24-02-2006 Cáncer de Ovario Dr. Cabrera Características
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24-02-2006 Cáncer de Ovario Dr. Cabrera Características Anatómicas Al realizar una vista laparoscópica podemos ver la cara posterior del útero, los ligamentos uterosacros, el fondo de saco de douglas , y vemos el ovario , que se une al cuerpo uterino por el ligamento uteroovario, su aspecto habitual en una mujer en edad fertil se ven pequeños folículos que están en distintos grados de madures En condiciones normales es difícil palpar los ovarios en el examen genicología , la gente con mas experiencia puede palpar el ovario izquierdo porque esta por delante del recto sigmoide , en una situación un poco mas anterior que el ovario del lado derecho. Cáncer de ovario Como los ovarios están libre en la pelvis, pueden crecer bastante, hasta 10-14 centímetros de diámetro sin dar ningún tipo de síntoma. No existe métodos para detentar lesiones premalignas en el ovario, por estas condiciones habitualmente cuando se hace el diagnostico ya la enfermedad es avanzada, ya ha tenido excrescencia, esta invadida la capsula , probablemente ya tiene lesiones por continuidad en el epiplón en el intestino o incluso ha dado metástasis a distancia ya sea por vía hematógena o linfática. Al examen clínico se pueden establecer desde la clínica algunas características que pueden orientar si la lesión que se palpa junto a los anexos es benigna o maligna, así vemos que: Quistes o aumentos de volumen unilaterales son generalmente benignos. Si es bilateral es más probable que sea un problema de tipo maligno. Si el contenido del aumento de volumen es liquido, o sea es un quiste, es más probable que sea benigno; en la medida que se va teniendo más estructuras sólidas, hasta llegar a sólido es más probable que sea benigno. Si es móvil al examen nos indica que la capsula esta totalmente libre; cuando hay una cierta dificultad al moverlo lo mas probable es que haya excrecencia que en la superficie del ovario que hayan provocado adherencias a las estructuras vecinas , al epiplón o al instetino que va impedir su desplazamiento. Cuando es maligno es de tipo irregular , no es lisa su superficie.. La presencia de ascitis sugiere malignidad. El síndrome de Lynd ¿? Que es un tumor ovárico de tipo benigno, un fibroma, que se asocia a hidrotórax y ascitis, pero es bastante poco frecuente. Cuando hay nódulos en el fondo de saco, metástasis, eso nos habla de malignidad. Crecimiento progresivo al comparar con exámenes anteriores, nos indica malignidad. Diagnostico Partimos de una mujer que ha consultado y en el examen ginecológico se ha detectado una masa anexial, la indicación seria hacer una ultrasonografia y de acuerdo al resultado de ella, decidir la conducta: Si es un quiste unilocular menor de 8 cm. , en este no es imperiosa la cirugía , si es una mujer joven nuligesta , la idea es intervenir lo menos posible, porque las secuelas de la cirugía pueden dejar adherencia y dejar problemas de infertilidad , entonces se puede plantear la observación y controlar un par de meses después o dar una supresión hormonal , porque lo que hace crecer el ovario son las gonadotropinas , fundamentalmente la FSH , esta tiene un feed-back en relación a la producción de estrógeno , si hay un aumento se estrógeno hay menos FSH , si se mantienen los estrógenos elevados durante un tiempo se inhibe la FSH entonces si esa masa ovárica es de tipo funcional va a disminuir su tamaño, se dan los estrógenos en forma de anticonceptivos orales, que son mezcla de estrógenos y progestágenos, se toman los anticonceptivos durante unos dos mese , en dosis normal , no en dosis bajas, eso nos ayuda a diferenciar si ese aumento de volumen ovárico es funcional o neoplásico, ya sea neoplasia benigna o maligna, lejos lo mas frecuente son las neoplasias benignas. Si es un tumor sólido-quístico, hay que plantear la posibilidad de que fuera algo maligno, para esto se solicitan marcadores tumorales como el CA-125 que es un marcador de tumores epiteliales, alfa-fetoproteína, gonadotropina. El informe ecográfico va a ser fundamental, ya que con los nuevos ecógrafos de cuata o quinta generación el ecografista puede llegar a opinar sobre la benignidad o malignidad del tumor; generalmente estas ecografías se hacen con transductor endovaginal, la cabeza del transductor queda muy cercano a la pared del tumor del ovario , por lo tanto la imagen es bastante precisa, se van a ver tabiques , excrecencia, pequeñas vesículas intraquísticas. Finalmente si se comprueba malignidad tendríamos que llegar a cirugía. En las lesiones de tipo quístico en la ecografía se ven sus bordes totalmente regulares, sin tabiques. En los tumores malignas se ven excrescencia , componente sólidos, al comparar ambas imágenes ecográficas con la pieza quirúrgica se ve concordancia entre ambas. Indicaciones de intervención quirúrgica Masa ovárica mayor de 8 centímetros: porque aunque sea benigno puede complicarse porque a mayor tamaño mayor peso y el pedículo se puede torcer, las arterias que van por la parte central y el retorno venoso es mas superficial , de tal manera que al torcerse el pediculo lo primero que se oblitera es el retorno venoso, por lo tanto va a empezara crecer el quiste por retención sanguínea y va dar un aumento de tamaño importante en forma brusca y aparición de dolor y abdomen agudo; la patología ovárica siempre debe ser diagnostico diferencial en un abdomen agudo , ya sea folículos rotos o quistes torcidos. Masa ovárica sólida . Existencia de vegetaciones papilares desde la capsula hacia el interior del ovario. No hay regresión de masa quisticas después de dos meses de tratamiento con anovulatorios , o en el periodo de observación que nosotros nos estimamos sin darle anticonceptivos. Cuando el hallazgo clínico y ecográfico es un quiste la gran probabilidad es que sea de tipo benigna (70-80%), un pequeño porcentajes de quiste podrían ser malignos, ahora si la clínica y el hallazgo ecográfica indica un tumos sólido , lo mas probable es que vaya a ser maligno y una posibilidad menos que sea benigno. De todos los tumores epiteliales del ovario un 70-80% son benignos y un 2030% malignos y otros de bajo potencial maligno, tumores de tipo borderline que son más o menos un 2-3 %. En relación a la génesis y presentación tenemos: las lesiones benignas no proliferativas, la invasión del estroma en los tumores maligno y los tumores de bajo potencial maligno sin invasión del estroma pero con una mayor proliferación. Microscópicamente podemos ver lesiones con formaciones vesiculares que emanan al exterior del ovario es un tumor de bajo potencial maligno , o se ve la estructura del ovario relativamente normal en los benignos , en los malignos vemos formaciones sólido quísticas con una arquitectura totalmente errática En el cáncer del cerviz la mortalidad es 8 por 100.000 en el cáncer de ovario es 4 por 100.000 y vemos una ligera tendencia aumentar y es más frecuente en países desarrollados ; en la medida que la población se va envejeciendo hay mayor posibilidad. El cáncer de ovario es el tercero más frecuente entre los canceres del aparato genital femenino y es el más letal entre ellos. Pick entre 65 y 74 años. En otros países la incidencia es mas alta , esto depende tanto de los genes como del medio ambiente que va a modular la expresión de genes supresores de tumores o de oncogenes, se pierde el equilibrio entre ellos y puede determinar la aparición de tumores, se ha visto que inmigrantes japoneses que tenían baja incidencia de tumores al llegar a EEUU adquiere una tasa mas alta en las generaciones siguientes , esto nos habla de la importancia de los factores ambientales, alimentación , habito tabaquito . Factores de riesgo Aumenta : edad mayor 40 años , la mitad de los casos son mayores de 60 años. Ovulación reiterada sin hijos o pocos hijos. Uso de inductores de ovulación. Obesidad , consumo de grasas Asbesto, talco por la vía ascendente que antes se usaba con fines higiénicos. Herencia 10% , genes BRCA1-2 relacionados con el cáncer de mama y también con el cáncer de ovario. Disminuyen: Multipariedad. Uso de anticonceptivos Lo mas importante es que la posibilidad de desarrollar este tipo de patología esta dado por el equilibrio entre la parte síquica, la nerviosa y la inmunológica , al mantener estos equilibrios nos mantendremos en estado relativamente saludable. Cuando hay un ovario afectado , en el ovario contralateral hay lesiones que se están iniciando como micrometastasis . La diseminación por la vía linfática por los ganglios que van en las iliacas primitivas , después en los paraaorticos, después hay implantes en el peritoneo pélvico, en el ovario contralateral ,en el epiplón , en el estomago, hígado , diafragma y en la pleura; entonces esta enfermedad una vez que excede el ovario es bastante errática en su posibilidad de dar compromiso de otras estructuras , no es como el cáncer de cervix que es bastante respetuoso , va del cuello al estroma y ahí tiene la posibilidad de ir a los ganglio linfáticos pélvico y después a los aórtico; y por continuidad fundementalmente a la vagina y al parametrio, va paulatinamente progresan ; en el caso del ovario podemos tener sólo la masa ovárica y un metástasis en la pleura; entonces aquí el pronostico va a depender de la suerte que tiene uno de llegar en el momento adecuado al diagnostico. En la generalidad de los casos el diagnostico precoz es mas bien cuestión de suerte que el resultado de un procedimiento científico adecuado. Síntomas : Un comienzo insidioso, molestias abdominales vagas puede mantenerse por largo tiempo antes del diagnostico . Un tumor acompañado de ascitis o no pude causar frecuentemente sensación de plenitud, presión y dolor , anorexia , saciedad ; presencia de vómitos cuando hay un obstrucción intestinal por metástasis. Disnea por ascitis o derrame pleural . No hay una esquema diagnostico específico que hay demostrado cambios significativos en términos de disminuir la mortalidad. El primer signo de una cáncer de ovario precoz es la masa asintomática detectada durante el examen ginecológico; tanto los tumores benignos o malignos de tamaño mediano pueden sufrir torciones con dolor intenso localizado, nauseas y ocasionalmente hernias. El tumor ovárico maligno produce excrecencia que se fijan a estructuras vecinas, lo que dificulta la posibilidad de desplazarlo. La enfemedad metastásica generalmente se acompaña de ascitis por lo que ve un aumento del perímetro abdominal con la signología clásica. El derrame pleural acompañado de ascitis no es patognomónico de lesión maligna (sd. De lynd) . Las metástasis de la parte alta del abdomen , como en el omento , pueden palparse , así mismo el compromiso de ganglios cervicales y inguinales en la enfermedad avanzada. El edema de extremidades inferiores es provocada por comprensión de la venas iliacas. Al realizar una paracentesis en paciente con ascitis encontraremos células malignas. En general es imposible determinar , sin métodos invasivos, la histología de una lesión del ovario, diagnostico que es imperativo para el manejo , así los procedimiento diagnósticos esta orientados a esclarecer el origen de la lesión , benigna o maligna y la posible diseminación fuera del ovario ; tradicionalmente se logra por los métodos de imágenes y el uso de marcadores tumorales ; cuando vemos una paciente con compromiso importante y con ascitis y hacemos y citología y sale + es casi patognomónico de cáncer de ovario ; cuenta la historia de una paciente que tenia esta misma historia y resulto que como también sangraba se le hizo un legrado y se vio que tenia tuberculosis peritoneal y genital más un fibroma del ovario con derrame pleural , en el fondo era un TBC más un síndrome de Lynd. Los procedimientos diagnósticos de ultrasonografia y el estudio doppler color por vía endovaginal dan información valedera para diagnostico de tumores ováricos, el CEA 125 ha demostrado ser útil en la evaluación de una masa pélvica , pero también se eleva el la endometriosis pélvica, si tiene un endometrioma ovárico (endometrio dentro del ovario ) va a tener un periodo de descamación y va formar una masa. El examen del ginecólogo en un numero importante de casos en un 43 % de los casos logra diagnosticar correctamente un ca de ovario , el cirujano con el tumor en la mano acierta en el diagnostico de cáncer en un 83% y con la ultrasonido básico en uno 84% establecía el diagnostico de malignidad , con la tecnología actual llega prácticamente al 100% . Etapificación La etapificacion en el ca cervicouterino es clínica , en el ca de ovario se hace una etapificacion quirúrgica se abre el abdomen con una incisión longitudinal para poder explorar todo y saber el grado de compromiso, se hace: 1. lo primero es hacer una lavado peritoneal para extrae muestra citológica tanto en el fondo de saco de douglas como de los espacios paracólicos. 2. Biopsias de las lesiones sospechosas. 3. Inspección y biopsias del diafragma. 4. Omentectomía infracólica, es decir , extirpar el epiplón desde el colon transverso. 5. Una linfadenectomía selectiva pélvica, paraaortica , de acuerdo a lo que detectamos. 6. En ausencia de implante biopsia basal del peritoneo prevesical, espacios paracólicos , paredes laterales . 7. Histerectomía total con extirpación de los dos anexos. Tumor de Krukenberg es un tumor de células en anillo , que el tumor primario esta en el tubo digestivo , habitualmente en el estomago con mtt al ovario , o el primaria puede ser la mama . Después de tener el protocolo operatorio se realiza la clasificación de la FIGO (federación internacional de ginecología y obstetricia) y vemos a que estadio corresponde si solo abarca un ovario es estadio IA , en mujeres jóvenes se podría plantear incluso un tratamiento conservador para dar tiempo a que se embarace , en la etapa Ib abarca los dos ovarios , es una clasificación de especialidad no es necesario saberla . Manejo del ca de ovario : Se divide en esta cirugía primaria que ya vimos, que en el fondo es la etapificación ; terapia coadyuvante postcirugía y posteriormente el seguimiento. El pronostico depende principalmente del éxito de la primera cirugía en donde se debe extirpar la totalidad del tumor y sus implantes o mtt; la supervivencia de tumores que tiene bajo potencial maligno es de 95%, las etapas I 98 % de supervivencia, que disminuye en las otras etapas. La enfermedad de cáncer de ovario detectada en forma precoz en que se compromete sólo el ovario 80 -90% de las mujeres permanece viva a los 5 años del seguimiento ; disminuye esta cifra de 20-30% cuando no se pudo extirpar la totalidad del tumor , por lo tanto los residuos tumorales mayores de tres centímetros son trascendentes en el pronóstico por lo tanto quién opera debe tener una formación oncológica para lograr un pronóstico favorable. El procedimiento más invasivo para evaluar la efectividad del tratamiento lo constituyen la intervención quirúrgica de revisión, valora el efecto de la quimioterapia declarando en algunos casos la paciente libre de enfermedad, esto es altamente discutible, ya que su apariencia física debe estar de acuerdo a los marcadores tumorales, si estos eran negativos, y luego aparecen negativos al año o a los seis meses, se presume que la enfermedad esta recidivando y algunos plantean que habría necesidad de realizar una segunda intervención para observar, tomar biopsia, y encontrar en que lugar esta apareciendo teóricamente esa metástasis, esto no ha beneficiado notoriamente la supervivencia en términos objetivos, por lo que no esta ampliamente aceptado. La condición de bienestar que relatan las pacientes es un muy buen indicador de al evolución de la enfermedad , por lo que plantea algún tipo de seguimiento intensivo a pacientes que están asintomáticas resulta dificultoso porque las opiniones están divididas, es decir, al consultar a la paciente en que condiciones se encuentran en el control, si lleva una vida relativamente normal, consultar por el apetito, por problemas para evacuar, etc, averiguar si esa mujer se encuentra clínicamente sana; entonces, hacerle TAC, laparotomías nuevamente, etc, no ser esta totalmente de acuerdo si esta conducta sería beneficiosa en esa fase. Es necesario conocer los antecedentes familiares en relación a patología tumoral maligna que si fuese así se aconseja el estudio, en busca de alteraciones genéticas y revisiones periódicas con ecografía doppler transvaginal y eventualmente marcadores tumorales en plasma sanguíneo, someterse a chequeo ginecológico rutinario, incluyendo examen ginecológico completo, este es el que en el fondo gatilla el estudio por lo que esta es la manera lógica de hacer el control. Quienes conocen sus factores de riesgo, deberán tener siempre conductas preventivas, al menos conductas ginecológicas periódicas , ya que el diagnóstico oportuno por el ginecólogo es aún lo más importante para mejorar el pronóstico de la enfermedad. La remoción de los ovarios durante la histerectomía en lesiones benignas, como conducta preventiva, es compartido por la mayoría de los especialistas, en mujeres mayores de 50 años, la práctica masiva de esta cirugía aún en edades menores no ha logrado disminuir la incidencia del cáncer de ovario, es un tema importante, ya que también tiene que ver con la ética (el doctor no cree que esta práctica se debiera realizar, amenos que no fuese necesario, pues sino también se deberían extirpar la vesícula, el estómago, las mamas, pues estas son las causas de muerte por cáncer en las mujer chilenas, por lo que considera una locura extirpar los ovarios normales de una mujer a quien se realizó una histerectomía por patología benigna, como por ejemplo, miomas uterinos). El aporte endógeno de las hormonas secretadas por ovarios de mujeres histerectomizadas es aún importante durante varios años, lo que ha sido demostrado por estudios, que demuestran que el ovario, a pesar de que la mujer se encuentre en la menopausia tiene producción de hormonas. Tatiana Yánez Ferrada