sistema digestivo - EE Medicina Nuclear

MEDICINA NUCLEAR EN GASTROENTEROLOGÍA
GAMMAGRAFÍA DE GLÁNDULAS SALIVALES
Este estudio se realiza tanto para explorar alteraciones anatómicas como funcionales, este estudio se
puede utilizar en la localización e identificación de lesiones tumorales. El único tumor que presenta
una identificación nítida gammagráfica es el tumor de Warthin.
Este estudio se realiza con el isótopo tecnecio 99m (Tc-99m) en forma de Pertecnectato que tiene
especial afinidad por todas las células de estirpe glandular como las salivales, gástricas, tiroides,
etc). La dosis administrada por vía endovenosa es de 5 mCi, este estudio se realizará registrando
imágenes durante 1 hora aproximadamente que nos van a permitir obtener información trazando
regiones de interés sobre las glándulas; obteniéndose así Curvas de actividad / tiempo que nos
aportan índices objetivos de función glandular. Luego se le dará al paciente zumo de limón que
originará un estímulo de producción de saliva, facilitando así una mejor evaluación de la función
secretoria en un periodo más corto. En el servicio de medicina Nuclear el personal capacitado le
dará algunas indicaciones como por ejemplo venir en ayunas, para evitar artefactos por la secreción
salival producida por el estímulo de la comida.
Este estudio va a presentar tres fases:
1. Fase de aflujo o llegada vascular (revela un flujo bilateral y simétrico).
2. Fase de concentración (se produce un gradual y simétrico incremento de actividad a nivel de
glándulas parótidas y submandibular durante los primeros 5-15 minutos).
3. Fase secretora (a partir de los 15-30 minutos, la actividad glandular disminuye y la actividad a
nivel de la boca aumenta; alrededor de los 60 minutos la actividad adherida a la mucosa oral
origina un área "caliente").
Las curvas de actividad / tiempo están caracterizadas por una parte de la curva ascendente y otra de
pendiente casi horizontal o ligeramente descendente. Después del estímulo debe presentarse una
caída brusca de la curva.
CURVAS ANTES Y DESPUÉS DEL
ESTÍMULO CON ZUMO DE LIMÓN
LA FLECHA INDICA EL MOMENTO
DEL ESTÍMULO CON ZUMO DE LIMÓN
A.- PARÓTIDA IZQUIERDA.
B.- PARÓTIDA DERECHA.
C.- SUBMANDIB. IZQ.
D.- SUBMANDIB. DER.
ESTUDIO DEL TRÁNSITO Y REFLUJO ESOFÁGICO
TRÁNSITO:
Cualquier alteración esofágica (física o funcional) tiene varias técnicas diagnósticas para su
valoración. La radiología con contraste baritado es muy sensible para detectar alteraciones
anatómicas pero no para las disfunciones, lo mismo ocurre con la endoscopia que además resulta
invasiva. Los estudios de Medicina Nuclear son pues una interesante alternativa a las pruebas
manométricas.
Las aplicaciones clínicas para las cuales se realizan estos tipos de estudios son múltiples entre ellos
tenemos:
1. Estudio de alteraciones primarias de la motilidad esofágica: Acalasia, espasmo esofágico difuso,
alteraciones motoras no específicas.
2. Alteraciones secundarias de la motilidad: Enfermedades del tejido muscular y conectivo,
distrofia muscular, miastenia gravis, polimiositis, miotonía distrófica, esclerodermia), otras
enfermedades sistémicas, como la diabetes mellitus, el alcoholismo crónico, enfermedad de
Parkinson, hipertiroidismo, tumores, etc.
Para la realización de este estudio el paciente debe guardar un ayuno de 4 a 6 horas. El
Radiofármaco que se le va a administrar tiene que ser un compuesto que no se adhiera a las paredes
esofágicas, ni que sea absorbido por la mucosa gastrointestinal es por eso que se emplea
habitualmente el Sulfuro coloidal-99mTc y la forma de administración es oral. La dosis empleada es
de 150-300 µCi de 99mTc Sulfuro Coloidal e inmediatamente se le pide que tome uno o dos vasos de
leche o frugo. La adquisición de las imágenes se realiza mediante un estudio dinámico,
inmediatamente después de la deglución. De ser posible se harán zonas de interés a nivel del
esófago y se determinarán curvas de actividad / tiempo de los tres tercios (proximal, medio y distal)
en los que se divide el esófago, calculando los tiempos de tránsito de las distintas áreas de interés
que corresponden a los tramos esofágicos.
IMÁGENES DEL TRÁNSITO ESOFÁGICO Y
LOS ROIS QUE SE PUEDEN REALIZAR A
NIVEL DEL ESÓFAGO Y
EXPRESÁNDOLAS EN CURVAS.
REFLUJO:
Con la aparición de las técnicas manométricas y pHmetría, esta técnica a quedado un poco relegada
a su uso en pediatría. El Reflujo gastroesofágico (RGE) es una consecuencia de una alteración del
esfínter esofágico inferior y cardias que permite el paso de contenido gástrico al esófago. Los
síntomas que aparecen, según el grado de la alteración, van desde pirosis hasta dolor retroesternal,
pasando por disfagia, regurgitación, etc. En niños el RGE se ha relacionado con enfermedades
respiratorias (neumonías por aspiración) y con la muerte súbita infantil. El RGE está presente casi
en la mitad de los pacientes (niños) que presentan neumonía a repetición y se puede demostrar que
existe una relación entre el RGE y el aspirado broncopulmonar (para ello se hace necesario el
realizar estudios tardíos, para detectar actividad en árbol bronquial a las 24 horas).
Para la realización de este estudio la preparación hacia el paciente es la misma que para el tránsito
esofágico el paciente debe guardar un ayuno de 4 a 6 horas. El radiofármaco es el mismo que para
el estudio de tránsito (99mTc sulfuro coloidal), con una dosis 100-300 µCi vía oral e inmediatamente
tomará leche o frugos. La adquisición de las imágenes se realiza mediante un estudio dinámico,
después que haya tomado la leche con el radiofármaco. Este estudio dinámico constará de 30
imágenes aproximadamente cada una de 1 minuto de esta manera podremos detectar reflujos de
corta duración. El RGE pude cuantificarse con la determinación de áreas de interés sobre estómago,
esófago y fondo pulmonar, aplicando la fórmula:
R= porcentaje del material refluido
Et= cuentas esofágicas en tiempo t.
Eb= cuentas de fondo.
G= cuentas gástricas al inicio del estudio.
Un valor mayor del 4% se considera anormal.
IMÁGENES DEL REFLUJO. EN LA PRIMERA
IMAGÉN SE APRECIA UN REFLUJO MODERADO Y
EN LA SEGUNDA IMAGÉN EL REFLUJO
EXPRESADA EN UN CURVA
ESTUDIO DE VACIAMIENTO GÁSTRICO
Este estudio se realiza fundamentalmente para evaluar las gastroparesias de tipo funcional.
Habitualmente existe una pobre correlación entre la clínica y el enlentecimiento del vaciamiento.
Las indicaciones por la cual se realiza este estudio son básicamente los siguientes:
 Síndromes Gastroparéticos: debidos a alteraciones de la capa muscular o disfunciones nerviosas.
 La Diabetes Mellitus (la causa más frecuente). Estan alterados el componente líquido y sólido,
existiendo un alargamiento evidente del periodo de latencia por la alteración de la motilidad
antral.
 Dispepsia y síndromes ulcerosos.
 Síndromes postquirúrgicos: Vagotomía proximal afecta escasamente al vaciamiento de sólidos
pero los líquidos tienen un rápido vaciamiento inicial. Vagotomía truncal y selectiva: los sólidos
enlentecen su vaciamiento (por alteración antral) y los líquidos se vacían rápidamente (por la
rigidez del fundus).
 Entre otras patologías tenemos Enfermedad de Parkinson; Amiloidosis, Distrofia miotónica,
Esclerodermia, Polimiositis, Anorexia Nerviosa.
En este estudio al igual que los anteriores ya mencionados el paciente deberá estar en ayunas
durante 4 a 6 horas y el radiofármaco que empleamos no deben adherirse a las paredes del tubo
digestivo, ni ser absorbidos posteriormente es por eso que se emplea el 99mTc sulfuro coloidal. La
adquisición de las imágenes se van realizar de forma dinámica, una secuencia de imágenes a un
ritmo de una imagen cada minuto durante 45 minutos a 1 hora o de forma estática, esto va depender
del protocolo que se utilice en cada centro de Medicina Nuclear. Luego se procesarán las imágenes
agrupando las imágenes y haciendo los rois respectivos para luego representarlos mediante un
histograma.
IMÁGENES SUMADAS EN 5. SE
OBSERVA CLARAMENTE COMO VA
VACIENDO EL ESTÓMAGO
EN ESTA IMAGÉN SE PUEDE APRECIAR
CON MÁS CLARIDAD EL VACIAMIENTO Y
EL TIEPO EN QUE VA VACIENDO. LUEGO
SE HA EXPRESADO EN UNA CURVA
GAMMAGRAFÍA HEPATO-ESPLÉNICA
Este tipo de estudio se va a realizar para cualquier proceso difuso o focal, cualquier alteración va a
modificar la capacidad de captación del radiofármaco por parte de las células de Kupffer,
traduciéndose esto en una alteración de la distribución o defectos focales de captación. Las
principales indicaciones para la realización de este estudio son:



Valorar el tamaño, morfología y situación hepática.
Sospecha de enfermedad hepática difusa.
Va a completar la información sobre las masas hepáticas como hepatocarcinoma, adenoma,
hiperplasia nodular focal, nódulos de regeneración, angiomas, metástasis.
 Síndrome de Budd-Chiari; Traumatismo hepático y esplénico; Alteraciones esplénicas
(esplenomegalia, lesión focal esplénica, ectopias, bazos accesorios, tumor esplénico ).
En todas las aplicaciones clínicas de la Gammagrafía hepática, sobre todo para la valoración de
lesiones focales, la utilidad del SPECT está totalmente justificada. Los estudios tomográficos nos
permiten aumentar considerablemente la sensibilidad y especificidad del estudio; ya que podemos
tener acceso a lesiones hepáticas que se encuentran en zonas interiores del parénquima o adyacentes
al hilio hepático. Además con el estudio de SPECT la resolución espacial se ve notablemente
incrementada.
El radiofármaco que se utiliza es el Sulfuro Coloidal 99mTc. (Existen otros menos habituales como
los coloides de albúmina, los fitatos, el óxido de estaño, el sulfuro de antimonio). El fundamento
fisiopatológico de la exploración se basa en la capacidad de las células de Kupffer de aclarar las
partículas coloidales del torrente circulatorio mediante fagocitosis. El 80% de las partículas
administradas se distribuyen en el hígado, el 15% en bazo, el 5% en médula ósea y <1% en
parénquima pulmonar. La forma de administración es endovenosa y la dosis que se utiliza es de 3-4
mCi. Este estudio consta de una primera fase la Angiogammagrafía, luego imágenes estáticas en las
diferentes posiciones obtenidas a los 20-30 minutos después de la inyección del radiofármaco.
La Angiogammagrafía es útil para conocer como es la vascularización del hígado (el 75% del flujo
es aportado por el sistema portal y el 25% restante es flujo arterial). Durante esta fase arterial se
aprecia hipoperfusión relativa del hígado debido a la vascularización mesentérica, renal, cavidades
cardiacas y de la base pulmonar derecha. En la fase venosa hay un aumento progresivo de la
actividad hepática, mientras que el fondo disminuye. La Angiogammagrafía aporta información en
la valoración de masas hepáticas y alteraciones del flujo portal además se pueden realizar curvas
actividad / tiempo.
IMÁGENES ESTÁTICAS EN
DIFERENTES POSICIONES
ENFERMEDAD HEPÁTICA DIFUSA
HEMANGIOMA HEPÁTICO (LHI)
SPECT HEPATICO. CORTES TRANSVERSALES
GAMMAGRAFÍA HEPATOBILIAR
Este estudio se realiza para evaluar el funcionamiento de la vesícula biliar y/o para buscar signos
de una infección u obstrucción de las vías biliares. La gammagrafía hepatobiliar posee una elevada
sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de colecistitis aguda. En el quiste de colédoco que
es una malformación de la vía biliar cuyo diagnóstico se realiza por la palpación de una masa
abdominal que se confirma mediante ecografía o colangiografía la gammagrafía nos va a permitir
establecer si existe relación entre esa masa y el conducto biliar observándose un relleno progresivo
de actividad en dicha malformación.
Las indicaciones para este tipo de estudio son los siguientes: Colecistitis agudas, si la ecografía no
es concluyente, sospecha de fuga biliar en trasplantes hepáticos o traumatismos, estudio de
dinámica biliar en dispepsias biliares, colecistitis aguda litiásica y alitiásica. complicaciones
postcirugía, entre otros.
Para esta gammagrafía el paciente debe de estar en ayunas como mínimo de 4 horas. En pacientes
con ayuno prolongado o con nutrición parenteral se aconseja administrar colecistoquinina
intravenosa 30 minutos antes del inicio del estudio, de esta manera podemos vaciar la vesícula
biliar. El radiofármaco que se utiliza son los derivados del IDA (ácido iminodiacético). Existen
distintos compuestos, pero los más utilizados actualmente son el DISIDA o Disofenín y el
Metiltribromo-IDA (Mebrofenín). Estos fármacos son excretados por el hepatocito dentro del
sistema biliar en un mecanismo similar a la bilirrubina, pero no son conjugados; la extracción
hepática es muy elevada, el tiempo de tránsito hepático corto y la eliminación renal escasa. Cumple
por tanto, las características de un trazador hepatobiliar ideal. La dosis administrada es por vía
endovenosa y aproximadamente de 5-8 mCi.
El estudio consta de una primera parte que es la parte angiogammagráfica inmediatamente después
de la inyección obteniendo imágenes de 1-5 segundos durante el primer minuto. Una vez terminado
el estudio angiogammagráfico proseguiremos tomando imágenes secuenciales durante una hora en
intervalos de 5, 15, 20, 40 y 60 minutos tras la inyección. Si no objetivamos actividad intestinal a la
hora, podemos obtener nuevas imágenes a las dos, cuatro e incluso 24 horas. Así mismo la falta de
visualización de la vesícula biliar a los 60 minutos, nos conducirá a administrar una comida grasa al
paciente y proceder a realizar el control.
IMÁGENES CADA 8' PRESENTA
UNA RÁPIDA CAPATACIÓN
HEPÁTICA, SIN ACTIVIDAD DEL
FONDO VASCULAR
PODEMOS OBSERVAR UN RELLENO TARDÍO
DE LA VESÍCULA BILIAR, LA OBSTRUCCIÓN
EXTRAHEPÁTICA Y EL SIGNO DEL
CONDUCTO CÍSTICO DILATADO
DETECCIÓN DE MUCOSA GÁSTRICA ECTÓPICA
DETECCIÓN DEL DIVERTÍCULO DE MECKEL
El divertículo de Meckel, o persistencia del conducto onfalomesentérico, es la malformación
congénita más frecuente del tubo digestivo, se produce por un defecto en su reabsorción durante el
desarrollo embrionario, lo más común es que persista como un apéndice en el borde antimesentérico
del íleon. Si el divertículo de Meckel produce síntomas, éstos suelen presentarse antes de los 2 años
de vida en forma de hemorragia digestiva, también se debe a ulceraciones pépticas producidas como
consecuencia de las secreciones ácidas gástricas, que actúan en el propio divertículo o en el íleon
adyacente, con el consiguiente sangrado. Puede permanecer silente hasta la edad adulta, en que
suele ser un hallazgo casual, siendo la clínica más frecuente la obstrucción intestinal o la
diverticulitis. Aunque es raro un divertículo sangrante más allá de los 40 años, en todo adulto con
hemorragia rectal aguda o crónica hay que descartar un divertículo de Meckel sangrante.
El estudio se realiza con la aplicación del Tc99m en forma de Pertecnetato, las células parietales de
la mucosa gástrica son las responsables de la captación y secreción del Tc99m, que compite con el
Cl en la formación del ácido clorhídrico, ya que los iones Tc y Cl pertenecen al mismo grupo dentro
de la tabla periódica. La dosis a administrar es de 15-20 mCi administrado por vía intravenosa.
Dentro del servicio de Medicina Nuclear el Tecnólogo dará algunas recomendaciones al paciente
antes de la realización del estudio. Algunas de estas recomendaciones serán que evacue la vejiga
para no dificultar la detección de un divertículo cercano, evitar la exploración con Bario 3-4 días
antes que pueda atenuar la actividad, Evitar la administración de fármacos irritantes de la mucosa
gastrointestinal y en ocasiones se hace necesaria la premedicación con fármacos para aumentar la
sensibilidad en caso de falsos negativos
El estudio se realizará centrando al paciente en el abdomen, comprendido entre el apéndice xifoides
y la sínfisis púbica, en proyección anterior. Se realizará una fase vascular seguida de imágenes
estáticas adquiridas cada 5-10 minutos durante 1 hora. El estudio resultará positivo cuando exista la
aparición de un foco patológico de actividad a nivel del abdomen.
IMÁGENES A NIVEL DEL ABDOMEN, AGRUPADAS EN NUEVE IMÁGENES EN LA
CUAL SE TRATA DE OBSERVAR ALGUNA IMAGÉN DE MUCOSA ECTÓPICA.
GAMMAGRAFIA PARA LA LOCALIZACION DE SANGRADO DIGESTIVO
Este estudio está indicado para pacientes con sospecha de sangrado gastrointestinal en la cual otros
estudios han sido negativos o cuadros agudos en los cuales el médico desea tener una orientación
previa para realizar la laparotomía exploratoria o posible resección intestinal. Los cuadros de
sangrado digestivo intermitentes, de baja cuantía, muchas veces son un problema diagnóstico con
muchos estudios que resultarán negativos, sean estos radiológicos o por medios endoscópicos, para
este caso tenemos la gammagrafia que puede detectar sangrados de hasta 0.3 cc.
Hemorragia digestiva alta: Aquélla cuyo lugar de sangrado abarca desde el esófago hasta el ángulo
de Treitz – duodeno distal. Estós son debidos frecuentemente a esofagitis secundaria a reflujo
gastroesofágico, várices de esófago, gastritis hemorrágica, úlcera por estrés, pólipo gástrico,
hemangiomas mucoso o submucoso, ulcera gástrica o duodenal, ingestión de cuerpo extraño,
duodenitis hemorrágica, ingestión de medicación irritante, como aspirina, eritromicina, etc.
Hemorragia digestiva media: Aquellos sangrados cuyo origen se halla ubicado entre el ángulo de
Treitz hasta válvula ileocecal. Sus causas mas probables son : divertículo de Meckel, hemangioma
de mucosa intestinal, poliposis o pólipo aislado, enfermedad de Crhon, duplicación intestinal,
ingestión de cuerpo extraño, obstrucción intestinal como la invaginación o vólvulo de intestino, etc.
Hemorragia digestiva baja: Aquellas que se originan desde la válvula ileocecal hasta recto y/o ano.
Se destacan como causas, pólipos benignos juveniles hamartomatosos, colitis ulcerosa, fisuras en
zona recto anal, medicaciones abrasivas recto anales, hemorroides, alergias alimentarias,
hemangiomas, tumores,parasitosis irritantes o penetrantes, cuerpos extraños, prolapso rectal,
síndrome urémico hemolítico, colitis linfofolicular.
El objetivo de las exploraciones gammagráficas irá orientado hacia dos direcciones, para el
diagnóstico de localización propiamente de la hemorragia, y para la posible localización del
divertículo de Meckel cuando se sospecha éste como origen del sangrado. Para el estudio de la
hemorragia podemos realizarlo mediante el marcaje de los hematíes del paciente con Tc-99m que es
la técnica más empleada y extendida, o mediante el uso de sulfuro coloidal-Tc-99m.
Tc-99m Coloide: Este radiofármaco es inyectado por vía endovenosa e inmediatamente son
captados por el sistema Retículo endotelial, principalmente en hígado, bazo y médula ósea, por lo
cual permite sólo control durante los primeros minutos de inyectado. Requiere de sangrados activos,
en el momento del estudio y de una cierta cuantía. El estudio tiene menor actividad circulante que
en el caso de los glóbulos rojos, lo que en teoría permite una mejor visualización del sitio sangrante.
Este trazador presenta la ventaja de poseer un rápido aclaramiento del torrente sanguíneo, y
precisamente debido a este bajo fondo vascular, facilita que pequeñas cantidades puedan ser
fácilmente detectadas, el paciente no requiere ninguna preparación especial, siendo un
procedimiento rápido y no invasivo. Cuando el procedimiento se realiza en momento de sangrado
activo, las tasas de detección de hemorragia están entre el 80% y el 90%, siendo muy pobres en
otras circunstancias.
GAMMAGRAFIA CON GLÓBULOS ROJOS MARCADOS PARA LA LOCALIZACIÓN
DE SANGRADO DIGESTIVO
Tc-99m-Globulos Rojos: Con este método nos va a permitir realizar controles precoces y tardíos de
hasta de 24 horas, para sangrados intermitente en general de baja cuantía, aunque al haber controles
mas tardíos, puede disminuir la capacidad para definir con exactitud el sitio sangrante, ya que los
controles se hacen mas espaciados, pero si aumenta la sensibilidad. Este estudio tiene significativa
mayor sensibilidad que los estudios de la Radiología, especialmente por detectar sangrados de
menor cuantía y el poder realizarse en controles hasta 24 hrs. Es posible detectar sangrados menores
a 1 ml. El marcaje de los hematíes, se suele realizar tanto mediante metodología “in vivo” como
también “in vivo-in vitro”, proporcionando la técnica “in vivo” una eficiencia de marcaje alrededor
del 95%. Permite detectar hemorragias con pérdidas sanguíneas leves (0.80-1.25 ml/min).
A partir de la administración del isótopo podremos realizar imágenes gammagráficas secuenciales
cada 5-10 minutos y así de manera seriada hasta los 60 minutos. El estudio debe completarse con
imágenes a las 4, 6, 8 y 24 horas. El fundamento de esta técnica es el marcaje de la sangre
circulante, de forma que la extravasación en el punto de sangrado pueda ser detectada como un
acúmulo anómalo de radiactividad, lo que traducirá la existencia de hemorragia activa. Si durante
los primeros 90 minutos no existen hallazgos significativos, nos será imposible localizar el punto de
sangrado, aunque podamos constatar en las siguientes horas la existencia de una verdadera
hemorragia. Los casos que sospechemos un sangrado activo importante, de características más
continuas (2-3 ml/min), podemos realizar como primera exploración la administración de sulfuro
coloidal marcado con Tc-99m.
EN LOS PRIMEROS CONTROLES SE VISUALIZAN LOS VASOS ABDOMINO-PÉLVICOS DE
GRUESO CALIBRE, LOS ÓRGANOS ALTAMENTE VASCULARIZADOS ( HÍGADO Y BAZO )
Y EN LOS CONTROLES POSTERIORES UN PUNTO DE SANGRADO EN FOSA ÍLIACA
DERECHA
Esta información es proporcionada por su medico y por:
EE S.R.L.
Suministros e Insumos para Medicina Nuclear