TEMA 4.Tumores del SNC 1155KB Sep 26 2011 08 - Aula-MIR

TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1. EPIDEMIOLOGIA
-
-
-
Los más frecuentes (como grupo):
o GLIOMAS:
 40% del total de tumores del SNC
 Dentro de ellos, el Glioblastoma multiforme o
Astrocitoma maligno, es el tumor aislado más
frecuente:
 Representa el 20% del total de Tumores
SNC
 Por tanto el 50% de los Gliomas son
astrocitomas malignos.
Los segundos en frecuencia
o METASTASIS:
 Son El 23% de los Tumores S.N.C.
3º Meningiomas:
 El 17%
4º Adenoma de Hipófisis
 5%
Otros:
 Schwanoma 5%; Linfoma 3%; Otros 7%
Ante una metástasis en el SNC la causa más probable de tumor
primario es:
Hombre  Cancer de Pulmon
Mujer  Cancer de Mama
Ante un tumor sistémico, el que más tendencia tiene a
metastatizar en SNC es el Melanoma
MIR 95-98, 104
MIR 99-05, 123
LA PREGUNTA: MIR 99-05, 123
Alteraciones genéticas
o Astrocitomas: Cromosomas 10p, 17p (mutación del antioncogen p53)

GBM: Amplificación del gen EGFR
o Oligodendrogliomas: 1p y 19q
o Meningiomas: 22q
2. CLINICA GENERAL
Tres tipos de Manifestaciones:
a. Hipertensión intracraneal:
a. Cefalea ( síntoma inicial en la mitad de pacientes con tumor cerebral, lo más
frecuente ), vómitos, papiledema, diplopia.
b. Más frecuente en tumores que asocian hidrocefalia = fosa posterior ).
c. Dejada a su evolución provoca la herniación cerebral.
b. Convulsiones de debut en el adulto.
c. Sintomatologia psiquiátrica: tumores frontales, temporales o diencefálicos.
-
Sintomatologia Particular
o Neurinoma del Acústico
o Adenomas Hipofisarios
HEMORRAGIA INTRATUMORAL
- Es frecuente en los siguientes tumores primarios:
o Glioblastoma multiforme
o Oligodendroglioma
o Hemangioblastoma
- También tienen tendencia a sangrar los Tumores Metastásicos:
o Melanoma
o Carcinomas de
 Pulmon
 Tiroides
 Riñon
o Coriocarcinoma.
3. DIAGNÓSTICO GENERAL
o
o
o
RM con Gd. Secuencias especiales de RM:
 Perfusión para vascularización tumoral y grado
 Espectroscopia con correlación patrón bioquímico-tipo
histológico
 RM funcional para cirugía en áreas elocuentes
 TC sólo superior para ver relaciones con estructuras óseas
(hiperostosis, destrucción), o en tumores calcificados
(meningioma, oligodendroglioma)
PET (útil para elección de “blanco metabólico” en biopsia
estereotáxica) y SPECT para diferenciar radionecrosis de
recidiva tumoral
Se precisa siempre de diagnóstico anatomopatológico antes de
comenzar tratamiento adyuvante (salvo glioma troncoencefálico,
localización extremadamente riesgosa)
4. TRATAMIENTO GENERAL
1)
Cirugía asistida de marco estereotáxico, neuronavegador,
ultrasonidos,
endoscopia,
microscopio
quirúrgico,
monitorización
neurofisiológica
intraoperatoria,
mapping…
técnicas que permiten resección más radical.
Complicaciones (más frecuentes en pacientes mayores y con
déficits neurológicos prequirúrgicos): 1-3% mortalidad, 2-3% crisis
epilépticas
postquirúrgicas,
15%
emperoramiento
neurológico
(transitorio
o
permanente).
1-2%
infecciones,
1-5%
hematomas
postquirúrgicos
La biopsia estereotáxica es preferida en pacientes ancianos, en
mal estado, lesiones profundas, múltiples o infiltrativas, pequeñas o
en áreas elocuentes. Segura pero con errores al subestimar el grado
tumoral.
2)
Radioterapia. Fotones desde bomba de cobalto o acelerador
linear. Paliativa, de especial utilidad en gliomas de bajo y
alto grado y metástasis. Curativa en germinomas
Para reducir efectos secundarios se fracciona la dosis (en 2530 sesiones) y se limita el campo irradiado a la “diana”
tumoral con el mínimo margen posible peritumoral
 Radiocirugía y gamma knife: variantes que permiten mayor
dosis
en
una
única
sesión
y
con
campo
más
circunscrito(utilidad en lesiones de <3
cms), para
metástasis, meningiomas, neurinomas del acústico, gliomas
y malformaciones arteriovenosas
 Otras variantes: braquiterapia intersticial, partículas
pesadas (ciclotron, de especial utilidad en tumores de
base
del
cráneo:
hipofisarios)
-
-
3)
cordomas,
condrosarcomas,
adenomas
Efectos secundarios de la RDT:
Agudos (horas-días): cefalea o deterioro neurológico por
edema
Precoces (semanas-meses): desmielinización reversible con
deterioro neurológico, responde a corticoides. Letargia,
fatiga, pérdida de memoria
Tardíos (años): RADIONECROSIS a veces indistinguible de la
progresión tumoral, no responde a corticoides. Demencia en
distintos grados. Nueva neoplasia (glioma, meningioma)
Quimioterapia
 Más uso en tumores pediátricos (meduloblastoma y tumores
neuroectodérmicos primitivos)
 Uso en glioblastoma multiforme y astrocitoma anaplásico en
el
adulto
(recidivas).
Mayor
quimiosensibilidad
en
oligodendrogliomas malignos
 Inconvenientes:
i. Dificultad de paso de la barrera hematoencefálica
(opciones intrarterial y polímeros intratumorales de
carmustina
en
recidivas
de
tumores
gliales
malignos)
ii. Resistencia al tratamiento
iii. Toxicidad: mielosupresión e incluso neurotoxicidad
 Opciones:
o Temozolamida. El más usado
o Nitrosoureas. Lomustina (CCNU) oral y carmustina
(BCNU) intravenosa
o Procarbazina,
vincristina
(polineuropatías
como
efecto secundario), útiles también en linfomas. En
pautas combinadas con lomustina (PCV)
o Cisplatino
o Nuevos agentes antiangiogénicos: Bevacizumab
5. METASTASIS CEREBRALES
-
Un 25% de los Canceres Sistémicos dan metástasis cerebrales
Epidemiologia
o Metástasis más frecuentes: pulmon (sobre todo el oat
cell) y mama
o Mayor tendencia a metastatizar a SNC: melanoma (50%)

Radiológicamente típica imagen en la unión sustancia grisblanca
(supra
o
infratentorial)
con
captación
del
contraste en anillo y marcado edema perilesional. En la
mitad de casos son múltiples

Obligatorio el estadiaje tumoral.

Tratamiento:
o
o
o
o
El edema responde bien a la dexametasona
Radioterapia holocraneal (en casos seleccionados
además radiocirugía).
Si metástasis única y accesible además se indica
cirugía.
La quimioterapia es útil sobre todo en pacientes
donde:



MIR 95-98, 58.
MIR 95-98, 112
la metástasis cerebral es el debut diagnóstico
en las de oat cell, mama, testicular o
coriocarcinoma
opción en enfermedad sistémica no controlada
MIR 2009, 70
Metástasis cáncer mama
6. TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS
1. GLIOMAS
Tumores
derivados
de
células
oligodendrocitos o células ependimarias
gliales:
astrocitos,
CLASIFICACION GLIOMAS ASTROCITARIOS (los más frecuentes)
o GRADO I

Incluye el astrocitoma pilocítico y el astrocitoma subependimario (esclerosis
tuberosa)
o GRADO II (ASTROCITOMA DE BAJO GRADO)
o GRADO III (ASTROCITOMA ANAPLASICO)
o GRADO IV (GLIOBLASTOMA MULTIFORME, con necrosis y proliferación endotelial)
El pronóstico depende del grado histológico
Los grados III y IV (malignos) pueden ser de novo o progresión desde
un astrocitoma de bajo grado preexistente
MIR 2007, 228
GLIOBLASTOMA MULTIFORME
- 50 % de los gliomas del adulto (el más frecuente y agresivo)
- Localización
más
frecuente:
Sustancia
blanca
de
los
hemisferios cerebrales
- Captación hetereogénea del contraste en RM habitualmente con
centro necrótico-quístico, infiltrativo con márgenes mal
definidos, marcado edema perilesional
- Tratamiento: máxima resección quirúrgica posible seguida de
radioterapia y en gran número de casos (recidivan en menos de
dos años) quimioterapia
-
Supervivencia a pesar
(carácter infiltrativo)
Glioblastoma multiforme
Cirugía glioblastoma
ASTROCITOMA ANAPLÁSICO
o 20% de gliomas
de
tratamiento
óptimo:
9-12
meses
o
o
Imagen sólida en RM con captación de contraste.
24-36 meses de supervivencia a pesar de cirugía + radioterapia +
quimioterapia (más usada esta última que en el GBM)
Astrocitoma anaplásico
ASTROCITOMA DE BAJO GRADO
o Pacientes
30-50
años
que
debutan
con
crisis
epilépticas
o RM con lesión hipointensa en T1 e hiperintensa en T2
que no capta contraste
o Supervivencia media 5-10 años
o A veces se opta por la observación durante un
tiempo,
pero
es
preferible
un
diagnóstico
histológico mediante la máxima cirugía resectiva
posible (a veces biopsia estereotáxica solamente en
lesiones inaccesibles o de áreas elocuentes)
o RDT
controvertida
(se
difiere
para
casos
de
progresión)
ASTROCITOMA PILOCÍTICO
o Característico de la edad pediátrica
o Típicas localizaciones: cerebelo (masa quística con
nódulo mural captante de contrste), vías ópticas,
diencéfalo y tronco del encéfalo
o La
resección
quirúrgica
completa
del
nódulo
cerebeloso a menudo es curativa
MIR 95-98, 74
OLIGODENDROGLIOMA
- Variantes: oligodendroglioma y oligodendroglioma anaplásico
(también
una
variante
mixta
con
el
astrocitoma
=
oligoastrocitoma)
- Similar epidemiología a equivalentes astrocitarios, pero con
mejor pronóstico
- Frecuentemente con calcificaciones en su interior ( a veces
sangrados)
- Anatomía patológica con células “en Huevo Frito”
Tratamiento quirúrgico. Mayor radio y quimiosensibilidad
(esta última sobre todo en el oligodendroglioma anaplásico
con pérdida de la heterocigosidad 1p y 19q)
EPENDIMOMA
o Más típico de la edad pediátrica
o Fecuentemente en fosa posterior
o La cirugía puede ser curativa
o En variantes malignas se utiliza RDT (o QT en niños muy pequeños
para evitar la irradiación craneal)
-
2. MENINGIOMA
-
-
-
Frecuentes.
Benignos más del 90%.
Mas frecuente en mujeres (receptores estrogénicos tumorales,
asociación con cáncer de mama) de 40 a 60 años
Frecuentemente
asintomáticos
(hallazgo
incidental
=
observación frecuentemente como conducta terapéutica)
Hallazgos radiológicos:
o Tumores extrínsecos al parénquima cerebral (origen
en cap cells de la aracnoides) y bien delimitados
o Localización en hoz, convexidad, ala del esfenoides,
surco del olfatorio
o Frecuentemente
calcificados
y
con
hiperostosis
adyacente
o Captación homogénea e intensa del contraste y con
realce en duramadre adyacente (“cola”)
Pronóstico determinado por el grado de resección quirúrgico:
resección ideal = radical tumoral + base de implantación
dural
Aquellos irresecables al completo (seno cavernoso, base de
cráneo) pueden beneficiarse de RDT o radiocirugía.
MIR 99-05, 27
MIR 99-05, 37
Meningioma de la convexidad
3. LINFOMA PRIMARIO DEL SNC
-
-
No Hodgkin
Tipo B (CD20+) en 90%
Típico debut clínico con afectación cognitiva:
o
Afectación de lóbulos frontales, cuerpo calloso y
estructuras profundas periventriculares, a menudo
multifocal
o
Visibles
en
RM
con
Gd
(captación
homogénea
“algodonosa”, escaso efecto de masa)
Diseminación leptomeníngea en 40% de casos: debe obtenerse
LCR por punción lumbar para citología
Biopsia estereotáxica (procedimiento quirúrgico de elección)
Tras ella se administran corticoides: gran sensibilidad a
ellos, marcada reducción tumoral en 24-48 h
Radioterapia holocraneal y QT con metotrexate a altas dosis
(en >60 años sólo QT)
Neurotoxicidad secundaria al tto: leucoencefalopatía con
demencia, ataxia e incontinencia urinaria
Recidivas frecuentes (corticorresistentes)
Frecuente asociación en pacientes con HIV:
o Después de la toxoplasmosis es la lesión ocupante
del espacio intracraneal más frecuente en VIH (SPECT
con Tl y PET diferencian)
o Relación con infección de linfocitos B por virus de
Epstein-Barr (identificable en LCR)
4. TUMORES DEL III VENTRICULO
y
REGION PINEAL
A. REGIÓN SUPRASELAR
- CRANEOFARINGIOMAS
o Niños. Origen: Bolsa de RATHKE
o La
localización
supraselar
provoca
alteraciones
visuales: hemianopsia bitemporal
o Calcificaciones
(visibles
radiológicamente)
y
quistes con frecuencia
MIR 95-98, 40
MIR 95-98, 120
MIR 99-05, 47
B. III ventriculo
- Quistes coloides
o Son los tumores más frecuentes del
III ventriculo.
o Material PAS +
o Clinica tipica:
 Hidrocefalia
aguda
intermitente  por bloqueo
intermitente del agujero de
MONRO
La cirugía endoscópica es resolutiva
C. REGION PINEAL
- Clinica:
o Sindrome de Parinaud (limitación de la mirada
vertical por compresión de tubérculos cuadrigéminos
superiores) + Hidrocefalia (compresión acueducto
silviano)
- Variedades histológicas más frecuentes:
GERMINOMAS
-  Los tumores pineales más frecuentes
- Pueden localizarse también a nivel supraselar
- Más frecuentes en adolescentes varones
- Diagnóstico:
o Elevación de -FP
y
β-hCG en suero y LCR 
marcadores tumorales
o Debe hacerse citología en LCR y RM cerebral y
raquídea (posibilidad de diseminación leptomeníngea)
o En caso de ser negativos los marcadores debe
diagnosticarse por biopsia (por endoscopia que
permite
además
resolver
la
hidrocefalia
por
ventriculostomía premamilar)
- Tratamiento:
o Radioterapia
(sólo
los
germinomas
son
radiosensibles) con opción craneoespinal si se
demuestra diseminación leptomeníngea
MIR 95-98, 119
Pineoblastoma y Pineocitoma
- Radioresistentes. Tratamiento con Cirugía.
5. TUMORES DE LA FOSA POSTERIOR
Mayor frecuencia de hidrocefalia y herniación de las
amigdalas cerebelosas
- Signos cerebelosos. Son propios de:
o Hemangioblastoma
o Meduloblastoma
o Astrocitoma pilocítico
- 2/3 de los tumores del SNC pediátricos son infratentoriales
(astrocitoma
pilocítico
cerebeloso,
meduloblastoma,
glioma
troncoencefálico, ependimona), por sólo 1/3 de los adultos
(metástasis, neurinoma del acústico, hemangioblastoma)
-
A.HEMANGIOBLASTOMA
o Tumor primario intrínseco más frecuente
posterior del adulto
o Productor de eritropoyetina
o Esporádico
o
como
parte
de
Von
(hemangioblatosis cerebeloretiniana)
o Imagen quística con nódulo mural
o La cirugía suele ser curativa
de
la
fosa
Hippel-Lindau
B.TUMORES DEL ANGULO PONTO-CEREBELOSO
-
Localización extrínseca al parénquima cerebral
Más propios del adulto
Afectacion de pares craneales VII y VIII
Por orden de frecuencia: neurinoma (schwannoma), meningioma,
quiste epidermoide
MIR 99-05, 105
MIR 2006, 63
C. TUMORES NEUROECTODERMICOS PRIMITIVOS (TNEP)
- Niños.
-
Pueden
dar
diseminacion
leptomeníngea
subaracnoideo ( e incluso extraneural)
por
el
espacio
MEDULOBLASTOMA
- TNEP más frecuente y tumor cerebral maligno más frecuente de
la edad pediátrica
- Localizacion:
o Vermis cerebeloso (en adultos más en hemisferios
cerebelosos)
o Provoca frecuentemente hidrocefalia
- Tratamiento:
o Cirugia + RDT craneoespinal
o Mal pronóstico si restos tumorales o diseminación
por LCR
MIR 99-05, 93
6. TUMORES DE LA BASE DEL CRANEO
CORDOMA:
o
o
o
o
Se origina en Restos de la Notocorda
Localizaciones tipicas:
clivus del esfenoides
sacro
Tratamiento: Cirugia + Radioterapia (ciclotron)
Afectacion de los Pares Craneales  Importante!
y
CARCINOMA NASOFARÍNGEO
7. TUMORES RAQUÍDEOS Y MEDULARES
-
Representan el 25% de los tumores del S.N.C.
55% Extradurales
o Metástasis (linfoma, pulmón, mama, próstata)
o Cordomas
o Neurofibromas
o Mieloma múltiple y plasmocitoma solitario
40% Intradurales extramedulares:
o Meningiomas (Mujeres 9/1) y neurinomas (schwannomas)
-
Clinica General de los Tumores Extramedulares
o Sindrome radicular
o Sindrome de compresion medular (tipo hemisección
medular de Brown-Sequard)
o Tumores del Cono Medular y cola de caballo

sindrome especial
 Clinica similar a hernia discal: dolor lumbar,
en gluteos y piernas.
 Afectacion
de
Esfinteres

Diagnóstico
Diferencial con Hernia discal.
5% Intramedulares
o Ependimomas (más frecuentes en filum terminale) y,
menos, los astrocitomas
o
o
Los tumores intramedulares provocan la clinica local
acorde a su nivel de localización.
Es frecuente el Sindrome Siringomielico
DIAGNOSTICO: RM
RM Ependimoma filum terminale
Cirugía Ependimoma filum terminale
TRATAMIENTO
o Quirurgico
o RDT en metástasis, cordoma, mieloma y variantes malignas
de ependimoma o astrocitoma
MIR 95-98, 115
MIR 2009, 98
8. SINDROMES NEUROLÓGICOS PARANEOPLÁSICOS.
El tumor de origen más frecuente es el broncopulmonar
1. NEUROPATIA PERIFÉRICA
-
Es el más frecuente de los sindromes paraneoplásicos
neurológicos.
Axonal la más frecuente
2. OTROS.
-
-
ACV por estados paraneoplásicos de hipercoagulabilidad
Sindrome miasteniforme de Eaton Lambert:
i. Cáncer de pulmón.
ii. Anticuerpos
anti
canales
presinápticos
del
calcio.
Encefalomielitis (Ac-antiHu):
Degeneración cerebelosa (Ac-antiYo)
Recordar la carcinomatosis meníngea como opción de
afectación del SNC por neoplasia (frecuente sobre todo
en Ca mama,linfoma no Hodgkin y Ca pulmonar)
8. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS DEL TRATAMIENTO DEL CÁNCER:
SINDROME
Delirio-confusión
AGUDAS
CRÓNICAS
CAUSA
Glucocorticoides
Ifosfamida
Crisis epilépticas
Ciclosporina
Sindromes
focales Metotrexate
transitorios
Sindrome cerebeloso
Arabinósido-C
Mielopatia
MTX, Ara-C intratecal
Neuropatia
Vincristina, Cisplatino
Leucoencefalopatia
MTX
intratecal,
Radioterapia
Mielopatia
Radioterapia
Tumores cerebrales
Radioterapia