= ū total V momento magnético unidad de volumen T1 es el tiempo de relajación longitudinal recuperación de la magnetización según Z. El Spin- Retículo es la interacción de los spines con las moléculas del medio. Lo podemos medir de dos maneras: Recuperación luego de la inversión. Si existe un sistema de spines en equilibrio con un pulso de 180º se invierte la magnetización total Mo con respecto a la dirección del campo externo. (3-3) 30 Proyecto final : Sindrome Mediastinal Si luego de un determinado tiempo de retardo exponemos el sistema a un pulso de 90º la magnetización real MZ( T1) será observable en el plano XY obtenido. Mo z -Mo Recuperación luego de la saturación Si en el tiempo o se expone la magnetización en equilibrio a un pulso de 90º, la misma se inclinara hacia el plano XY, luego de un tiempo de retardo ( TR) el sistema de spines es expuesto a un segundo pulso de 90º . Si TR es muy largo comparado con T1, la magnetización en el plano XY es igual a Mo. Si TR es comparable a T1 se producirá una relajación incompleta que da origen a una Mo interior. I Mo I fid T Mz T MZ= Mo ( 1 * E –t/T1 ) T2= se pierde mas rápido que lo que se recupera la magnetización en Z. Perdida de coherencia de los spines en el plano XZ. El spin-spin es la interacción entre los protones de cada spin. Para medir T2 se coloca un pulso de 90º cuando comienza a recuperarse, los l núcleos entran en incoherencia de fase y se van separando. Si colocamos un pulso de 180º cuando se separan, podemos lograr que se unan y al unirse producir un eco. 180 º Te/2 eco max señal Te Los spines tardan el mismo Tiempo en juntarse que en desparramarse. Mxy= (Mo* e¯T/t2 ) T2 =Densidad de protones. La variación del campo magnético se denomina Gradientos del campo magnético. Proyecto final : Sindrome Mediastinal La presencia del mismo hace que las frecuencias sean difundidas a través del rango de frecuencias. Cuando mayor es la fuerza del gradiente mayor será el rango de frecuencias. Un pulso de larga duración solo abarca un estrecho rango de frecuencias. Si unimos el pulso de RF con el gradiente podemos obtener diferentes tipos de volúmenes, el punto, la línea, el corte y el volumen total. La radiofrecuencia que se utiliza tiene que ser igual a la frecuencia de Lainor de los protones de la muestra. Si aplicamos un gradiente del campo durante la excitación, siempre que el pulso sea RF sea tan corto que abarca el rango de frecuencia de la muestra, obtendremos la imagen de un volumen. Si aplicamos un gradiente del campo magnético durante la excitación, y el pulso de RF es largo para cubrir todo el rango de frecuencias, los únicos cortes que serán excitados serán aquellos en los que la frecuencia de resonancia se halla dentro del rango de frecuencias del pulso; A este se lo llama Pulso Selectivo. El espesor del corte depende de la fuerza del gradiente del campo y la longitud del pulso RF. Una vez realizada la excitación del corte en Y, se aplica el gradiente en Z y luego se le aplica un pulso de 180º para volver a excitar el sistema. Todos los spines fuera del sistema se invertirán. Si el pulso se 180º es selectivo solo una línea estrecha del spines en el corte producirá eco y así obtendremos las líneas. Siguiendo el proceso anterior, solo exista un pequeño volumen. Se aplica un tercer gradiente en el plano X una vez empleado el pulso de 180º selectivo, aplicamos otro de 180º y se produce eco desde un punto. Se la utiliza en forma creciente para toda la patología cardiovascular y está destinada, junto con la eco-cardiografía, a ser una de las bases del diagnóstico moderno, En la RM la energía que explora el organismo es un campo magnético externo, fuerte y estable, y ondas de radiofrecuencia (RF) que se aplican en forma de pulsos. Ambas energías actúan sobre ciertos átomos, particularmente el hidrógeno (H) o protón. El campo magnético los polariza y la RF los sobrecarga de energía, Con el corte del pulso los protones eliminan energía en forma de RF emitida, que es receptada por bobinas. Esta RF contiene la información que es procesada por una computadora la cual reconstruye, en forma de rodajas, el sector orgánico examinado. La RM está contraindicada en pacientes portadores de marcapasos y de otros instrumentos de asistencia externa electrónica como estimuladores medulares e implantes cocleares, debido a la interferencia que el campo magnético causa sobre los motores y baterías. También está contraindicada en las poscirugías de aneurismas de las arterias cerebrales tratados con clips metálicos ferrosos. No así en las poscirugías de las arterias coronarias y demás vasos del organismo. La RM estudia varias características o parámetros tisulares entre los cuales conviene mencionar el flujo sanguíneo, la acción paramagnética de ciertas sustancias orgánicas como la sangre, la perfusión tisular de los contrastes paramagnéticos y los tiempos de relajación tisular TI y T2, El tiempo de relajación tisular TI expresa la relación química y física que los átomos de hidrógeno mantienen con el medio ambiente que los rodea, mientras que el T2 refleja la interrelación que estos átomos mantienen entre sí. 31 Proyecto final : Sindrome Mediastinal Estos parámetros tisulares se estudian o ponderan selectivamente con las diversas técnicas de la RM. (3) 1..-Indicaciones cardiovasculares La RM incluye un buen número de opciones para el estudio del sistema cardiovascular. La evolución técnica alcanzada y la amplia gama de investigaciones en curso la convierten en un método de aplicación clínica actual y de futuro muy promisorio, El éxito de la RM radica en la demostración de la anatomía y fisiopatología de la patología cardiovascular en forma no invasiva y en ocasiones superando a los restantes métodos. La RM muestra la porción proximal de las arterias coronarias y en algunas situaciones y técnicas las ramas mediales; mide la dirección, velocidad y volumen del flujo sanguíneo; investiga el tránsito de un bolo de contraste como el gadolinio (Gd) a través del miocardio o de un tumor, estudia el movimiento cardíaco en tiempo real y seudoreal, ofrece una excelente demostración anatómica y funcional de las cuatro cavidades cardíacas, de sus tabiques, válvulas y paredes, y de los grandes vasos del cuello, endocráneo, tórax, abdomen, pelvis y miembros, con sus ramas. La RM se utiliza en las malformaciones congénitas, en la isquemia miocárdica, en las miocardiopatías infecciosas, en las valvulopatías, en los tumores primarios cardíacos y en las invasiones tumorales regionales, en los aneurismas y estenosis de la aorta, en las estenosis de las arterias renales, de las arterias de la pelvis y miembros inferiores, en las obstrucciones de la vena cava inferior y de otras venas, etc. Una parte del éxito de la RM radica en su capacidad de registrar imágenes en todos los planos incluyendo las incidencias oblicuas. 1.2.-Técnicas básicas utilizadas a)Spin eco (SE) La técnica SE multicorte es la comúnmente utilizada. Se monitora la aplicación de los pulsos de RF con la onda R del electrocardiograma con el objeto de minimizar los artefactos causados por el movimiento cardíaco. Es la técnica que mejor muestra la anatomía normal y patológica del corazón y de los grandes vasos. La pérdida de la señal causada por el flujo sanguíneo rápido y lo convierte en un contraste natural del sistema cardiovascular. En cambio el flujo lento produce una señal elevada que resulta difícil de diferenciar de las trombosis, debiendo recurrirse a técnicas adicionales como la reconstrucción en fase para el diagnóstico diferencial. El operador selecciona el plano de registro, el grosor del corte y el contraste de las imágenes. Las limitaciones de las técnicas SE son el tiempo relativamente largo del examen, la naturaleza estática de las imágenes y la susceptibilidad en producir artefactos con los movimientos. Con una variante técnica que es el turbo SE se acorta mucho el tiempo del examen. 32 Proyecto final : Sindrome Mediastinal b)Eco del gradiente refocusado convencional (GRE) Las GRE son técnicas muy rápidas por lo que alcanzan a registrar las señales de la sangre con flujo rápido. El flujo rápido, causal de pérdida de la señal y de una imagen negra con SE, en el GRE causa una señal elevada que se manifiesta con un color blanco brillante en la imagen. Cuando hay enlentecimiento o perturbación de: flujo sanguíneo, éste emite una señal débil. A diferencia del SE, las técnicas GRE producen imágenes dinámicas del corazón y del flujo sanguíneo. l I GRE provee una alta resolución anatómica cuando se aplica a través del ciclo cardíaco con tiempos de repetición (TR) cortos, tiempos de eco (TE) también cortos y un ángulo pequeño. El GRE no provee imágenes dinámicas en tiempo real pero proyectando las imágenes estáticas en cuadros sucesivos -tipo cine- a fin de mostrar la dinámica del flujo, del movimiento cardíaco y de otros movimientos, causa el efecto de un tiempo real; en realidad es "seudoreal". El GRE se degrada con los artefactos causados por elementos metálicos como suturas y con las estructuras anatómicas pulmonares vecinas al corazón. A continuación estudiaremos las variantes ultrarrápidas del GRE. Resonancia Magnésica Angiografía (RMA) o angiorresonancia Con esta denominación se agrupan las técnicas GRE (eco del gradiente refocusado) que estudian el flujo sanguíneo. Las más utilizadas son el tiempo de vuelo (TV) y el contraste de fase (CF). En el TV los tejidos estacionados no dan señal por su previa saturación con RF, manifestándose en la imagen con un color oscuro, mientras que la sangre circulante emite una señal intensa debido a su permanente“lavado" por sangre fresca que ingresa en la lámina corporal examinada. Este mecanismo llamado "tiempo de vuelo" o "contraste por flujo" provee buenas imágenes hemodinámicas de las cavidades cardíacas, de las arterias y venas. Las imágenes se asemejan a la angiografía convencional con Rx. Si bien la RM con TV progresa permanentemente no alcanza la capacidad resolutiva de la angiocardiografía convencional que continúa siendo el mejor método, pero invasivo por lo que hay tendencia a su reemplazo por los no invasivos. *En el CF la diferencia de intensidad de señal entre los tejidos estacionados y la sangre que fluye se basa en la corrida de fase de sus respectivos protones de H ante la acción del campo magnético. La CF provee información del volumen y de la velocidad del flujo sanguíneo, que se correlacionan con la oximetría. El flujo puede cuantificarse debido a que su corrida de fase es proporcional a su velocidad de circulación. La CF se aplica en la aorta, en las arterias y venas pulmonares, en las venas cavas, en las arterias coronarias, en las válvulas cardíacas, etc. d)Técnicas de alta velocidad Las técnicas ultrarrápidas como la eco planar (EP) y el turbo SE, se aplican con éxito clínico. Constituyen un significativo avance de la RM. Estas técnicas reducen la degradación provocada por los movimientos cardíacos y respiratorios. Algunas son lo suficientemente rápidas corno para 33 Proyecto final : Sindrome Mediastinal realizar sus registros entre los latidos cardíacos y durante una apnea voluntaria del paciente. 1.3.3.-Aplicaciones La RM se utiliza en las enfermedades congénitas y adquiridas del corazón y de los grandes vasos. a)Malformaciones congénitas del corazón y de los grandes vasos. La RM provee información que no es provista por la ecocardiografía y la angiografía convencional, y es muy útil para el seguimiento de los pacientes inclusive aquellos tratados quirúrgicamente. Estas indicaciones se deben en parte a la confiabilidad de la RM para mostrar la anatomía y la función del VD, cavidad que frecuentemente participa en las malformaciones congénitas y cuya anatomía posquirúrgica es compleja. Con RM puede medirse el volumen de ambos ventrículos con una seguridad mayor a la provista por los restantes métodos. La RM ofrece buenas imágenes anatómicas y mide los flujos de las arterias y venas pulmonares, de la aorta y de otros vasos que con frecuencia participan en las enfermedades congénitas con estenosis, atresias, conductos embrionarios permeables y otros tipos de comunicaciones y cuya cirugía reparadora se basa en la abertura o el cierre de las mismas, en la abertura de nuevas comunicaciones, etc. En la coartación de la aorta, por ejemplo, la RM provee el sitio y la severidad de la coartación y la demostración de la circulación colateral por debajo de la misma, que indica la implicancia hemodinámica de la malformación. La RM es un método seguro para demostrar y medir la regurgitación pulmonar posquirúrgica en la corrección de la tetralogía de Fallot. b)Enfermedades cardíacas adquiridas La RM es útil en la enfermedad isquémica cardiaca, donde estudia las arterias coronarias y el corazón. Las imágenes coronarias por RM distan aún mucho de las obtenidas por la angiografía convencional, pero están en continuo progreso. Pueden verse estenosis significativas en las arterias coronarias más grandes. Actualmente se investigan varias técnicas para estudiar la totalidad o al menos las ramas principales del árbol coronario. El aporte de la RM es hoy mayor en el estudio del corazón. Tempranamente se encuentran anormalidades en la contracción regional y en la perfusión de áreas isquémicas miocárdicas, Con RM se estudia la función, incluida la contractibilidad de todo el corazón y del área isquémica; en ocasiones esta última solo se manifiesta durante la actividad física o el stress originado por la inyección de fármacos. Con inyección de gadolinio y técnicas para el estudio de la perfusión se detectan isquemias miocárdicas dístales a las estenosis coronarias. Con técnicas SE y GRE se estudian las complicaciones de los infartos rniocárdicos como los trombos y los aneurismas murales. 34 Proyecto final : Sindrome Mediastinal Fuera de las enfermedades congénitas e isquémicas la RM diagnostica las valvulopatías, los tumores cardíacos y paracardíacos, patología pericárdica, etc. c)Enfermedades adquiridas de los grandes vasos La RM es útil en el estudio de las malformaciones congénitas de la aorta y pulmonar, de la disección aórtica, del aneurisma de la aorta, de la aortitis y de las enfermedades de la arteria pulmonar como el aneurisma y la trombosis, En todas estas enfermedades también se utilizan con éxito la TC y la ecocardiografía transesofágica (ETE). En el aneurisma de la aorta y de la arteria pulmonar son útiles la TAC y la Rm, pero la primera requiere la inyección del contraste iodado que constituye una limitación en pacientes con insuficiencia renal. Imagen de una angioresonancia de tórax corte axial de tórax Posicionamiento del paciente Imagen nº 2 35 Proyecto final : Sindrome Mediastinal CONCLUSIONES Si bien el diagnóstico cito histológico, la historia clínica, el examen semiológico los estudios complementarios es decir el diagnóstico por imágenes es un factor de suma importancia para el seguimiento y posterior seguimiento de la PATOLOGÍA SINDROME MEDIASTINAL A raíz de la importancia de la localización del síndrome mediastinal que tanto desde el punto de vista diagnóstico como de abordaje, tiene la localización de los tumores se han empleado distintos tipos de técnicas para el hallazgo de las adenomegalias metastásicas, tomando como primera instancia una placa de tórax de frente y de perfil donde ya se puede ver el desplazamiento de la silueta cardiaca, presumiendo ya la aparición del síndrome, para un mejor diagnóstico se lleva a cavo un Tomografía helicoidal de tórax de alta resolución para poder detectar las adenomegalias y luego para ver con mejor definición cuanto se han aumentado los ganglios linfáticos , y producen una obstrucción a los grandes vasos se le puede realizar una RM de tórax, si lo pide el médico una angioresonancias de tórax . Todas estas modalidades facilitan al médico a poder brindarle al paciente una mejora en el desarrollo del síndrome que en este caso específico es debido a adenomegalias metastásicas el diagnóstico no es muy favorable para la mejora de la calidad de vida del mismo pero ayudan al paliativo que se le pueda encontrar. Como ya hemos visto a través de todo el trabajo Esta patología es rica en imágenes, ya que pasa por distintos servicios para poder tener el mejor diagnóstico del mismo. La ventaja que ofrece cada uno de ellos es muy positiva en los RX de frente y de perfil es donde se realizan los primeros hallazgos de la enfermedad brindando mucha información a bajo costo con una lectura bastante rápida de la misma , Luego pasamos a la TAC Helicoidal ya que el paciente tiene una disfagia por compresión del esófago y no puede mantener la respiración por mucho tiempo, esta modalidad permite que en un sola inspiración del paciente se pueda realizar todo el barrido de la zona a estudiar y con contraste endovenoso las adenomegalias se delimitan para poder ver la compresión venosa que existe, con ello se le puede realizar la angioresonancia . La RM ofrece buenas imágenes anatómicas y mide los flujos de las arterias y venas pulmonares, de la aorta y de otros vasos que con frecuencia participan en las enfermedad del mediastino , Con esta denominación se agrupan las técnicas GRE (eco del gradiente refocusado) que estudian el flujo sanguíneo. Las más utilizadas son el tiempo de vuelo (TV) y el contraste de fase (CF). En el TV los tejidos estacionados no dan señal por su previa saturación con RF, manifestándose en la imagen con un color oscuro, mientras que la sangre circulante emite una señal intensa debido a su permanente“lavado" por sangre fresca que ingresa en la lámina corporal examinada. 36 Proyecto final : Sindrome Mediastinal Este mecanismo llamado "tiempo de vuelo" o "contraste por flujo" provee buenas imágenes hemodinámicas de las cavidades cardíacas, de las arterias y venas. Las imágenes se asemejan a la angiografía convencional con Rx. Si bien la RM con TV progresa permanentemente no alcanza la capacidad resolutiva de la angiocardiografía convencional que continúa siendo el mejor método, pero invasivo por lo que hay tendencia a su reemplazo por los no invasivos. *En el CF la diferencia de intensidad de señal entre los tejidos estacionados y la sangre que fluye se basa en la corrida de fase de sus respectivos protones de H ante la acción del campo magnético. La CF provee información del volumen y de la velocidad del flujo sanguíneo, que se correlacionan con la oximetría. El flujo puede cuantificarse debido a que su corrida de fase es proporcional a su velocidad de circulación. La CF se aplica en la aorta, en las arterias y venas pulmonares, en las venas cavas, en las arterias coronarias, en las válvulas cardíacas, etc. En la coartación de la aorta, por ejemplo, la RM provee el sitio y la severidad de la coartación y la demostración de la circulación colateral por debajo de la misma, que indica la implicancia hemodinámica de la malformación. La RM es un método seguro para demostrar y medir la regurgitación pulmonar posquirúrgica en la corrección de la tetralogía de Fallot. Queda expuesto que todo la información que brinda cada modalidad es de suma importancia para el diagnóstico y desarrollo de esta patología. 37 Proyecto final : Sindrome Mediastinal 38 BIBLIOGRAFIA (1)Introduccíon Libro Diagnóstico por Imágenes para médicos y Generalistas, Cap2, sistema respiratorio, mediastinoy diafragma.Pag.34.35.36.37.38.45.1653. Autor :Dr. F.A. Eleta, Prof. Adjunto Dr Velan. Dr. Román. Dr.Mónaco. Docentes:DR. Blejerman, Dr.Rasumoff. Dr.Farias (2) Desarrollo : Libro Diagnóstico por Imágenes para médicos y Generalistas, Cap3, corazón y sistema circulatorio pag, 33-34-35-36-37 .(resonancia ) (2-1)Cap9 mediastino,161,171,172.175 (2-3)Cap 11 alteraciones de las paredes torácicas y del diafragma pag13-14-15-16. Autor :Dr. F.A. Eleta, Prof. Adjunto Dr Velan. Dr. Román. Dr.Mónaco. Docentes:DR. Blejerman, Dr.Rasumoff. Dr.Faria Brody AS, Kuhn JP, Seidel FG, Brodsky LS: Airway evaluation in children with use of ultrafast CT: pitfalls and recommendations. Radiology 1991; 178: 181-184. Felson B: Chest Roentgenology. Philadelp(hia, WB Saunders Company, 1973. Fraser RG, Paré JAP, Paré PD, et al: Diagnosis of Diseases of the Chest, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders Company, 1991. Gamsu G, Webb WR: Computed tomography of the trachea. Normal and abnormal. AJR 1982; 139: 321-326. Grenier P, Maurice F, Musset D, Menú Y, Nahum H: Bronchiectasis: assessment by thin-section CT. Radiology 1986, 161:95-99. 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