Informe Caso Clinico

Informe Caso Clinico
Título
Obstrucción Intestinal y Embarazo
Resumen
Paciente de 41 años, primigestante quien cursa con embarazo de 36 semanas, consultó
por un cuadro clínico de 6 días de evolución, consistente en imposibilidad para la
defecación, asociado presenta dolor abdominal tipo cólico. Percibe movimientos fetales
adecuados y niega actividad uterina. Al exámen físico se encuentra clinicamente estable
el abdomen distendido, con persución timpánica, sin defensa abdominal; y una altura
uterina de 27 centímetros, fetocardia 148, presentación cefálica. Una radiografía simple
de abdomen identifico niveles hidroaéreos, correspondiente a obstrucción intestinal; por lo
cual se decide terminar el embarazo por cesárea y manejo de la obstrucción intestinal.
Durante el procedimiento se obtuvo un recien nacido pretermino de 36 semanas y se
identifico una masa en el colón la cual fue resecada y enviada a patología. El resultado
histopatológico reporto adenocarcinoma.
Consideramos que este caso clínico es poco frecuente y nos ayuda a aclarar la
patogénesis.
Introducción
Como queremos demostrar en caso clinico planteado, la obstruccion intestinal sincrónica
con embarazo es de caracteristicas raras, y los casos reportados son pocos segun las
estadisticas descritas; podemos ver que se presenta con una incidencia que oscila entre
el 0,07 y el 0,1%, en mujeres mayores de 40 años1 - 2.
Encontramos que la asociación de cáncer de colon y embarazo, se a demostrado
estasdisticamente que el tumor se localiza hasta en un 64% de los casos en los tramos
distales del colon, y de ellos el 86% lo hacen por debajo de la reflexión peritoneal.
Una característica común cuando encontramos un caso clinico como este es el retraso en
el diagnóstico de la enfermedad, debido a que atribuimos la sintomatologia al propio
embarazo, debutando clinicamente como lo es en nuestro caso clinico con obstrucción
completa y manifestandoce sintomaticamente como imposibilidad para la defecacion,
abdomen distendido, vomito; entre otra sintomatologia, ademas complicaciones como
perforación intestinal o metástasis a distancia.
En la clasificacion del tumor de colon encontramos que el estadio de Duckes más
frecuente es el C, lo que hace pensar en la existencia previa del tumor al comienzo del
embarazo y la posibilidad de que los altos niveles de estrógenos y progesterona estimulen
el crecimiento de los tumores que expresan receptores hormonales en su superficie.
1
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082004000800010
2
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75262008000100009&script=sci_arttext
Por tanto, ante toda paciente embarazada con dolor abdominal persistente acompañado
de estreñimiento, anemia o rectorragia, se realizará una historia clínica que recoja la
existencia de factores predisponentes, y en la exploración física un tacto rectal e incluso
una rectosigmoidoscopia rígida en decúbito lateral izquierdo, cuando existan rectorragias.
El tratamiento depende de las semanas de gestacion y de las consideraciones éticas de la
paciente. La resección con anastomosis termino terminal se puede conciderar en los dos
primeros trimestres. Ya cuando existe infiltración tumoral del útero sería necesaria una
histerectomía total y una biopsia de ambos ovarios, se considera la salpingooforectomía
bilateral si los ovarios estan afectados por el tumor.
Si la enfermedad se diagnostica después de las 20 semanas de gestación el embarazo se
continúa hasta conseguir la viabilidad fetal, siendo adecuado el parto vaginal, salvo
cuando el tumor obstruye el canal del parto o en tumores situados en la pared anterior del
recto. Una vez finalizado el parto, es preferible esperar varios días a conseguir la
involución uterina y la disminución de la congestión pelviana, antes de realizar la
extirpación tumoral.
Presentación del caso
En nuestro caso clínico encontramos a una paciente de 41 años, quien cursa con
embarazo de 36 semanas, primigestante, presenta cuadro clínico de 6 dias de evolución;
con imposibilidad para la defecación, asociado a esto presenta dolor tipo cólico en
mesogástrico y epigastrio. Curso del embarazo sin complicaciones, refiere percibir
movimientos fetales, sin presentar actividad uterina. No presenta antecedentes
patológicos personales ni de desarrollo de cáncer en la familia.
Al exámen físico. Pesa 53Kg; Talla 1.63Cm; Tensión Arterial 130/90; Frecuencia Cardiaca
92 latidos por minuto; Temperatura 36.4 ° centígrados; una altura uterina de 27
centímetros, fetocardia: 148, presentación cefálica, un abdomen distendido, globoso,
percusión timpánica en su parte superior, sin defensa abdominal. Al tacto vaginal: cuello
cerrado, sin dilatación, ni sangrado vaginal. En las extremidades edema grado II de
miembros inferiores. Sistema nervioso central hiperreflexia de miembros inferiores
Al ingreso se ordena una ecografia obstétrica la cual reporta, feto único vivo, reactivo,
cefálico, dorso izquierdo, fetocardia 143, órganos normales, no malformaciones fetales,
liquido amniótico normal.
Imagen 1: Ecografía Obstétrica
Imagen 2. Monitoreo Electrónico Fetal
Durante la hospitalización, presenta emesis de color verdoso, en la noche presento 20
episodios de escasa cantidad, no hace deposición hace 1 día con expulsión de gases,
abdomen leve distención abdominal, ruidos hidroaereos aumentados. Los examenes de
laboratorio indican un sodio 137, potasio 35; y se solicita una radiografía abdominal AP.
Imagen 3. Radiografía de abdomen.
Cirugía general valora la radiografía de abdomen indicando la presencia de niveles
hidroaereos, compatibles con obstrucción intestinal, por lo que se decide terminar el
embarazo por cesárea, para manejo de la obstrucción intestinal por cirugía.
Durante un procedimiento quirúrgico, obstetricia y cirugía se realiza una cesárea más
pomeroy, se obtiene a recién nacido de sexo femenino. Por cirugía general se realiza
hemicolectomia izquierda, del 50% del colon transverso y colon izquierdo completo, no
adenopatías; obteniendo tumor de ángulo esplénico de colon de 10 centímetros que
obstruye totalmente la luz, distención marcada de asas, intestino delgado y resto del
colon.
Imagen 4. Lesión instestinal
Imagen 5. Hemicolectomía
Discusión
Este caso es de gran importancia para el campo medico-cientifico ya que su presentacion
es rara en la medicina, por esta razón documentamos este caso clinico, ayudandonos a
entender un poco la sincronía clinica que se presenta entre la obstruccion intestinal y el
embarazo. Queremos mostrar que este caso clínico se correlaciona con los hallazgos
descritos en la literatura, como son un embarazo en una paciente de 41 años (factor de
riesgo en este caso), el embarazo transcurre con un edecuado bienestar fetal, la
sintomatilogìa del cuadro de obstructivo intestinal, se presenta con constipacion, vomito,
distencion abdominal y malestar general. La paciente so hospitalizó para determinar el
bienstar fetal y la causa de la distención abdominal.
Para determinar el bienestar fetal se valoró un monitore electronico fetal y se solicitó una
ecografia obstétrica la cual describe un adecuado bienestar fetal. Se solicita valoracion
por cirugia general, quien solicito una radiografía simple de abdomen en la que se signos
de obsstruccion intestinal correspondiente a niveles hidroaéreos. Se decide terminar con
el embarazo por medio de cesarea, obteniendo recien nacido vivo sexo femenino, peso
1650, talla 41cm, y hemicolectomia izquierda, muestra enviada a patologia donde reportan
adenocarcinoma de Dukes C
Referencias
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082004000800010
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75262008000100009&script=sci_arttext
http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir15-14/15-14-08.pdf
http://www.slideshare.net/andres5671/cdocuments-and-settingsadministradormisdocumentosarchivos-dr-ricaurtedescripciones-quirurgicas