Algias perineales

ALGIAS PERINEALES
Dr. Carlos Miguel Lumi
Muchas enfermedades y síndromes pueden presentar como principal
padecimiento dolor perineal y pelviano. Este dolor, en apariencia, proviene de
causas funcionales aunque en muchas circunstancias su causa es orgánica.
En lo que respecta a su origen funcional, es cada vez más frecuente en la
práctica coloproctológica la atención de pacientes que lo padecen. En un
período de alrededor de quince años, Grant y col. (1) identificaron 316 de dolor
perineal funcional.
Una de las dificultades que se interponen en el correcto entendimiento del dolor
perineal y pelviano es la complejidad anatómica de esta región. Estructuras que
pertenecen a distintos sistemas, próximas entre sí, dificultan el diagnóstico
diferencial en cuanto a la etiología del dolor. La estructura ósea consistente en
el sacrocóccis y los huesos de la pelvis, la musculatura pelviana en la que
predomina el músculo estriado esquelético cuyos exponentes son el elevador
del ano y el esfínter externo, siendo el esfínter interno de estructura muscular
lisa; los órganos del aparato reproductor masculino y femenino; el colon
sigmoides, recto y ano; los nervios correspondientes a la cola de caballo, raíces
nerviosas S2 a S4 y los nervios pudendos, son todas por si mismas estructuras
capaces de producir dolor perineal o pelviano.
Para dar claridad a la etiología, Rubin (4) propuso una clasificación de las
causas de dolor perineal y pelviano teniendo en cuenta que pueden coexistir
más de una en un paciente.
Clasificación de las causas de dolor perineal y pelviano.
ORGÁNICAS
CAUSAS INFLAMATORIAS
Abscesos anorrectales
Fístula anal
Proctitis
Enfermedad de Crohn
Radiante
Ulcerosa
Infecciosa
Idiopática
Otras
Inflamación pararrectal
Prostatitis
Absceso diverticular
Absceso tubo-ovárico
Apendicitis pelviana
Endometritis
Otras
CAUSAS MECÁNICAS
Fisura anal
Síndrome del periné descendido
Trombosis hemorroidaria externa
Cirugía pelviana
Fluxión hemorroidal
Neuropatía pudenda
Intususcepción rectoanal
CAUSAS NEOPLÁSICAS
Tumores benignos
Nervio periférico
Hueso
Músculo
Endometriosis
Tumores malignos: primarios y metastáticos
Recto
Ovario
Ano
Nervio periférico, cola de caballo
Próstata
Hueso
Cervix
Músculos de la pelvis
Útero
Tumor de Krukenberg
CAUSAS NEUROGÉNICAS
Esclerosis múltiple
Neuropatía periférica
Enfermedad discal degenerativa lumbosacra
CAUSAS ORTOPÉDICAS
Trauma coccígeo
Coccigodinia
Fracturas sacro pélvicas
FUNCIONALES O IDIOPÁTICAS
Síndrome del elevador
Proctálgia fugax
Dolor perineal crónico idiopático
Depresión
Como puede observarse las causas orgánicas son múltiples, lo que debe
hacernos pensar en que el dolor pelviano o perineal puede ser secundario a
alguna de ellas, llevándonos entonces a formular un plan para diagnosticar o
excluir estas posibilidades.
Son las causas funcionales de dolor las que generan realmente dificultad en su
diagnóstico y tratamiento, y si bien son frecuentes, no todos los pacientes que
lo padecen acuden a la consulta (5.6). Estas causas han sido llamadas de
distintas formas tales como dolor perineal crónico, dolor anorrectal esencial,
dolor pélvico posterior idiopático, neuralgia anorrectal, síndrome del periné
espástico, síndrome del elevador y síndrome del elevador espástico (7) para
mencionar sólo algunas. Suele utilizarse con frecuencia el término síndrome del
elevador y Proctálgia fugax como una variante del mismo.
El síndrome del elevador está caracterizado por dolor esporádico, que ocurre
internamente en el periné y que los pacientes describen como recto, sordo e
intenso. Algunos pacientes lo refieren como si estuvieran sentados sobre una
pelota mientras que en otras oportunidades el dolor es agudo y punzante con
irradiación al cóccix, glúteos y muslos. A su vez, puede ser unilateral o bilateral.
Los episodios son habitualmente repentinos y con una duración de minutos
pudiendo presentarse durante la noche y despertar al paciente o ser de
aparición diurna y nocturna.
Este síndrome puede aparecer a cualquier edad, aunque para algunos autores
la severidad y frecuencia disminuyen con el incremento de la edad. En cuanto a
su distribución por sexos, en las más numerosas series predominan las
mujeres en una relación 3 a 1. (1,2,3)
El ser de carácter intermitente, diferencia al dolor funcional del orgánico que es
habitualmente continuo.
La causa del dolor perineal crónico es desconocida y se han postulado múltiple
etiologías. Una prolongada posición sentado, el frío, el calor, actividad sexual,
cirugía anal previa, disquecias, constipación, esfuerzo evacuatorio y
alteraciones emocionales y psíquicas fueron involucrados como factores
precipitantes. También se ha relacionado el síndrome del elevador con la
depresión, observando que los pacientes que lo padecían eran perfeccionistas
y extremadamente ansiosos. Además, la tendencia cultural a somatizar la
depresión esta asociada frecuentemente con padecimientos anales. Muchos
pacientes que padecen síndrome del elevador son depresivos. Lo que no esta
claro es si la depresión es la causa del síndrome del elevador o viceversa.
La evaluación de estos pacientes tiene como uno de sus propósitos excluir las
causas orgánicas. La característica del síndrome del elevador al examen, es la
tensión y firmeza que presentan al tacto rectal los músculos del periné y que
genera los síntomas que padece el paciente. La mayor parte de las veces esta
tensión se ubica en el lado izquierdo y sea cual fuere el hemiano afectado, se
tactará al músculo muy contraído, llamándolo "en cuerda de violín" o "en
cuerda de arco" en tensión.
La falta de tensión en la palpación no excluye al síndrome del elevador pero
indica que deben descartarse las causas orgánicas.
El estudio del dolor perineal a través de los tests de fisiología anorrectal no ha
sido de utilidad, continuando entonces el carácter de dolor idiopático. No se
han identificado anormalidades del piso pelviano o de su inervación utilizando
las evaluaciones fisiológicas. La manometría anorrectal es de escaso valor.
Mediante la defecatografía podrá observarse intususcepción rectoanal o un
rectocele.
En lo que respecta a la neurofisiología, se han implicado a las neuropatías y a
la denervación muscular como causas posibles de dolor crónico perineal. Neil y
Swash (8) señalan que aproximadamente el 60% de pacientes con dolor
perineal tenían laxitud del piso pelviano.
La ecografía esfintérica es un examen que podría tener valor ya que en esas
ocasiones puede detectar un absceso interesfintérico.
El tratamiento del dolor perineal crónico es empírico y busca calmar el síntoma.
Varias opciones terapéuticas fueron propuestas con resultados variables.
Intentos mediante estimulación electrogalvánica, masaje del puborrectal,
ansiolíticos,
analgésicos,
antidepresivos,
biofeedback
y
bloqueos
neuromusculares son algunos de las innumerables terapéuticas y es este
amplio número de opciones quien atestigua el pobre conocimiento que existe
sobre la etiología y el tratamiento de esta compleja patología.
BIBLIOGRAFÍA

Grant, SR, Salvati, EP, Rubin, RJ. Levator syndrome: An analysis of 316
cases. Dis. Colon Rectum, 1975; 18: 161-163.
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Thiel, GH. Coccygodinia: Cause and treatment. Dis Colon Rectum, 1963; 6:
422-434.

Nicosia, JF, Abcarian H. Levator Syndrome: A treatment that works. Dis.
Colon Rectum, 1985; 28: 406-408.

Rubin, RJ. Proctalgia Fugax. In: Fazio, V. Current therapy in Colon and
Rectal Surgery; 1990: 68-71.
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Thompson, GH, Heaton, KW. Proctalgia Fugax, J. Coll. Physicians. 1980;
14: 247-248. En Fundamentals of Anorrectal Surgery, Beck, DE y Wexner,
SD.
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Panitch, NM. Proctalgia Fugax Revisited. Gastroenterology 1975; 68: 1061.
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Ger, GC, Wexner, SD et al. Evaluation and treatment of chronic intractable
rectal pain- A frustrating endeavor. Dis. Colon Rectum 1993; 36: 139-145.
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Henry, NM, Swash, M. Coloproctology and the Pelvic Floor.
Pathophysiology and Management (tercera edición) London: Butterworth
Heineman, 1995.