Plan Estratégico de Bancos de Tumores

(págs 31.2 a 31.14 de la solicitud original)
PROGRAMA DE BANCOS DE TEJIDOS Y TUMORES
ANTECEDENTES
El gran desarrollo de la información generada por el Proyecto Genoma Humano esta
teniendo un impacto crucial en el conocimiento de las alteraciones genéticas y
moleculares de las enfermedades humanas y en particular en las enfermedades
neoplásicas con un gran perspectiva en el diagnostico, pronostico y diseño de nuevas
estrategias terapéuticas. Uno de los recursos más importantes para el desarrollo de estos
estudios son los tejidos y células procedentes de pacientes con diversas enfermedades
así como muestras normales. Gran parte de la utilidad de estos tipos de especímenes
deriva de la posibilidad de obtener ADN, ARN y proteínas útiles para estudios
moleculares, por lo que su orientación es sustancialmente diferente de la de los bancos
de órganos y tejidos para transplante (1-9). Particularmente, se está produciendo un
interés creciente en el estudio masivo de muestras humanas en la búsqueda de
marcadores moleculares relacionados con el diagnóstico y pronóstico de los pacientes,
alteraciones moleculares relacionadas con aspectos epidemiológicos, la determinación
de polimorfismos relacionados con la susceptibilidad a enfermedades y respuestas a
tratamientos. Por otra parte, esta nueva perspectiva esta promoviendo la incorporación
de tecnología emergente en los bancos de tejidos como son la microdisección de
muestras por láser y la preparación de “microarrays” de tejidos y la separación celular
(10-14). En los últimos años diversas instituciones de investigación biomédica de
nuestro país han comenzado a coordinar la creación de bancos de esta naturaleza.
HIPÓTESIS
La investigación biomédica de transferencia en el ámbito del cáncer requiere la
utilización de tejidos humanos obtenidos y mantenidos en condiciones óptimas que
permitan la relación entre las alteraciones de los mismos y las características clínicas de
los pacientes. La amplitud de los estudios en estos ámbitos, la existencia de múltiples
grupos cooperativos, y la amplia perspectiva planteada por la posibilidad de aplicación
de técnicas de análisis masivos requiere la coordinación de bancos de tumores de
diversos centros para poder afrontar estudios tanto en tumores altamente prevalentes
como patologías infrecuentes.
OBJETIVOS
Objetivos generales de los Bancos de Tumores
Un banco de tejidos y tumores (BT) es una colección ordenada de muestras tisulares y
citológicas, habitualmente humanas, cuyo uso va destinado fundamentalmente a la
investigación biomédica, aunque en ocasiones pueden ser reservorio temporal de
muestras susceptibles de ser utilizadas para estudios diagnósticos o pronósticos de los
pacientes. La disponibilidad de este material recogido en condiciones optimas permite
desarrollar una investigación de transferencia que acerque los conocimientos de la
investigación biomédica básica a problemas clínicos relevantes.
Los principales objetivos de un BT son:
1. Crear y mantener una colección de muestras de tejidos normales y patológicos,
recogidas en condiciones óptimas, para ser utilizados en proyectos de investigación
que pueden incluir su análisis morfológico, fenotípico y molecular. Las muestras no
deben ser almacenadas indiscriminadamente sino que se deben establecer unos
criterios de selección de tipos de patología y cantidad de cada uno que el banco
puede asumir. Cabe pensar que cada banco debería de contar con:
a) unos fondos mínimos de los tipos tumorales más frecuentes (mama, colon,
pulmón, estómago, etc.).
b) el mayor número de casos posibles de procesos inusuales (cáncer mesotelial,
neoplasias neurológicas, patologías inflamatorias raras, etc.)
c) capacidad de colección prospectiva de series de patologías específicas que sean
solicitadas por grupos de investigación
2. Garantizar la calidad del material almacenado mediante un análisis morfológico de
todas las muestras incluidas en el banco, y asegurar su correlación
anatomopatológica con el diagnóstico definitivo del tejido.
3. Suministrar sin ánimo de lucro el anterior material a grupos de investigación de la
propia institución, o ajenos a la misma, que cumplan los requisitos científicos y
éticos exigibles para el uso de este tipo de muestras.
4. Un cuarto objetivo o servicio que puede aportar un BT, cuando la infraestructura y
funcionamiento de la unidad que lo alberga lo permitan, podría ser el dar soporte a
la obtención de secciones histológicas, preparados y extracciones de ácidos
nucleicos o proteínas para aquellos grupos de investigación que lo precisen en el
desarrollo de sus propios proyectos.
De todo lo anterior se deduce que los bancos de tejidos y tumores no son meras
colecciones inertes de muestras sino que actúan con un conjunto de procedimientos
protocolizados cuyo objetivo es la obtención, manipulación, almacenamiento e incluso
estudio de muestras tisulares con diferentes grados posibles de procesamiento y por
diferentes grupos de investigación.
Objetivos de la Red de Bancos de Tumores
El desarrollo del Programa de Bancos de Tumores en el ámbito de la Red de Centros de
Cáncer tiene como objetivos fundamentales:
1. Consolidar los bancos de tumores existentes en los centros de investigación que
participan en la red y dar soporte al desarrollo de otros centros asociados. Para hacer
factible este desarrollo, el Programa debe facilitar: (i) La contratación de personal
especialista y técnico responsable de los bancos de tumores. (ii) La existencia de una
infraestructura básica para el mantenimiento y gestión de las muestras de los bancos.
2. Coordinar la actividad de los Bancos de Tumores de los diferentes centros de
investigación que garantice protocolos de trabajo técnicos, organizativos y eticolegales comunes para toda la red.
3. Incrementar la accesibilidad del material a los grupos de investigación.
PERSONAL, MATERIAL Y METODOLOGIA
Como toda unidad operativa, un BT tiene unos requerimientos mínimos de equipo,
espacio, personal y presupuesto, que dependerán de los objetivos con los que se crea el
banco (dar servicio a la propia institución o a grupos fuera de esta, pertenencia a una red
de bancos, etc.) y del modelo organizativo y funcional que cada institución adopte y
que debería ser homogéneo aunque adaptado a la idiosincrasia de cada centro.
Personal:
En un banco de tejidos se genera una gran cantidad de trabajo debido a la importancia y
volumen de material almacenado, lo que requiere una preparación y cantidad de
personal a su cargo suficientes. La cantidad de personal necesario varía obviamente con
el volumen de casos generados y el nivel organizativo:




Patólogo a tiempo completo o parcial. Encargado de la selección y toma de
muestras, los controles de calidad y relación con los grupos que soliciten
material para investigación y todos los aspectos que rodean a la coordinación
con otros hospitales de la red y con los servicios del propio hospital que proveen
las muestras.
Técnico de laboratorio a tiempo completo.
Gestión de datos. Relación La necesidad de personal de este nivel puede
incluso aumentarse si la unidad se convierte en megaestructura de almacenaje,
organización y distribución de muestras procedentes de otros hospitales
regionales.
Soporte Administrativo. Para gestión de solicitudes, envíos, bases de datos y
funcionamiento del banco.
Equipamiento:
1.- Arcones congeladores ( vertical de -80ºC con sistema de seguridad o contenedor de
nitrógeno líquido). Un BT puede comenzar a funcionar con una de estas unidades, pero
la necesidad de reservorios para casos de emergencia (mal funcionamiento, saturación
de espacio) hace recomendable contar con una segunda unidad. Además, debe tenerse
en cuenta que el almacenamiento progresivo de muestras es siempre superior a la
demanda, por lo que se debe considerar un incremento paulatino de las necesidades de
almacenamiento.
2. Sistemas de seguridad: Los sistemas de seguridad deben contemplar soporte de CO2,
alarma remota y alarma telefónica
2.- Unidad de congelación inmediata (Histobath, contenedores de isopentano frio,
nitrógeno líquido).
3.- Soportes de almacenamiento: Racks, cajas.
4.- Equipo de gestión: ordenador e impresora. A lo anterior habrá que añadir un
programa informático que, con un diseño de bases de datos, gestione la información
generada en el BT. En el mercado existen diversos programas de estas características
aunque no diseñados específicamente para este tipo de gestión (Excel, Acces, etc).
Existen también algunos otros desarrollados comercialmente con este fin para bancos de
tejidos y que incorporan sistemas de etiquetado con código de barras y lectores láser
(Freezerworks,USA). Por último, han sido desarrollados en España dos programas
informáticos específicos para esta gestión (CNIO-Telefónica, CIC de Salamanca).
Cualquiera que sea el programa, debe de cumplir una serie de características:
(i) Fácil manejo para personal con categoría de técnico de laboratorio
(ii) Exhaustividad: debe tener capacidad para almacenar una gran cantidad de
información de cada caso (número de registro, de biopsia, diagnóstico, localización,
fecha, etc.).
(iii) Accesibilidad: la información debe poder extraerse de forma fácil y completa por el
personal autorizado.
(iv) Confidencialidad y cumplimiento de los requisitos legales de toda base de datos
(Ley Orgánica de Protección de datos de carácter personal (15/1999)).
5. Otros equipos: Asociados a los bancos de tumores existen algunos centros que
disponen de robots para la fabricación de microarrays de tejidos y microscopios de
mcrodisección de tejidos por laser.
Espacio
El espacio necesario depende del volumen de muestras y, por tanto, del equipamiento y
personal. Se debe contar por tanto con espacio para:
 Arcones de congelación.
 Sala de toma y procesamiento de muestras.
 Despacho de gestión de muestras (equipo informático, archivadores, mesa y
sillas, etc.).
En el caso del equipo de almacenamiento, su espacio puede estar integrado en áreas de
criopreservación comunes con otros servicios del hospital.
Metodología
Existe una metodología general de trabajo que se expone en el anexo 1. Una comisión
especifica esta trabajando en el desarrollo de protocolos comunes mas especificos.
PLAN DE TRABAJO: MODELO ORGANIZATIVO Y FUNCIONAL
Características organizativas generales
Los bancos de tumores de la red tienen en común las siguientes características
organizativas:
(i) Dependencia del Banco de un servicio de Anatomía Patológica dada la naturaleza
de las muestras, de las cuales es depositario y responsable tras su obtención. Este
apartado asegura que las muestras destinadas al banco son optimas y corresponden
al excedente tras su uso para objetivos asistenciales de diagnostico y pronóstico. En
el caso de muestras correspondientes a neoplasias hematologicas el banco debe
depender o estar coordinado con el servicio de Hematología correspondientes .
(ii) Existencia de un médico especialista en Anatomía Patológica responsable del
funcionamiento científico del banco, incluyendo el estudio macroscópico y
selección y toma de muestras de especímenes quirúrgicos.
(iii) Existencia de un personal técnico responsable del procesamiento, almacenamiento
y conservación de las muestras.
(iv) Existencia de un presupuesto, espacio y equipamiento adecuados para la
actividad del banco.
(v) Adopción de un protocolo de trabajo estandarizado que asegure el cumplimiento
de los requisitos ético-legales en el manejo de muestras, la correcta manipulación y
almacenamiento de los especímenes y su adecuada distribución y uso para
investigación.
(vi) Compromiso de acción cooperativa entre los bancos de la red.
Aspectos ético-legales
Actualmente no existe en ningún país de Europa y en muy pocos del mundo (EEUU,
Australia) una legislación específica para este tipo de bancos, soliendo aplicarse de
manera inadecuada los criterios correspondientes a la legislación de bancos de tejidos
para transplantes. Son aspectos importantes:
(a) Consentimiento informado para la cesión de muestras.
Este aspecto es
fundamental para el almacenamiento prospectivo de muestras. Sin embargo, la
utilización del material almacenado históricamente plantea problemas de obtención
de este consentimiento de forma retrospectiva. Centros de investigación
internacional como el NIH autoriza la utilización de material retrospectivo, siempre
que no pueda obtenerse de forma razonable el consentimiento de los pacientes, bajo
la supervisión de los comités éticos de los centros. Para la obtención del
consentimiento de manera prospectiva sería recomendable la obtención del mismo
por medio de la inclusión de una cláusula en las hojas de consentimiento para otros
estudios o procedimientos quirúrgicos que explícitamente autorice el uso del tejido
excedente de los procedimientos diagnósticos y pronósticos habituales.
(b) Anonimato. Este es un tema de arduo debate en países como los EEUU, donde se
pretende salvaguardar a ultranza la privacidad de la información obtenida de los
estudios realizados sobre muestras de BT, hasta tal punto que no pueda en ningún
momento relacionar cada muestras con su paciente de origen, lo que se consigue
por un proceso automático de “anonimización” muy difícil de deshacer y siempre
bajo el control de una comisión ética de la institución. En la práctica, sería
razonable proponer que esta anonimización, o imposibilidad de relacionar una
muestra con su paciente de procedencia, se realice por un proceso de codificación
que asegure que la identificación del paciente sólo sea posible dentro del ámbito del
hospital de origen y nunca en las bases de datos de la red.
(c) Información clínica. El gran valor añadido de los BT radica en la posible relación
con información clínica disponible en los casos incluidos en el banco, lo que entra
en contradicción con la necesidad de anonimización. Por ello, en caso de requerirse
información clínica de las muestras servidas por un BT, los grupos de investigación
usuarios de las muestras deberían acudir a los servicios clínico-quirúrgicos
correspondientes (oncología, cirugía, etc) que habrán evaluar la conveniencia o no
de prestar esta información, así como de solicitar los pertinentes permisos a los
pacientes y comités ético-legales de la institución o de acuerdo con la integración
de estos servicios en el funcionamiento de la red en línea con las normas y los
aspectos legales y éticos antes mencionados.
Hasta que exista un marco legal preciso, parece recomendable establecer unos
parámetros consensuados por comisiones de trabajo interdisciplinarios que trabajen
estrechamente con los comités éticos de las instituciones implicadas para dar
respuesta a las interrogantes anteriores.
En el anexo 2 se expone un modelo de solicitud de material donde se hacen constar
algunos de los aspectos antes comentados.
PROPUESTA DE MODELO NACIONAL DE REDES AUTONÓMICAS
COORDINADAS
La propuesta del programa de banco de tumores se basa en la necesidad de conjugar,
por un lado, la coordinación de esfuerzos y recursos asignados a las unidades de BT
desarrolladas en este proyecto y, por otro, la legítima aspiración de autonomía de
gestión de cada una de las regiones o territorios autonómicos y de sus instituciones
hospitalarias. De forma sucinta, planteamos un modelo organizativo con papel
preponderante de las redes autonómicas de BT, que deberán contar con unos centros
o nodos coordinadores de referencia y que, a su vez, se coordinan en una red
nacional de bancos. Lo anterior implica una gestión autonómica de las redes
regionales y de sus centros asociados con una coordinación a nivel nacional.
Modelo de organización de la red: niveles de coordinación
1. Autonómico
La red de bancos se basa en la existencia de colecciones locales de muestras
pertenecientes a hospitales donde habría un patólogo responsable así como un técnico
de laboratorio con diferente dedicación según el nivel de la institución.
La gestión de las muestras (obtención, procesamiento, conservación y distribución) se
realizaría a nivel de cada hospital, si bien la unidad de coordinación autonómica,
aparte de gestionar su propio BT, sería la encargada del mantenimiento de una base de
datos autonómica, para lo que recibiría periódicamente la actualización de las bases
locales, y de la gestión y coordinación de las solicitudes de material. Los BT de cada
centro tienen autonomía para la gestión de sus muestras con compromiso de ceder
material en caso de requerirse para solicitudes no asumibles por un banco local. La
unidad de coordinación autonómica debe velar por la participación de los bancos de
todos los centros en la cesión de material.
2. Nacional
Para que exista una coordinación y homogeneidad de procedimientos a nivel nacional
las redes regionales o territoriales deberían coordinarse por medio de un comité de
coordinación nacional al que pertenecen los responsables autonómicos. Esta
coordinación es fundamentalmente técnica con funciones de determinar la implentación
de la organización general, establecer los protocolos comunes de actuación y coordinar
las solicitudes de material intereautonómico.
Como se ha mencionado, la existencia de importantes aspectos ético-legales y
administrativos hace recomendable la creación de comisiones asesoras a nivel nacional
que den soporte en aspectos de esta índole así como en cuestiones técnicas,
fundamentalmente los referidos a estandarización de protocolos y controles de calidad.
EXPERIENCIA DE LOS CENTROS INTEGRANTES DE LA RED. SITUACIÓN
ACTUAL DE LOS BANCOS DE TUMORES EN ESPAÑA
En el momento actual existen ya en nuestro país diversos bancos de tumores creados en
diversos centros que se incorporan a la red de cáncer. Además, en algunas autonomías
existen bancos de tumores en otros centros hospitalarios generalmente asociados a otros
centros mayores que coordinan su actividad. Algunos de estos centros han iniciado la
creación de redes autonómicas como en Castilla-León o el Principado de Asturias o en
ámbitos de varias autonomías como la red coordinada por el Centro Nacional de
Investigaciones Oncológicas (CNIO) de Madrid, que incluye a gran cantidad de bancos
de la comunidad de Madrid y alrededores y a la que previsiblemente se asociarán otros
hospitales. Existen también bancos de tumores creados hace mas de 10 años en diversos
centros de Cataluña (Hospital Clínico, ICO) y más recientemente en otros centros y
autonomías como Navarra y Galicia. Finalmente, en algunos centros existen bancos mas
limitados y de patologías mas específicas que responden a líneas de investigación
propias del centro.
En un intento de establecer unas bases comunes de todos estos centros se ha
desarrollado una iniciativa reciente para crear un consorcio de bancos de tumores con
objetivos, protocolos y criterios de funcionamiento comunes. Tras una reunión de
representantes de las anteriores redes en Noviembre de 2001 en Salamanca, se han
creado tres comisiones o grupos de trabajo para tratar aspectos técnicos, ético-legales y
organizativos de este tipo de bancos y cuyas conclusiones se espera estén listas a lo
largo del presente año. Esta iniciativa ya existente constituye el marco en el que se
presenta el presente programa de banco de tumores en el ámbito de la Red de Centros de
Cáncer.
Los recursos y funcionamiento de los bancos de tumores en nuestro país es en el
momento actual muy diversa. La mayoría de los bancos de tumores están vinculados
directamente a los servicio de Anatomía Patológica de centros hospitalarios. Los
responsables de los mismos son patólogos de plantilla de los centros, pero la existencia
de patólogos contratados a tiempo parcial o total a los mismos es muy inusual. Algunos
centros disponen de personal técnico especifico pero, de nuevo, es infrecuente y
limitado a algunos centros. La dotación de infraestructura es también irregular. La
mayoría de centros cuenta con arcones congeladores de –80ºC pero la disponibilidad de
sistemas de seguridad es limitada. La mayoría de centros dispone de sistemas
informáticos propios pero algunos grandes centros no disponen de un ordenador
específico para el banco. El soporte administrativo es todavía mas infrecuente. Las
aplicaciones informáticas en los distintos centros es muy variable y suelen ser
aplicaciones de bases de datos generales. Existen dos iniciativas de desarrollo de
aplicaciones informáticas específicas para bancos de tejidos del CNIO y del CIC de
Salamanca que podrían generalizarse en otros centros. Existe una interconexión
telemática en la red coordinada por el CNIO. Desde el punto de vista ético existen
protocolos de utilización del material congelado supervisado por los comités éticos de
los centros en la mayoría de bancos.
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ANEXO 1: PROTOCOLO DE TRABAJO GENERAL1
Las actividades desarrolladas para el funcionamiento del banco son:
1. Selección de tejidos: Esta selección es realizada por el patólogo, quien determina la
calidad de la muestra y disecciona las áreas de mayor interés, siguiendo los criterios
institucionales para la priorización de los estudios: 1º. Diagnóstico, 2º. Pronóstico,
3º. Investigación.
2. Congelación o fijación de las muestras. Estas actividades incluyen la congelación
rápida en isopentano y nitrógeno líquido así como la preparación adecuada para
posteriores estudios histológicos y moleculares (congelación en OCT o en tubo). En
algunos casos se realiza fijación de los tejidos en diversos medios (formaldehido,
fijadores mercuriales, alcohol).
3. Realización de cortes histológicos y tinción para comprobar la calidad del tejido.
Los cortes realizados por el técnico son analizados posteriormente por el patólogo.
Esta actividad requiere una cierta habilidad en la utilización de microtomos y
criostatos, así como conocimiento y experiencia en técnicas de tinción. Si la muestra
es necrótica o su preservación es defectuosa, se elimina del banco.
4. Clasificación y archivo en los congeladores. El archivo y almacenamiento de
muestras se puede realizar en congeladores de -800C o de nitrógeno líquido,
compaginando criterios de optimización de espacios y rápido acceso al material. Es
conveniente el empleo de registros de entrada informatizados (código de barras).
5. Preparación de muestras para estudios posteriores. Los tejidos son utilizados de
diversos modos en los proyectos de investigación, de modo que el personal técnico
podría realiza las actividades siguientes:
- Cortes histológicos y tinciones de material congelado
- Cortes histológicos y tinciones de material fijado
- Montaje de secciones para microdisección
- Fabricación de microarrays de tejidos*
- Extracción de DNA, RNA y proteinas*
* Para centros con esta tecnología
6. Mantenimiento del banco. El mantenimiento del banco requiere la racionalización
continuada de los espacios, revisión de los tejidos que se puedan agotar, atender las
demandas de diversos proyectos, procurar la congelación de aquellos tejidos
requeridos por nuevas demandas en caso de no disponer de existencias de los
mismos, limpieza y control de los congeladores.
7. Registro de muestras: Las muestras incluidas en el banco se deben registrar
informáticamente en una base de datos adecuada que también se encargue del
mantenimiento y gestión de espacios y congeladores.
ANEXO 2: MODELO DE SOLICITUD DE MATERIAL A BANCO
DE TEJIDOS Y TUMORES
Solicitud de material
del
Banco de Tejidos y Tumores
Datos del investigador:
Apellidos....................................................................................................................
Nombre........................................................
Institución....................................................
Cargo........................................................
Persona de contacto (si diferente) ..................................................
Dirección
completa:
.......................................................................................................................................
Localidad.................................... CP....................... Provincia ....................
Tf........................... Fax.............................. Email...........................
Dirección de envío (si diferente):
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Datos de Facturación:
CC........................................ Titular ............................................ NIF................................
Banco.............................................
Dirección..................................Localidad ........................ Provincia .................................
Datos del Proyecto:
Título:..............................................................................................
Investigador principal......................................................................
Entidad financiadora.......................................... Nºproyecto ..........
Periodo de vigencia del proyecto............................
Material solicitado:
Órgano.................................
Tipo de lesión ........................................ código (si tumor).......
(Marcar)
1. Fragmentos tumorales congelados
2. Fragmentos de tejido normal
3. Células tumorales congeladas
4. Cortes histológicos congelados con / sin fijación de tumor
5. Cortes histológicos congelados con / sin fijación de tejido normal
6. Bloques tumorales OCT
7. Bloques tejido normal OCT
8. Secciones de parafina de tumor sin teñir
9. Secciones de parafina de tejido normal sin teñir
10. Otros...................................................................................
Número total de especímenes de cada tipo marcado............
Tipo de fijación (si procede):.....................................................
Especificar género si necesario: M / F
Otras limitaciones del tipo de paciente (edad, raza, etc)
......................................................................................
¿Válido tejido tratado previamente? Si / No
Fecha límite de recepción:.....................................
Observaciones:.....................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Codigos de tumores:
1. Adenocarcinoma
6. Carcinoma mucinoso
2. Carcinoma escamoso
7. Linfoma H (especificar en observaciones)
3. Carcinoma urotelial
8. Linfoma NH (especificar en observaciones)
4. Carcinoma papilar
9. Adenoma
5. Carcinoma endometrioide
10. Otros:.......................................
Condiciones generales del acuerdo
1. Como norma general, no se han incluido en el banco de tejidos y tumores muestras
con reconocida capacidad infecto-contagiosa. Dada la imposibilidad de conocer este
extremo en todas las muestras, el BT no se hace responsable de la posible infectividad
desconocida del material suministrado, ni se garantiza su esterilidad.
2. El BT no se hace responsable de los posibles daños derivados del transporte o
manipulación del material una vez este ha sido enviado.
3. El material se proporciona con el único fin de uso en investigación, que debe estar
sujeta a los criterios éticos habituales, constar en un protocolo escrito aprobado por un
comité ético, y nunca con fines lucrativos. Queda expresamente prohibido su suministro
a terceras partes sin la pertinente autorización del BT.
4. El investigador se compromete a dar crédito a la procedencia de las muestras de los
fondos del Banco de Tejidos y Tumores de la institución en las posibles publicaciones
generadas con este material.
5. El BT se compromete a suministrar el material en las condiciones y tiempo
acordados, así como a facilitar una información anónima de la procedencia de la
muestra (edad, sexo, raza y diagnóstico anatomo-patológico preciso).
Firma del solicitante
Lugar y Fecha.................................................