EXTENSIÓN EN VENA FEMORAL DE OSTEOSARCOMA DE FEMUR RESUMEN

EXTENSIÓN EN VENA FEMORAL DE OSTEOSARCOMA DE FEMUR
RESUMEN
Se presenta un caso inusual de osteosarcoma de fémur con extensión
tumoral a vena femoral común e iliaca externa ipsilateral. Se trata de un
varón de 32 años que presenta un osteosarcoma condroblástico de fémur
proximal con sospecha de trombosis iliofemoral que en el angio-TC en fase
venosa aparece con características atípicas. Se indica resección, prótesis
de cadera y trombectomía venosa iliofemoral en el mismo acto quirúgico,
extrayendo material tumoral del interior de la vena. Se discute la
frecuencia de esta patología, las claves diagnósticas y la indicación
quirúrgica.
Palabras clave: osteosarcoma, fémur, trombosis venosa, trombo tumoral.
INTRODUCCIÓN
La trombosis venosa paraneoplásica y las complicaciones
tromboembólicas son frecuentes en pacientes con tumores malignos.
Además, algunos tumores invaden por contigüidad y por crecimiento
tumoral intravascular, que algunos autores denominan “trombo
tumoral”(1). El hipernefroma progresa a través de la vena renal y el
hepatocarcinoma por venas suprahepáticas. Esta condición, aunque
menos frecuente, también se ha descrito en los osteosarcomas o
metástasis de osteosarcoma a nivel de la vena cava inferior, vena renal y
venas pulmonares(2,3). En tumores músculo-esqueléticos de
extremidades inferiores sí se describen embolias pulmonares masivas por
material tumoral, sin embargo, no hemos encontrado ningún caso de
diagnóstico y tratamiento, previo a la embolia pulmonar, de la progresión
por vía intravenosa de tumores de las extremidades (4).
Dado que es frecuente la invasión por contigüidad y la trombosis venosa
fémoropoplítea o iliofemoral asociada a un osteosarcoma, tendremos un
factor de mala interpretación diagnóstica de imagen y puede ser muy
difícil distinguir cuando o cuánto es trombosis y cuando o cuánto es
tumor. Y este es un dato importante, pues generalmente son casos
quirúrgicos, en los que debemos saber la extensión del tumor y las
medidas de profilaxis tromboembólica que se van a tomar.
A continuación se presenta el caso de un paciente diagnosticado de un
osteosarcoma del fémur con trombosis venosa iliofemoral ipsilateral de
características atípicas en el que se indica una resección tumoral y
sustitución prótesica de cadera.
CASO CLÍNICO:
Varón de 32 años de edad, remitido a la Unidad de Tumores MúsculoEsqueléticos de nuestro hospital para diagnóstico y tratamiento de una
formación tumoral ósea en cadera izquierda. El paciente no presentaba
antecedentes médicos o quirúrgicos de interés y refería una historia de
dolor de dos meses de evolución en la rodilla izquierda. Presentaba una
imagen radiológica patológica de características mixtas, lítica y blástica, en
la cadera, sin reacción perióstica o destrucción cortical aparente.
El paciente fue sometido a una resonancia magnética, que mostró una
imagen patológica 6 cm por debajo del trocánter menor, y a una
gammagrafía, que mostró un aumento de la captación a nivel del
trocánter menor y del cuello femoral. Se realizó asimismo una biopsia
òsea que mostró un tejido osteoide tumoral en su mayor parte
cartilaginoso, maligno, de matriz escasa, compatible con osteosarcoma
condroblástico.
Previo a la cirugía se realiza una tomografía de cuerpo para descartar la
existencia de otros focos de tumor diseminado, hepáticos o pulmonares.
No se observaron metástasis tumorales ni embolismos pulmonares, pero
sí un defecto de repleción en vena femoral común izquierda con extensión
a la vena ilíaca externa, compatible con trombosis venosa profunda.
Ante la sospecha de que dicha trombosis pudiera estar relacionada con el
tumor de la cadera por contigüidad y en previsión de la intervención
quirúrgica, se solicita angio-TC en fase venosa que muestra continuidad
entre el componente de partes blandas asociadas con el tumor óseo y una
imagen de trombo flotante en vena femoral común e iliaca externa que
parece extenderse a la vena femoral profunda y que respeta vena femoral
superficial, un lugar poco común para la trombosis venosa y una
sospechosa relación de cercanía con el tumor.
Se lleva a cabo una trombectomía venosa iliofemoral con abordaje
combinado retroperitoneal e inguinal , con la extracción de un material de
apariencia cartilaginosa no adherido a las paredes del vaso y anclado a la
vena femoral profunda y rama circunfleja. La ausencia de la invasión de la
pared venosa permite preservar la permeabilidad iliofemoral con sutura
directa de las venotomías iliaca y femoral y ligadura de la vena femoral
profunda con resección de las ramas de vena circunfleja hacia el tumor.
Tras la resección del segmento tumoral localizado en el sistema venoso,
en el mismo acto quirúrgico se realiza un abordaje lateral de cadera para
extirpación del tumor primario. Se resecan 15 centímetros del fémur
proximal dejando un margen de seguridad de 6 centímetros y colocando
una prótesis modular de cadera ajustada a la longitud de hueso resecado.
El componente de los tejidos blandos que acompañan la formación del
tumor óseo se reseca en la medida de lo posible, siempre respetando las
estructuras neurovasculares adyacentes.
El paciente no presentó complicaciones en el curso del postoperatorio,
iniciando la deambulación con la ayuda de bastones al sexto día tras la
intervención. El informe anatomopatológico indica osteosarcoma
condroblástico y señala el material venoso como tejido condroide
derivado del tumor.
El paciente inicia quimioterapia adyuvante, se mantiene un año libre de
enfermedad, recidivando con metástasis pulmonares y cerebrales y
falleciendo a los tres años de la intervención.
DISCUSIÓN:
La mayoría de autores consideran que la invasión del sistema venoso por
un tumor maligno debe ser considerada diseminación de la enfermedad.
En nuestro caso, debido al importante componente de acompañamiento
de los tejidos blandos que abarcaba el nervio ciático y la arteria femoral
profunda, lo más conveniente a priori habría sido la desarticulación del
miembro. Sin embargo, una vez que la enfermedad se consideró Enneking
grado IIIb, la realización de una cirugía mutilante no tenía sentido. Dado
que el propósito inicial era sólo reducir el volumen del tumor, lo que se
decidió fue la resección del tumor con sustitución protésica . Si la
quimioterapia proporciona control de la enfermedad y de ausencia de
metástasis a distancia, la cirugía con fines curativos seguiría siendo una
posibilidad en el futuro.
Como he comentado en la introdución, la progresión a través del sistema
venoso es común en algunos tumores, como el nefroblastoma y el
carcinoma hepatocelular. Con menos frecuencia en los tumores de
glándula adrenal y carcinomas de tiroides (5,6). La extensión intravascular
también se describe en el osteosarcoma vertebral, metástasis viscerales
de osteosarcomas y en el sarcoma de Ewing (3,7).
Parte del interés de este caso radica en que no hemos encontrado
artículos relacionados con la extensión intravenosa y su tratamiento en
tumores localizados en las extremidades. Por otro lado, este caso muestra
algunos detalles interesantes a la hora de distinguir una invasión tumoral
de una trombosis: la imagen de trombo flotante no adherido, común a los
casos descritos en la literatura, y la extensión hacia vena femoral profunda
sin afectación de la superficial, nada frecuente en las trombosis (Fig. 1 y 2).
Con las imágenes que nos muestra el angio-TC parece claro que la primera
opción es la trombectomía venosa, bien para resecar el tumor o bien
como profilaxis de embolia pulmonar. No es el caso de trombosis venosas
no tumorales y más extensas en las que optaríamos por un filtro de cava
temporal.
En nuestra opinión, si se hubiera tratado de un trombo, la morfología que
presenta también hace favorable la trombectomía venosa como técnica
de elección. Esta es una técnica muy poco frecuente, en la que muchos
cirujanos jóvenes no tienen experiencia y sobre la que conviene tener en
cuenta algunos detalles: se debe evitar la manipulación de la vena, el
clampaje proximal debe ser el primer gesto quirúrgico y se ha de tener en
cuenta la posibilidad de terminar la técnica con clip o ligadura venosa en
caso de lesión parietal o trombo residual. Siempre, y también en nuestro
paciente, se trata con heparina de bajo peso molecular pre y
postoperatoria y heparina sódica sistémica intraoperatoria.
BIBLIOGRAFIA:
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IMAGENES:
Figura 1: A- Corte axial de vena y arteria ilíaca externa proximal con trombo no
adherido a pared. B- Imagen de ausencia de contraste en origen de vena femoral
profunda, adyacente a la zona de partes blandas afectada por el tumor.
Figura2: Reconstrucción multiplanar curva de venas iliaca externa y femoral común en el plano
del trombo (con software Osirix). Apariencia de flotante desde femoral común.
Figura 3: Material tumoral sólido y compacto extraído en su totalidad.